鮑建亨 尚海濤 劉軍艦 李忠廉

急性膽道疾病常繼發(fā)于膽結(jié)石，臨床上觀察到的膽道系統(tǒng)疾病也多種多樣，除了常見的膽石癥、膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等問題外，也常遇許多特殊類型如非結(jié)石性膽囊炎、功能性膽囊疾病、膽石性腸梗阻等特殊的急性膽道疾病或特殊人群如減肥手術(shù)術(shù)后患者、妊娠婦女人群發(fā)生的急性膽道疾病[1]。

隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)、術(shù)中膽管造影(intraoperative cholangiography, IOC)等技術(shù)發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)常見膽道疾病實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)診斷和治療。然而對(duì)于復(fù)雜和特殊情況下的膽道疾病一直是肝膽外科、普外科、消化科等學(xué)科醫(yī)師較為難處理的問題。因此本文主要就特殊的急性膽道疾病及復(fù)雜人群中的急性膽道疾病研究進(jìn)行綜述，為臨床遇到此類情況下的處理提供一定幫助。

一、特殊類型膽道疾病

(一)急性非結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥、復(fù)雜手術(shù)術(shù)后及長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者中較為常見[2]。然而目前非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，可能與膽汁淤積、膽囊缺血、全身炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)。然而優(yōu)于發(fā)生急性非結(jié)石性膽囊炎患者多伴有其他危重疾病，因此常被誤診。非結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)無特異性，與結(jié)石性膽囊炎的癥狀相似。

目前認(rèn)為一旦懷疑患者存在非結(jié)石性膽囊炎，均應(yīng)行超聲檢查以輔助診斷。盡管超聲檢查和診斷非結(jié)石性膽囊炎的敏感性和特異性低于結(jié)石性膽囊炎，但超聲檢查診斷速度快，且對(duì)于機(jī)械通氣狀態(tài)下危重患者必要時(shí)可在床邊進(jìn)行。超聲檢查中顯示膽囊壁增厚(最敏感的發(fā)現(xiàn))、膽囊周圍積液、壁內(nèi)氣體提示存在非結(jié)石性膽囊炎[2]。

99mTc-HIDA膽道閃爍掃描診斷為非結(jié)石性膽囊炎的次選，其敏感性和特異性分別為67%～100%和38%～100%[3]。盡管HIDA掃描曾被認(rèn)為是診斷非結(jié)石性膽囊炎的較好工具，然而該方法可能需要耗時(shí)1～6 h，且患者需要到特定檢查地點(diǎn)，而對(duì)于危重患者來說轉(zhuǎn)運(yùn)過程存在風(fēng)險(xiǎn)，因此僅在超聲難以確定診斷的情況下選擇使用。此外，對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎CT檢查與超聲結(jié)果類似?；颊弑徽`診為非結(jié)石性膽囊炎主要是影像學(xué)上未見到結(jié)石造成，這可能與膽石已掉落，或在肥胖患者中觀察不佳有關(guān)[4]。

由于急性非結(jié)石性膽囊炎具有較高死亡率，因此及時(shí)診斷和干預(yù)是治療關(guān)鍵。治療方法選擇與患者的一般狀況相關(guān)，若患者可耐受全身麻醉，建議立即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；若患者一般情況不允許進(jìn)行此手術(shù)，建議腹腔鏡下膽囊置管引流。然而臨床上，多數(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎患者無法進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，而膽囊造口置管術(shù)可成為選擇。研究發(fā)現(xiàn)，急性非結(jié)石性膽囊炎患者引流管拔管后多不需要再行膽囊切除術(shù)，因?yàn)榧毙阅懩已渍T因可能已經(jīng)解決。

(二)功能性膽囊疾病 功能性膽囊疾病是外科醫(yī)生急診中常遇到的一組疾病, 包括膽道運(yùn)動(dòng)障礙和Oddi括約肌功能障礙。女性發(fā)病率較男性高三倍。其發(fā)病機(jī)制不明，多表現(xiàn)為無膽結(jié)石或膽囊炎癥證據(jù)下，患者進(jìn)食后出現(xiàn)膽絞痛、右上腹和/或上腹部疼痛。膽道運(yùn)動(dòng)障礙主要是膽囊運(yùn)動(dòng)障礙，而Oddi括約肌功能障礙主要導(dǎo)致膽總管壓力升高導(dǎo)致膽汁排泄困難，引起類似于膽石癥患者的膽絞痛[5]。

