探索ISO15189在檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)教學(xué)管理中的應(yīng)用

張 燕,陳 敏，劉 玲，唱 凱

[陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院(野戰(zhàn)外科研究所)檢驗(yàn)科,重慶 400042]

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門集理論性與實(shí)踐性于一身的課程,在整個(gè)教學(xué)過程中,臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié),如果能有效提高教學(xué)效率,將會(huì)為學(xué)生日后更好地服務(wù)于社會(huì)做好準(zhǔn)備。然而,能否在短暫的時(shí)間內(nèi)幫助學(xué)生夯實(shí)專業(yè)知識(shí),使他們的臨床技能得到提高,這是醫(yī)院實(shí)習(xí)帶教老師所面臨的挑戰(zhàn)。ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室建立完善和先進(jìn)質(zhì)量管理體系的較適用的標(biāo)準(zhǔn)[1]。本科室自2009年正式拿到ISO15189認(rèn)可證書之后,一直以ISO15189準(zhǔn)則為標(biāo)準(zhǔn),建立了一套健全的質(zhì)量管理體系,并在該體系的運(yùn)行下持續(xù)改進(jìn),不斷提升科室的競(jìng)爭(zhēng)力和影響力[2]。作為醫(yī)教研一體的醫(yī)院,筆者也在探索將ISO15189質(zhì)量管理體系融入到科室實(shí)習(xí)教學(xué)管理中,使得醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)臨床實(shí)習(xí)帶教更加規(guī)范化、程序化、科學(xué)化。本文就將ISOl5189相關(guān)要素應(yīng)用于實(shí)習(xí)帶教中的方法進(jìn)行總結(jié)、探討。

1 建立教學(xué)質(zhì)量管理體系

借鑒ISO15189管理要素,本科室建立了自上而下的教學(xué)質(zhì)量管理體系,具體結(jié)構(gòu)為:由科主任領(lǐng)導(dǎo),分管教學(xué)的副主任負(fù)責(zé)管理,教學(xué)秘書分管協(xié)調(diào),各專業(yè)組組長(zhǎng)制定組內(nèi)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、明確崗位帶教老師、規(guī)范帶教流程、實(shí)施培訓(xùn)及考核方案等。經(jīng)過多年的摸索,逐步建立、健全了實(shí)習(xí)教學(xué)管理的質(zhì)量體系文件,其中管理程序就有十余個(gè),包括入科教育、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、各專業(yè)組帶教流程、出科考核方案、考勤制度、培訓(xùn)講座、畢業(yè)論文帶教等,與之相關(guān)的記錄表格也有十余個(gè),例如入科教育簽名表、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表、崗位培訓(xùn)記錄表等。這些都成為質(zhì)量管理體系中不可或缺的組成部分,為評(píng)估學(xué)生實(shí)習(xí)情況和帶教老師順利完成教學(xué)活動(dòng)提供了有力依據(jù),也為實(shí)習(xí)生順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)提供堅(jiān)實(shí)保障[3-4]。

2 完善入科教育

凡事預(yù)則立,對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科教育是減少其在實(shí)習(xí)期間出現(xiàn)差錯(cuò)最有效的手段[5]。在每批實(shí)習(xí)生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室前,科室都會(huì)安排分管教學(xué)副主任、信息系統(tǒng)管理員、生物安全管理員、教學(xué)秘書等人員對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行一次全面的入科教育,包括醫(yī)院簡(jiǎn)況、科室概況、科室文化、科室規(guī)章制度、實(shí)習(xí)生考勤管理,實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)權(quán)限,生物安全防護(hù),出科考核制度,輪轉(zhuǎn)和值班制度、保密制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等各個(gè)方面。對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的生物安全防護(hù)培訓(xùn)尤其重要和必要。由于學(xué)生剛踏出校園,生物安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄,利用實(shí)例或者錄制的相關(guān)視頻進(jìn)行安全教育,例如怎樣區(qū)分感染性垃圾和非感染性垃圾、銳器如何處置、氣溶膠怎樣防范、發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)該如何處理等,保證實(shí)習(xí)同學(xué)在安全的前提下學(xué)習(xí)。LIS是ISO15189認(rèn)可準(zhǔn)則中重要的技術(shù)要素之一。本科室對(duì)實(shí)習(xí)生關(guān)于LIS的使用進(jìn)行了嚴(yán)格管理,專門為其設(shè)置了登錄工號(hào)和密碼,但權(quán)限僅為標(biāo)本的采集、接收、編號(hào),報(bào)告的查詢和打印等,保證了實(shí)習(xí)生操作的可追溯性。

