王 芬,胡美玉，黎 琪，陳懿建，羅 艷

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的急性傳染病,主要經(jīng)飛沫和接觸傳播,也可能通過氣溶膠傳播,人群普遍易感[1-4]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》(試行第六版) 認(rèn)為出現(xiàn)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣者、休克者、合并其他器官功能衰竭者，可定為危重型，在一般治療基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱為“肺心病”，主要是由肺組織、肺動(dòng)脈血管等慢性病變而引發(fā)的肺組織結(jié)構(gòu)及功能異常，進(jìn)而增加肺血管組織、增高肺動(dòng)脈壓力，最終致使右心肥大、擴(kuò)張并伴或不伴有右心衰竭的心臟疾病[5]。肺部感染是肺源性心臟病急性加重的最主要誘發(fā)因素，如果感染沒有有效控制，缺氧不糾正將使肺心病患者病情加重并發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭。由SARS-CoV-2感染引起肺炎，由于病變范圍廣更容易導(dǎo)致機(jī)體缺氧。

1 臨床資料

1.1一般資料患者男性，80歲，因“咳嗽喘氣伴胸悶不適，呼吸困難7天”入院。其妻子確診“新型冠狀病毒肺炎”。既往史：有COPD，平日使用信必都?？刂撇∏椋涡牟?，高血壓，前列腺增生病史。入院查體：體溫37 ℃，呼吸23次/分，心率120次/分，血壓144/88 mmHg 。CT顯示兩側(cè)肺氣腫, 兩下肺見滲出影，伴有間質(zhì)的增厚，部分呈磨玻璃樣改變，可見網(wǎng)格樣，考慮感染性病變，建議治療后復(fù)查。心電圖示陣發(fā)性房顫，入院查動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.488,PO258 mmHg,PCO247 mmHg，HCO3-35 mmol·L-1，氧合指數(shù)：176 mmHg。2020年1月31日查咽拭子2019新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性，確診新型冠狀病毒肺炎(危重型)。入院后給予抗病毒、抗感染、止咳化痰、解痙平喘、抗炎、強(qiáng)心及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能, 中西醫(yī)結(jié)合治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。醫(yī)務(wù)人員做好行二、三級(jí)防護(hù)操作，呼吸道隔離,接觸隔離，禁止陪護(hù)與探視。加強(qiáng)患者心理護(hù)理、自我效能提升及肢體康復(fù)功能鍛煉。2月18日，患者胸悶，呼吸困難，不能平臥，面色蒼白，心率120次/分，呼吸27次/分，指脈氧 77%，抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.504,PO275 mmHg,PCO242.9 mmHg，HCO3-33 mmol·L-1。CT顯示肺部炎癥滲出影較前進(jìn)展，病情危重轉(zhuǎn)ICU。入ICU后，給予患者無創(chuàng)機(jī)械通氣，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，制定護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃，密切觀察人機(jī)配合情況，及時(shí)處理報(bào)警。2月19日，患者不能耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣，改高流量氧療，3月4日患者生命體征穩(wěn)定，肺部炎癥吸收明顯轉(zhuǎn)回感染病區(qū)，3月14日患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1病區(qū)設(shè)置及人員配備新型冠狀病毒主要的傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，COVID-19嚴(yán)格按照甲類傳染病管理。科室嚴(yán)格執(zhí)行傳染病消毒隔離制度，病區(qū)的劃分與管理是控制傳染病傳播的有效途徑。廣水市第一人民醫(yī)院ICU通過病房“三區(qū)兩通道”改造切斷傳染源，阻斷傳播途徑，防止交叉感染，同時(shí)增加人員配比，合理彈性排班。

2.2院感防護(hù)的管理新冠肺炎病房，嚴(yán)格防護(hù)，防止交叉感染。科室配備充足的防護(hù)物資及消毒物資，每日領(lǐng)取足夠的N95、護(hù)目鏡、防護(hù)服、消殺用品等。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照院感操作流程穿脫防護(hù)用品。

2.3氧療策略的選擇《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)推薦，當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫或(和)低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管吸氧和(或)無創(chuàng)機(jī)械通氣。當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量[6]。該患者合并肺心病等多種基礎(chǔ)疾病，在治療護(hù)理中，重點(diǎn)是改善缺氧，保持氣道通暢，避免CO2潴留，促進(jìn)肺部炎癥吸收?；颊咴缙诤粑狡?，給予無創(chuàng)機(jī)械通氣糾正缺氧，人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重，無法耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣，改高流量氧療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合情況。患者經(jīng)高流量氧療后缺氧情況改善，未出現(xiàn)CO2潴留。