功能性膽囊疾病主要表現(xiàn)為非特異性疼痛，需要進(jìn)行排除性診斷。因此需排除如胃食管反流病、消化不良、腸易激綜合征和胰腺炎等常見的引起右上腹疼痛疾病。同時(shí)“羅馬IV”標(biāo)準(zhǔn)也被用于輔助診斷功能性膽囊疾病[6]。功能性膽囊疾病實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特殊，而影像學(xué)檢查以排除膽石癥及其他引起腹痛的病因是必須的選擇，但需要注意超聲檢查對(duì)小于3mm的較小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石的檢查靈敏度較低，而對(duì)疑似功能性膽囊疾病外科手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石的情況并非少見。超聲內(nèi)鏡檢查(Endoscopic ultrasonography,EUS)對(duì)小結(jié)石的診斷具有較高敏感性和特異性，必要時(shí)可作為膽石癥的排除輔助方法[7]。

一旦疑診患者排除診斷成立，均建議行HIDA掃描檢查，并對(duì)Oddi括約肌功能不全患者行ERCP檢查及Oddi括約肌測(cè)壓。膽囊排膽分?jǐn)?shù)低于35%認(rèn)為存在膽道運(yùn)動(dòng)障礙，而Oddi括約肌基礎(chǔ)壓大于40 mmHg認(rèn)為存在Oddi括約肌功能障礙[8]。

對(duì)于充分檢查并考慮存在功能性膽囊疾病患者進(jìn)行行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。研究表明，注射膽囊收縮素后膽囊疼痛明顯，患者膽囊切除術(shù)癥狀改善明顯。需要特別注意的是術(shù)前應(yīng)與患者交代，功能性膽囊疾病癥狀并非均可在術(shù)后得到緩解。此方面的研究相對(duì)減少，而根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹痛減輕率約為38%～90%[9]。

Oddi括約肌功能障礙治療主要為括約肌切開術(shù)而非膽囊切除術(shù)。以往主要通過開腹手術(shù)進(jìn)行治療，而近年來隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為主流。而根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡治療與外科開腹的治療效果和安全性一致[10]。關(guān)于Oddi括約肌功能障礙治療后癥狀改善程度尚不明確，相關(guān)研究較少，因此同樣值得注意的是，患者術(shù)前應(yīng)向他們交代治療后可能癥狀改善并不明顯。

(三)膽石性腸梗阻 膽石性腸梗阻屬相對(duì)罕見膽道疾病，僅發(fā)生在0.3%～0.5%的膽石癥患者中，且常發(fā)生在急性膽管炎之前。老年女性患者發(fā)生率最高。膽石性腸梗阻為機(jī)械性腸梗阻，僅占小腸梗阻原因的1%～3%[11]。而膽囊炎發(fā)生炎癥可導(dǎo)致部分胃腸道黏連到膽囊上。之后，膽囊結(jié)石的壓力效應(yīng)可引起膽囊和腸道之間形成瘺管，最終使膽結(jié)石進(jìn)入腸道，而造成腸梗阻。其中由于十二指腸最接近膽囊而最易受累，其次胃、小腸和橫結(jié)腸受累也偶有報(bào)道。2 cm以下的結(jié)石可通過腸道，但結(jié)石大于2 cm時(shí)嵌頓、梗阻概率便會(huì)增加，最常見的梗阻部位是回腸末端，因?yàn)榇颂幥粌?nèi)直徑很小。而胃內(nèi)發(fā)生膽石造成的幽門梗阻更為罕見，又稱為Bouveret綜合征[12]。

膽石性腸梗阻的癥狀與腸梗阻相關(guān)，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和停止排便、排氣。膽道癥狀較少出現(xiàn)，但病人可有明顯黃疸。其實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，白細(xì)胞可能正?；蜉p度升高，肝功能轉(zhuǎn)氨酶一般正常，僅在膽總管梗阻時(shí)出現(xiàn)表現(xiàn)。典型的腹部平片可顯示膽囊內(nèi)游離氣體、完全性或部分腸梗阻以及膽囊外鈣化膽結(jié)石，但上述表現(xiàn)僅在20%～50%患者中出現(xiàn)[11]。盡管腹部超聲檢查也是常用方法之一，但腹部CT掃描對(duì)膽石性腸梗阻的診斷，具有一定優(yōu)勢(shì)，可以發(fā)現(xiàn)梗阻部位、膽內(nèi)氣體和異位膽結(jié)石，其診斷的敏感性高達(dá)93%[13]。

