蔣雷 陳燕凌 蔡欣然 洪海杰 潘韡 李戈 林圣哲 曹振軍

半肝切除是治療肝臟腫瘤性疾病的重要手段，尤其是右半肝切除，手術(shù)難度和風險大。術(shù)前需要影像學評估肝脈管解剖和腫瘤的關(guān)系，降低手術(shù)風險。三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)是對術(shù)前CT或MRI圖像進行三維重建以及術(shù)前模擬切除手術(shù)，從而避免肝內(nèi)重要脈管的損傷，對于半肝手術(shù)等復雜手術(shù)具有重要的指導價值[1-3]。本研究回顧性分析34例原發(fā)性肝癌行右半肝手術(shù)的病例資料，評價三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)在腫瘤右半肝切除應(yīng)用中的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

2017年1月至2018年5月福建醫(yī)科大學附協(xié)和醫(yī)院肝膽外科原發(fā)性肝癌行右半肝手術(shù)的患者24例。男性17例，女性7例。年齡31～63歲，平均年齡49歲。將病例隨機分組，其中14例患者中術(shù)前運用三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)指導手術(shù)(三維重建組)，另10例為對照組。

二、三維重建及仿真肝切除

1. CT或MRI掃描：CT斷層圖像均采用64排螺旋CT行肝膽CT平掃，層厚2 mm，掃描范圍自膈頂至肝下緣，分為平掃期、動脈期和門脈期。MRI圖像采用3.0MRI行肝膽MRI平掃和三期增強掃描，層厚2 mm。收集圖像數(shù)據(jù)并刻錄光盤保留數(shù)據(jù)，備用。

3．虛擬半肝切除手術(shù)：根據(jù)肝病灶三維模型信息及脈管走形情況，在二維圖像上根據(jù)肝中靜脈的走形依次描畫虛擬肝切除線，用一直線校正上下層面的肝切緣。遇到肝中靜脈分兩支變異時，取兩支的正中做肝切線。用不同顏色標記擬切除肝臟及剩余肝臟，然后生成切除后的肝血管三維圖像，計算擬切除肝體積及余肝體積占標準化全肝體積的比例，并顯示切除肝斷面情況。

三、手術(shù)方法

患者平臥位全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，取右上腹反“L”型切口進腹。預處理切斷或控制需要切除半肝側(cè)的出入肝血管，再行離斷肝實質(zhì)。如右半肝切除，肝外預先處理右動脈、門脈右支和肝右靜脈，最后按肝缺血線分離肝實質(zhì)。

四、觀察指標

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能不全、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。

五、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、患者的一般情況

24例原發(fā)性肝癌患者肝功能均為Child A級，均有輕或中度的肝硬化，其中HBsAg陽性者18例。均無手術(shù)絕對禁忌證?；颊吣[瘤大小5～15 cm，少部分患者腫瘤旁邊合并1-2個子灶。三維重建組腫瘤直徑為(9.34±2.42)cm，對照組為(8.9±2.7)cm，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腫瘤均位于右肝，位于兩個段以上(VII+VIII+部分V段8例、VII+VIII+部分VI段4例、V+VI+部分VII段6例、V+VI+部分VIII段3例、V+VIII段3例)，左肝均未見腫瘤或轉(zhuǎn)移灶，有行右半肝切除手術(shù)指征。

二、三維重建組和對照組的觀察指標對比情況

24例手術(shù)治療的患者，病理檢查均屬于原發(fā)性肝癌。手術(shù)順利，術(shù)中無大出血等并發(fā)癥。術(shù)后三維重建組均未發(fā)生肝功不全、肝衰竭、膽汁漏等嚴重并發(fā)癥；對照組中僅1例發(fā)生術(shù)后一過性肝功能不全，予以保肝等治療后好轉(zhuǎn)出院。三維重建組和對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后ALT和術(shù)后住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

討 論

原發(fā)性肝癌常采取以手術(shù)為主的綜合治療，但大多數(shù)肝癌患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于中晚期，初始可切除率僅為15%～30%[5]。很多患者因腫瘤巨大或鄰近肝門區(qū)重要脈管結(jié)構(gòu)，需行大范圍肝切除，尤其是半肝切除。部分患者肝癌與第一、二肝門關(guān)系較為密切，且緊貼或累及血管或膽管等，比如中央型肝癌治療較為復雜，且預后較差[6]。術(shù)前評估通常采用CT或MRI檢查，主要依賴于閱片者的經(jīng)驗來判斷，在二維圖像上顯示不清。然而，三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)可以準確重建肝內(nèi)脈管走行，生成三維立體圖像，從而減少術(shù)中誤傷血管或膽管的可能[7]。

術(shù)中出血是肝癌切除術(shù)中的一個重要并發(fā)癥。肝癌切除時，對瘤周較粗血管或膽管的處理是完成手術(shù)的關(guān)鍵[8]。尤其對于右肝巨大肝癌半肝切除患者，部分腫瘤鄰近第二肝門或第一肝門處的大血管，手術(shù)操作復雜[9]。若處理不當不僅影響手術(shù)進程導致手術(shù)時間的延長，還會增加術(shù)中大出血或膽漏的風險。三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)擬定切除方案，腫瘤與血管膽管的毗鄰關(guān)系一目了然，為術(shù)者提供一個可靠的三維圖像，從而減少術(shù)者術(shù)中切除腫瘤時的出血量，保證清晰的術(shù)野，為腫瘤半肝手術(shù)的流暢提供了保障[10]。邵賢等[11]運用三維重建及虛擬肝切除系統(tǒng)，有助于腹腔鏡肝切除，減少術(shù)中出血。在本研究中，三維重建組肝癌患者行右半肝切除術(shù)的術(shù)中出血量明顯低于對照組，手術(shù)時間也低于對照組。提示三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)為腫瘤右半肝切除手術(shù)提供了“第三只眼”，有利于減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間。

肝癌患者常合并有乙型肝炎肝硬化，術(shù)后剩余肝體積占標準化全肝體積的比例至少在50%以上[12]。剩余肝臟體積越小，術(shù)后發(fā)生嚴重的肝功能不全甚至肝功能衰竭的概率越高[13]。三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)可在術(shù)前根據(jù)患者影像圖片自動計算切除肝臟體積、剩余肝臟體積和腫瘤體積，評估腫瘤的可切除性[14]。根據(jù)腫瘤位置術(shù)前模擬手術(shù)情況，設(shè)計不同的切除平面，對患者反復的模擬手術(shù)，大大降低了術(shù)后肝功能不全的發(fā)生。Ken等[15]回顧分析284例行肝癌切除的患者發(fā)現(xiàn)，殘肝體積與術(shù)后發(fā)生肝功不全有密切的關(guān)系。在本研究中，三維重建組肝癌患者行右半肝切除術(shù)后，ALT明顯低于對照組，術(shù)后住院時間也少于對照組。提示三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)為腫瘤右半肝切除手術(shù)提供術(shù)前肝功能評估，有利于減少術(shù)后ALT水平和縮短術(shù)后住院時間。

總之，三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)的應(yīng)用，可以準確顯示并重建肝內(nèi)脈管走行及其與腫瘤的三維關(guān)系，精確計算剩余肝臟體積和腫瘤體積，為腫瘤右半肝切除手術(shù)方案的制定提供了可靠依據(jù)，降低了術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，縮短了患者的術(shù)后住院時間。因此，三維重建及仿真肝切除系統(tǒng)在腫瘤右半肝切除應(yīng)用中具有重要的臨床價值。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后ALT和術(shù)后住院時間的比較(±s)