3 培養(yǎng)全面質(zhì)量管理能力

醫(yī)學(xué)工作最需要的就是嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、認(rèn)真細(xì)致的精神,自醫(yī)生開具檢驗(yàn)申請(qǐng)到實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè),再到發(fā)布檢驗(yàn)報(bào)告至臨床,質(zhì)量管理應(yīng)該貫穿于始終。ISO15189技術(shù)要素將其劃分為三大環(huán)節(jié),即檢驗(yàn)前過程、檢驗(yàn)過程和檢驗(yàn)后過程。帶教老師應(yīng)該結(jié)合各個(gè)環(huán)節(jié)中經(jīng)常出現(xiàn)的問題,有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn),結(jié)合實(shí)例讓學(xué)生深刻理解“質(zhì)量控制是基礎(chǔ),質(zhì)量管理是核心”的理念[6-8]。

檢驗(yàn)前過程的質(zhì)量控制涉及患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本存儲(chǔ)與運(yùn)輸?shù)榷鄠€(gè)因素,是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié),但同時(shí)也是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的先決條件[9-10]。因此,科室不斷對(duì)標(biāo)本采集過程進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整,制定了內(nèi)容詳盡的《檢驗(yàn)科服務(wù)指南》,發(fā)放到各臨床科室供其參考,并定期安排對(duì)標(biāo)本采集人員、運(yùn)輸人員的培訓(xùn)活動(dòng)。帶教老師可以《檢驗(yàn)科服務(wù)指南》為材料對(duì)實(shí)習(xí)生開展針對(duì)性學(xué)習(xí)。此外,帶教老師還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行不合格樣本的識(shí)別,例如樣本采集容器是否正確、標(biāo)本量是否足夠、溶血、脂血等,并告知這些對(duì)結(jié)果的影響；一旦發(fā)現(xiàn)不合格樣本,應(yīng)該按照不合格樣本的處理流程進(jìn)行操作,及時(shí)通過LIS退回樣本,同時(shí)與臨床科室進(jìn)行溝通,適時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救使檢測(cè)能順利進(jìn)行。在實(shí)踐過程中,使實(shí)習(xí)生不斷積累檢驗(yàn)前過程質(zhì)量控制的經(jīng)驗(yàn)。

檢驗(yàn)過程中檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量保證有賴于檢測(cè)系統(tǒng)的正常運(yùn)行,長(zhǎng)期有效的室內(nèi)質(zhì)量控制及室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的性能進(jìn)行監(jiān)控[11-12]。通過ISO15189認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)室,都需按要求建立并運(yùn)行有效的室內(nèi)質(zhì)量控制體系。質(zhì)控物靶值怎樣設(shè)定？質(zhì)控規(guī)則怎樣選擇？失控后怎樣處理？定性及定量檢測(cè)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控的操作有何不同？在本科階段的理論知識(shí)學(xué)習(xí)過程中,相當(dāng)一部分學(xué)生并沒有真正理解這些抽象知識(shí)的內(nèi)涵。因此,各專業(yè)組長(zhǎng)需安排充足的時(shí)間讓實(shí)習(xí)生到質(zhì)控崗位輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),帶教老師可以一對(duì)一地指導(dǎo),結(jié)合臨床實(shí)際工作,圖文并茂地講解,讓學(xué)生掌握室內(nèi)質(zhì)量控制相關(guān)知識(shí)。為了讓實(shí)習(xí)生熟悉室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析,帶教老師可以帶領(lǐng)學(xué)生重新分析一下原衛(wèi)生部臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào),組織學(xué)生進(jìn)行討論,判斷各檢測(cè)項(xiàng)目是否存在系統(tǒng)誤差。如果有,實(shí)驗(yàn)室該怎么分析？如何糾正？另外,檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制還離不開儀器設(shè)備、試劑和檢測(cè)方法。儀器性能評(píng)價(jià)、校準(zhǔn)、定期維護(hù)和保養(yǎng)、儀器間比對(duì)試驗(yàn)是良好儀器狀態(tài)的必要保證,也是檢驗(yàn)科日常工作重要內(nèi)容之一,實(shí)習(xí)生可以在老師帶領(lǐng)下參與其中。試劑在運(yùn)輸和儲(chǔ)存過程中是否按照要求執(zhí)行？新批號(hào)試劑使用前是否進(jìn)行了新、舊批號(hào)試劑的比對(duì)驗(yàn)證？這些都是帶教老師需要引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注的內(nèi)容。