膽石性腸梗阻的主要治療目的是為取出結(jié)石、解除梗阻。由于患者因?yàn)楣Ｗ?，常出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂，因此術(shù)前應(yīng)先糾正；一旦患者一般情況穩(wěn)定，均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。由于此類疾病較為罕見，手術(shù)入路通常選擇剖腹探查入路，但目前已經(jīng)有不少腹腔鏡下去除梗阻膽囊結(jié)石的報(bào)道[14]。然而目前尚無研究對(duì)比開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療膽石性腸梗阻的治療效果。外科醫(yī)生對(duì)于手術(shù)方式的選擇，主要取決于他們習(xí)慣及復(fù)雜情況下腹腔鏡手術(shù)的熟練程度和專業(yè)知識(shí)水平。外科手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵部分是徹底探查整個(gè)腸道，以確保不會(huì)有多個(gè)結(jié)石殘存。因此，開腹手術(shù)可能是被大多數(shù)外科醫(yī)生首選和推薦的術(shù)式。

經(jīng)腸切開術(shù)取石術(shù)是梗阻結(jié)石取出的推薦方法，主要在梗阻部位近端行腸縱切術(shù)，觸診整個(gè)腸道以定位全部異位膽結(jié)石，將結(jié)石輕輕擠出后吻合腸道。僅在極少數(shù)情況下進(jìn)行腸段切除。既往有研究比較了初次手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行膽腸瘺管切除并膽囊切除術(shù)和擇期二次手術(shù)的效果，他們認(rèn)為不建議同時(shí)進(jìn)行膽腸瘺管切除和膽囊切除術(shù)，但這個(gè)結(jié)論目前還存在爭(zhēng)議。根據(jù)報(bào)道，膽石性腸梗阻復(fù)發(fā)后需要二次手術(shù)患者的比例高達(dá)8%，而僅行小腸切開后再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%[15]?；诖?，我們建議僅對(duì)有復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行瘺管切除和膽囊切除術(shù)；然而，由于此方面研究仍較少，因此在臨床決策時(shí)仍需要一定自主決策權(quán)。

二、特殊人群的急性膽道疾病

(一)減肥手術(shù)患者的膽道疾病 快速減肥已被證實(shí)與膽結(jié)石或泥沙樣結(jié)石的形成密切相關(guān)。盡管有研究表明熊去氧膽酸可減少減肥后膽囊結(jié)石的形成[16]。但國(guó)外研究仍建議在減肥手術(shù)時(shí)常規(guī)進(jìn)行膽囊切除術(shù)。

當(dāng)減肥手術(shù)后出現(xiàn)膽石癥、急性膽囊炎時(shí)的處理原則與一般人群處理方法相同，但當(dāng)Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽管炎或膽源性胰腺炎時(shí)，如何準(zhǔn)確探查膽總管可能是個(gè)難題，因此，為了避免上述問題，目前采用了多種方法，其核心是術(shù)前如何合理的設(shè)計(jì)解剖學(xué)改變。目前最流行的減肥手術(shù)是袖狀胃切除術(shù)，此術(shù)式對(duì)Vater壺腹也無太多影響。但快速減肥術(shù)后，如何進(jìn)入Vater壺腹進(jìn)行膽道探測(cè)也是一個(gè)無法避免的話題。目前一般多行腹腔鏡或開腹膽總管探查術(shù)。隨著ERCP技術(shù)和經(jīng)自然腔道手術(shù)(Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的技術(shù)成熟，需要開腹探查的患者越來越少。國(guó)外經(jīng)肝膽管造影進(jìn)入膽總管探查的方法也有報(bào)道[17]。

