楊梅 張文 呂成嬌 許威

患者男性，64歲，主因“食管胃底曲張靜脈內(nèi)鏡下治療后復(fù)診”于2018年9月28日入院?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)有HBV感染，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，曾給予口服阿德福韋酯片6年，后口服恩替卡韋片抗病毒治療至今。曾于2017年9月25日因嘔血來我科住院治療，行內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈組織膠注射治療后止血成功，恢復(fù)可。后自2017年10月27日至2018年7月16日于我院先后行4次內(nèi)鏡下套扎及硬化劑注射治療，治療過程順利，恢復(fù)可。

入院后當(dāng)日復(fù)查胃鏡：胃底靜脈曲張組織膠局部治療后，局部黏膜發(fā)白發(fā)硬，仍有三條曲張靜脈隆起，最大直徑約1.0 cm，患者食管胃底仍有殘余曲張靜脈，再次行內(nèi)鏡下治療：在胃底分點用一次性硬化針對靶靜脈內(nèi)予以聚桂醇+組織膠+聚桂醇注射治療(共3點)，注射后立即發(fā)現(xiàn)胃底和胃體大彎側(cè)黏膜出現(xiàn)廣泛淤青紫紅色改變(見圖1A)，因原因不明未作特殊處理，后對食管曲張靜脈進(jìn)行套扎4環(huán)，共用組織膠2.5 mL，聚桂醇40 mL?；颊咝g(shù)后當(dāng)日即出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐咖啡樣物質(zhì)、發(fā)熱(體溫維持在37.1℃～38.3℃)、劍突下和左側(cè)腹痛，因不除外術(shù)后曲張靜脈出血，于術(shù)后次日復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底和胃體中上部大彎側(cè)廣泛彌漫性充血糜爛，上覆暗紅色血痂，胃體下部散在花斑樣充血水腫，無活動性出血(見圖1B、1C)，考慮患者腹痛、發(fā)熱等癥狀與內(nèi)鏡下曲張靜脈治療后胃底體黏膜缺血性損傷有關(guān)，給予止血、舒普深預(yù)防感染、抑制胃酸、營養(yǎng)治療等藥物治療后未再嘔吐咖啡樣物質(zhì)，但患者仍有持續(xù)左上腹痛，伴間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7℃，伴頑固性呃逆，且呃逆后腹痛加重，化驗提示血小板逐漸升高，于10月6日行腹部彩超：脾臟實質(zhì)回聲不均勻，可見多個片狀低回聲區(qū)，邊界模糊，脾門靜脈內(nèi)經(jīng)約1.0 cm。10月7日行腹部增強(qiáng)CT檢查(見圖2)：脾臟密度欠均勻，考慮梗死，脾動脈、脾靜脈內(nèi)栓子形成。脾梗死診斷明確，患者術(shù)后反應(yīng)均與脾梗死有關(guān)，鑒于患者既往肝硬化病史，凝血功能差，并有食管胃底曲張靜脈出血史，一旦出現(xiàn)出血性病變，后果嚴(yán)重甚至致命，因此在權(quán)衡利弊后決定不給予抗凝或溶栓治療，繼續(xù)給予舒普深預(yù)防感染、營養(yǎng)及止痛等對癥支持治療。經(jīng)治療11 d后患者呃逆逐漸減輕，腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)進(jìn)半流食。繼續(xù)原有治療后患者未再呃逆、腹痛、發(fā)熱等，飲食逐漸增多，體力逐漸好轉(zhuǎn)，血紅蛋白逐漸升高，偶有腹脹，病情穩(wěn)定于11月13日出院。

A：胃底組織膠注射治療后出現(xiàn)廣泛淤青紫紅色改變；B-C：胃底和胃體中上部大彎側(cè)廣泛彌漫性充血糜爛，上覆暗紅色血痂

圖1患者胃鏡變化

A：胃底、胃體與脾門、脾臟上極緊鄰，分界不清；B：脾動脈、脾靜脈內(nèi)栓子形成；C：脾臟密度不均

圖2患者內(nèi)鏡下組織膠注射+套扎治療后腹部增強(qiáng)CT

2018年12月23日隨訪：患者近期飲食可，偶有劍突下隱痛，復(fù)查胃鏡：胃底和胃體上部大彎側(cè)和后壁見潰瘍較前變小，上覆黃綠色厚苔，周圍黏膜水腫較前減輕，明顯充血并增生。復(fù)查肝膽胰脾彩超較前變化不明顯。復(fù)查肝功能未見明顯異常。血常規(guī)：血紅蛋白：111 g/L，血小板：239×109/L。2019年6月7日隨訪患者無明顯不適，復(fù)查血常規(guī)、肝功能較前變化不明顯。