檢驗(yàn)后過程包括檢驗(yàn)結(jié)果的審核、報(bào)告的發(fā)放和結(jié)果的解釋,是檢驗(yàn)人員經(jīng)驗(yàn)和智慧的凝結(jié),尤其是分析與審核檢驗(yàn)結(jié)果,更是向檢驗(yàn)者綜合能力發(fā)起挑戰(zhàn)的重要一環(huán)[13-14]。結(jié)果審核工作責(zé)任重大,本科結(jié)合ISO15189準(zhǔn)則的要求制定了雙人審核制度,并由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資老師在結(jié)果審核崗位把關(guān)。帶教老師可以在日常工作中結(jié)合實(shí)例向?qū)W生講解報(bào)告審核原則、技巧,使學(xué)生掌握復(fù)檢規(guī)則,熟悉儀器報(bào)警提示的意義,再結(jié)合患者歷史數(shù)據(jù)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。一旦發(fā)現(xiàn)危急值,檢驗(yàn)人員要第一時(shí)間查看標(biāo)本狀態(tài)是否異常,再與主管醫(yī)生電話溝通,確認(rèn)樣本采集是否規(guī)范,詢問患者病情,對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析,判斷報(bào)告能否發(fā)出并上報(bào)危急值。通過檢驗(yàn)后過程質(zhì)量控制的學(xué)習(xí),讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到要做好檢驗(yàn),不只是每天重復(fù)操作儀器那么簡(jiǎn)單,而應(yīng)該積極學(xué)習(xí)使自己的專業(yè)知識(shí)和綜合能力得到提升,為臨床診療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

4 規(guī)范實(shí)習(xí)考核及評(píng)審機(jī)制

本科室對(duì)實(shí)習(xí)生實(shí)行入科、出科考核。入科考核的目的是使學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中帶著問題、明確目標(biāo)地學(xué)習(xí)。出科考核則是為了監(jiān)控各專業(yè)組帶教和檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)習(xí)效果,考核分為專業(yè)理論和操作技能兩部分。理論考試以檢驗(yàn)三基理論知識(shí)為主,督促學(xué)生深入學(xué)習(xí)和掌握理論知識(shí)；技能考核則著重檢驗(yàn)操作技能的測(cè)評(píng),以我科制定的《實(shí)習(xí)生實(shí)驗(yàn)考核細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床檢驗(yàn)工作進(jìn)行,真實(shí)反映實(shí)習(xí)生實(shí)際動(dòng)手能力。

各專業(yè)組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí),專業(yè)組長(zhǎng)收集組內(nèi)每個(gè)崗位的帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生簽寫的評(píng)價(jià),給出本專業(yè)組總的鑒定評(píng)語。最終出科時(shí),結(jié)合實(shí)習(xí)生遵守紀(jì)律、工作能力、出科考核成績(jī)等各方面情況進(jìn)行綜合鑒定,評(píng)定優(yōu)、良、合格、不及格等級(jí),并將結(jié)果匯總交教學(xué)秘書歸檔整理并保管。

5 建立教學(xué)反饋機(jī)制

ISO15189質(zhì)量管理體系的核心是科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)。而臨床教學(xué)過程也是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、教學(xué)相長(zhǎng)的過程[15-16]。據(jù)此,本科建立了評(píng)教評(píng)學(xué)制度。定期組織實(shí)習(xí)生開展座談會(huì),深入了解其思想動(dòng)態(tài),發(fā)現(xiàn)并解決實(shí)習(xí)中出現(xiàn)的問題；實(shí)習(xí)生出科后發(fā)放實(shí)習(xí)情況調(diào)查表,讓學(xué)生對(duì)各專業(yè)組的帶教老師工作態(tài)度、專業(yè)能力、帶教積極性進(jìn)行評(píng)分,收集實(shí)習(xí)生對(duì)科室、帶教老師的意見或建議,教學(xué)管理小組要適時(shí)進(jìn)行討論,對(duì)不完善的地方進(jìn)行改進(jìn)。這種反饋機(jī)制可以讓教學(xué)管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)實(shí)踐中出現(xiàn)的問題,從而將“科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)”的理念滲透到臨床教學(xué)實(shí)踐中[17-18]。

總而言之,ISO15189質(zhì)量體系具有其先進(jìn)性和科學(xué)性,本科借鑒其質(zhì)量管理方法對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)管理模式進(jìn)行探索,已初見成效。最近這幾屆實(shí)習(xí)生在科室出現(xiàn)生物安全意外事件明顯減少,帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生的滿意度明顯增加,而且畢業(yè)學(xué)生也將IS015189的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理念帶到他們的工作單位,得到較好反響。相信通過教師的不斷努力,必定能將檢驗(yàn)臨床教學(xué)工作推上新臺(tái)階,實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量教學(xué)水平的目標(biāo),不斷為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)輸送高質(zhì)量人才。