目前已經(jīng)有多種內(nèi)鏡技術(shù)正在發(fā)展和研究。由于Roux體腔較長(zhǎng)，標(biāo)準(zhǔn)ERCP檢查常常遇到困難。小腸鏡輔助操作可一定程度上解決常規(guī)ERCP的問題，但其操作困難也不易成功。而目前超聲引導(dǎo)的經(jīng)胃ERCP的新方法也有了新的嘗試，該方法主要超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下建立胃-胃或胃空腸內(nèi)瘺，從胃或Roux體腔后直接進(jìn)入十二指腸進(jìn)行ERCP。此外，經(jīng)肝入路的內(nèi)鏡方法也提供了另外一種思路，即從胃腔穿過肝左葉建立一條通道，進(jìn)入左肝管后擴(kuò)張并放置支架后進(jìn)行支架置入術(shù)、碎石術(shù)、球囊擴(kuò)張和清掃術(shù)等操作。此方法已經(jīng)在美國(guó)17例患者中進(jìn)行了嘗試[18]。顯然，這些復(fù)雜的內(nèi)鏡技術(shù)需要足夠經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生來進(jìn)行操作。

對(duì)于特殊病人群體是急性膽道治療具有非常大的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗麄兊慕馄式Y(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。因此最佳的治療方法應(yīng)讓一位熟悉減肥手術(shù)后解剖學(xué)的外科醫(yī)生和一位熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生共同來確定方案進(jìn)行治療，及對(duì)潛在并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估和控制。

(二)妊娠期患者的膽道疾病 急性膽道疾病和闌尾炎是妊娠期最常見的外科急癥，孕婦中的發(fā)病率約1/500[19]。急診治療的目的是準(zhǔn)確和快速診斷急性腹痛的原因。同時(shí)對(duì)胎兒的最好保護(hù)方法就是對(duì)妊娠母親進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

超聲檢查是妊娠期腹痛檢查的首選影像學(xué)方法。既往對(duì)于良性膽道疾病，無論患者處于妊娠哪個(gè)階段，均推薦保守治療。然后，目前在妊娠中期腹腔鏡治療良性膽道疾病已被廣泛地應(yīng)用。認(rèn)為，在妊娠期非復(fù)雜性膽道疾病患者中，手術(shù)和非手術(shù)治療的早產(chǎn)和自然流產(chǎn)率相似[20]。也有研究提出，分娩后再行膽囊切除術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致癥狀反復(fù)，并再次住院。由于已經(jīng)證實(shí)了腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)孕婦和胎兒的危險(xiǎn)性較低，美國(guó)胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會(huì)已經(jīng)將妊娠期間使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)確定為有癥狀膽囊疾病孕婦的首選治療方法，而不再區(qū)分孕期。妊娠婦女膽總管結(jié)石的治療方法也是以ERCP、IOC、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽總管探查術(shù)為主。

當(dāng)然在對(duì)孕婦進(jìn)行腹腔鏡膽道手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮到許多實(shí)際技術(shù)問題。患者體位應(yīng)采取在改良左外側(cè)臥位，以最大限度地減少對(duì)下腔靜脈的壓迫。外科醫(yī)生應(yīng)該使用腹部入路的方法，以保證其術(shù)中的最大舒適感。對(duì)于具有明顯高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素的患者，推薦使用低分子肝素或依諾肝素預(yù)防深靜脈血栓形成[20]。

三、總結(jié)與展望

膽道疾病是消化科、肝膽科、普通外科等學(xué)科醫(yī)生工作中常遇到的疾病之一，且常以急性發(fā)作就診，因此需要首診醫(yī)生能夠快速識(shí)別、正確診斷并制定合理的診療計(jì)劃。對(duì)于特殊類型的急性膽道疾病和特殊人群急性膽道疾病診斷和認(rèn)識(shí)，對(duì)內(nèi)外科醫(yī)生都具有極大的挑戰(zhàn)，急性非結(jié)石性膽囊炎，功能性膽囊疾病、膽石性腸梗阻盡管臨床相對(duì)少見，但也不容忽視，在常見的膽道疾病排除后應(yīng)想到這些疾病，并及時(shí)進(jìn)行ERCP、腹腔鏡甚至開腹膽道探查。由于特殊急性膽道疾病發(fā)生率較低，高效力的臨床研究開展較為困難，也使得對(duì)這些患者缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是對(duì)于腹腔鏡、開腹手術(shù)的不同方式比較，治療后患者膽道癥狀改善和長(zhǎng)期預(yù)后關(guān)系都值得進(jìn)一步研究。