2.3.1無創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)的護(hù)理2月18日，患者呼吸困難，張口呼吸，平臥時(shí)胸悶氣喘，面色蒼白，血氧飽和度下降，缺氧癥狀明顯，為改善缺氧，給予患者NIPPV。在人體生理正常的呼吸功能中，呼吸道天然的加溫加濕作用可以將口鼻腔吸入的干燥寒冷的空氣轉(zhuǎn)變?yōu)榈竭_(dá)肺泡的理想氣(100%相對(duì)濕度、溫度接近于 37 ℃)[7]。NIPPV在不進(jìn)行人工氣道置管時(shí)輔助患者呼吸，避免氣道損傷，并將輸入的氣體加溫加濕，改善患者通氣，減少患者痛苦。無創(chuàng)呼吸機(jī)初始調(diào)節(jié)模式為S/T模式，IPAP：6 cm H2O，EPAP：3 cm H2O,FIO2：50%，呼吸頻率16次/分鐘，濕化溫度35 ℃。協(xié)助患者戴好頭、面罩，調(diào)整固定帶，以面罩不漏氣為宜，使用水膠體敷料貼在面部受壓部位防止皮膚受損，連接呼吸機(jī)，指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)吸氣呼氣。治療過程中保持氣道通暢，減輕焦慮：①患者取半臥位，頭部稍向后仰，頭與肩水平體位，保證呼吸道的開放。②根據(jù)需要適量給予患者飲水，滿足機(jī)體生理需水量。每天口腔護(hù)理2次，餐后漱口，保持口腔清潔。③每1～2小時(shí)翻身叩背一次，每天兩次機(jī)械輔助排痰，指導(dǎo)患者正確咳嗽。根據(jù)室溫調(diào)整濕化罐溫度，濕化罐內(nèi)水保持一定水位線內(nèi)，避免水位太低或者太高。水位太低，水溫升高，容易導(dǎo)致氣道灼傷，氣道干燥，痰液粘稠，加重肺部感染。水位太高，水溫降低，容易引起氣道痙攣，濕化水沿著管路進(jìn)入肺部，加重肺部感染及刺激性嗆咳[8]，保證吸入氣體溫濕度適宜，促進(jìn)痰液排出，氣道有分泌物及時(shí)清理。④床旁宣教，促進(jìn)患者帶機(jī)呼吸的依從性及舒適性，減輕緊張焦慮。⑤準(zhǔn)備寫字板，囑患者不要講話并減少吞咽動(dòng)作，患者進(jìn)食時(shí)減慢進(jìn)食速度，少量多餐，進(jìn)食后不急于躺下，避免腹脹，減少食物反流。定期指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練和肢體活動(dòng)。

2.3.2經(jīng)鼻高流量氧療(high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC)護(hù)理與普通氧療相比，HFNC能夠降低低氧性呼吸衰竭患者的氣管插管率和病死率[9]。與NIPPV比較，高流量氧療舒適性更好，患者依從性更高，結(jié)合 2019年出版的專家共識(shí)[10]，我們建議對(duì)輕到中度低氧性呼吸衰竭(300 mmHg>PaO2/FiO2≥150 mmHg)可以考慮HFNC。2月19日，患者訴不能耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣，呼吸困難，抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜O275 mmHg,PCO242 mmHg，遵醫(yī)囑給予高流量氧療。高流量溫濕化系統(tǒng)吸氧可提供恒定的氧濃度，并維持較低水平的氣壓，產(chǎn)生流量依賴性持續(xù)氣道正壓，能達(dá)到主動(dòng)吸氣的最大吸氣流速，為人體提供大量的新鮮氧氣，有利于增加呼氣末肺容積，使塌陷的肺泡復(fù)張，減少吸氣阻力和呼吸做功，進(jìn)而改善通氣血流比值與氧合狀態(tài)[11]?；颊呓?jīng)鼻高流量氧療時(shí)，初始流速設(shè)為40 L·min-1,氧濃度為45%。為避免吸入氣體流速快，氣道干燥，痰液無法排出，CO2潴留，高流量氧療中：①與無創(chuàng)機(jī)械通氣相比，高流速導(dǎo)致吸入氣體溫度更低，氣道更干燥，調(diào)節(jié)濕化罐溫度為37 ℃，及時(shí)添加濕化罐內(nèi)滅菌水，使患者吸入溫濕度適宜的氣體?；颊哂袕埧诤粑鼤r(shí)，可以在嘴唇上覆蓋濕紗塊，避免氣道干燥。②活動(dòng)時(shí)，管路不要牽拉到鼻導(dǎo)管，保持氣道通暢。鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，以延長(zhǎng)呼吸周期更好維持壓力。