討論肝硬化患者的食管胃底曲張靜脈破裂出血是導(dǎo)致死亡的重要原因，針對胃底靜脈曲張，組織膠注射治療為主流治療方法[1]。臨床常采用“三明治”注射方法，其并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端異位栓塞(如脾靜脈、門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈等)、近期發(fā)生排膠出血、深潰瘍、膿毒血癥等風(fēng)險[1-2]，其中異位栓塞危害最大。

異位栓塞的確切發(fā)生率尚不清楚，Yujen Tseng報道[3]了在652例內(nèi)鏡下注射組織膠的胃靜脈曲張患者中，有5例發(fā)生異位栓塞，包括2例腦栓塞、1例脾栓塞、1例肺栓塞和1例腸系膜靜脈栓塞。Takahiro Sato等[4]在用組織膠注射方法治療129例胃靜脈曲張患者后，有3例發(fā)生了栓塞性并發(fā)癥，包括2例脾栓塞和1例肺栓塞。經(jīng)過中國知網(wǎng)查詢，國內(nèi)報道胃曲張靜脈組織膠注射后并發(fā)脾梗死的詳細(xì)病例報道僅有1例[5]，經(jīng)過保守治療恢復(fù)良好。

發(fā)生異位栓塞的機(jī)制目前尚不明確，其風(fēng)險與注射的膠水量、注射速率和胃曲張靜脈的直徑大小均相關(guān)。目前已知的是大面積曲張靜脈伴高血流速度常與胃腎分流、脾腎分流相關(guān)，具有較高的異位栓塞風(fēng)險[6, 7]，栓塞劑的遷移通常遵循一個復(fù)雜的路徑，從胃靜脈曲張通過胃腎分流或脾腎分流到下腔靜脈、右心房，進(jìn)入肺循環(huán)系統(tǒng)。因此，在大多數(shù)情況下，肺動脈濾過栓塞劑而發(fā)生栓塞；然而，在房間隔缺損、卵圓孔未閉或肺動靜脈分流的患者中，可能發(fā)生膠粒進(jìn)入體循環(huán)，滯留在腦、脾臟或冠狀動脈內(nèi)，造成相應(yīng)位置的栓塞[7]。該患者腹部增強(qiáng)CT結(jié)果，未見胃腎分流或脾腎分流，也沒有發(fā)生肺動脈栓塞，排除了這種可能性。

本患者發(fā)生脾梗死的原因不明，具體分析，一種可能是由于患者胃底靜脈曲張較嚴(yán)重，因注射壓力高或曲張靜脈內(nèi)壓力高，注射劑通過門靜脈系統(tǒng)返流所致；另一種可能是，患者胃底體與增大的脾門部分界不清，不排除注射針穿透胃壁，組織膠注射入脾動脈而造成脾梗死的可能。幸運的是，該患者在經(jīng)過積極內(nèi)科保守治療后，目前恢復(fù)良好，作為并發(fā)癥發(fā)生的脾梗死發(fā)揮了部分脾栓塞的介入手術(shù)的效果，患者脾功能亢進(jìn)引起的三系減少明顯改善，門脈高壓也有所減輕。

結(jié)合該病例，有如下經(jīng)驗教訓(xùn)：1.在行胃底曲張靜脈組織膠注射治療前，最好能完善腹部增強(qiáng)CT和門脈血管重建明確分流道，對于有胃腎分流、脾腎分流或其他門體分流的患者，不應(yīng)直接內(nèi)鏡下栓塞，而應(yīng)該選擇TIPS、經(jīng)靜脈球囊閉塞(BRTO)或外科手術(shù)治療。2.在內(nèi)鏡曲張靜脈組織膠注射治療后出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛的患者中，應(yīng)懷疑脾梗死，同時及時完善檢查以明確診斷。3.一旦并發(fā)脾梗死，應(yīng)積極預(yù)防感染、退熱、止痛、營養(yǎng)支持等對癥治療，如不發(fā)生感染或誘發(fā)肝硬化的其他并發(fā)癥，一般多能恢復(fù)。