2.4用藥的護(hù)理對(duì)于中西結(jié)合治療，由于大部分護(hù)士對(duì)中藥處方接觸少，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)中藥的作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等知識(shí)培訓(xùn)。在操作治療中，充分評(píng)估中藥使用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免藥物混用、溶劑選擇錯(cuò)誤、輸注前后不沖管、對(duì)藥物不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)的情況。

2.5優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是指以患者為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者基本生活的需要，保證患者的安全，保持軀體舒適，協(xié)助平衡患者心理。有研究證明[12]，接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的肺心病患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠提高臨床治療效果，使患者生理指標(biāo)更快趨于正常，延緩疾病發(fā)展。該患者在病情好轉(zhuǎn)后，通過人文關(guān)懷和提高自我效能，緩解患者的焦慮、自卑，提高患者自信，促進(jìn)患者心理和生理康復(fù)。

2.5.1人文關(guān)懷流行病學(xué)調(diào)查，該患者家族性聚集發(fā)病，妻女因COVID-19住院。患者年齡大，聽力下降，語言交流困難，住院期間，同病房患者陸續(xù)出院，且病情原因需要呼吸道隔離,空氣隔離，禁止陪護(hù)與探視。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療護(hù)理時(shí), 均穿隔離衣, 戴護(hù)目鏡、手套、腳套等?；颊邇?nèi)心覺得被歧視，被拋棄，感到恐懼、焦慮、害怕。在護(hù)理該患者過程中，護(hù)士配合一些手勢(shì)、姿態(tài)引導(dǎo)患者主動(dòng)與人傾訴，告知此病可防可控可治。多鼓勵(lì)患者，借助電子設(shè)備視頻連線家屬，使患者增加自尊心、自信心，緩解焦慮。聯(lián)系援隨醫(yī)療隊(duì)心理專家，進(jìn)行專業(yè)的床旁心理疏導(dǎo)。

2.5.2提高患者自我效能該患者自我依賴能力評(píng)級(jí)為自理能力重度依賴?；颊邿o法獨(dú)自完成穿衣、洗漱、上廁所等日?；顒?dòng)，心理上產(chǎn)生自卑感和無助感，自我效能缺失。自我效能是影響個(gè)體的身體狀態(tài)和心理素質(zhì)的重要因素,對(duì)疾病防治、心理健康等具有重要意義。自我效能缺失易導(dǎo)致產(chǎn)生逃避和消極心理。我們每日2次給予呼吸康復(fù)計(jì)劃(如床上腹式呼吸鍛煉和上下肢體活動(dòng))，在病情緩解后，護(hù)士協(xié)助患者下床短時(shí)間靜坐，肢體康復(fù)鍛煉，床旁行走，預(yù)防便秘、深靜脈血栓及褥瘡等并發(fā)癥，提升自我效能，提高生活質(zhì)量。

3 體 會(huì)

該患者病情危重，存在高齡，既往有肺心病等基礎(chǔ)病復(fù)雜，自理能力缺陷等危險(xiǎn)因素。通過合理調(diào)節(jié)觀察無創(chuàng)呼吸機(jī)、高流量氧療裝置的參數(shù)及人機(jī)配合度，減輕焦慮，避免氣道干燥，促進(jìn)患者痰液排出，保證氣道通暢，避免缺氧，減少CO2潴留，防止病情加重。研究認(rèn)為，良好的軀體健康、完全的自理能力不僅是正常生活的前提, 也是積極態(tài)度和樂觀情緒的保障[13]。由于該患者感染后，在承受病毒侵蝕痛苦的同時(shí)，沒有家屬陪伴，自理能力缺陷，面對(duì)三級(jí)防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員，還承受巨大的心理壓力和自我效能缺乏。因此，在全力救治患者疾病的同時(shí)，要密切關(guān)注患者的行動(dòng)，把他們的緊張狀態(tài)轉(zhuǎn)化成積極的行動(dòng)。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員從隔離、儀器選擇、藥物治療、人文關(guān)懷、自我效能提升進(jìn)行精心治療和護(hù)理后，該患者最終康復(fù)出院。