朱 林，郭 飛，王玲玲

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院放射科；2.研究生院；3.醫(yī)學(xué)影像學(xué)院醫(yī)學(xué)影像診斷教研室，安徽 蚌埠 233004)

2019年12月起，中國湖北武漢首次出現(xiàn)一系列原因不明的肺炎病例，傳染力很強(qiáng)，傳播速度快，這種疾病被世界衛(wèi)生組織(WHO)命名為COVID-19、我國衛(wèi)生健康委員會命名為 “新型冠狀病毒肺炎”[1-4]。COVID-19具有人群普遍易感性，潛伏期內(nèi)及無癥狀的COVID-19患者為主要的傳染源[5-6]。診斷COVID-19的“金標(biāo)準(zhǔn)”雖為咽拭子、痰液及下呼吸道分泌物、血液及糞便中檢測的病毒核酸陽性，但因存在假陰性，所以在臨床實(shí)際應(yīng)用中需將其與臨床表現(xiàn)、接觸史及CT圖像綜合進(jìn)行判斷[7-8]。目前有研究表明，老年體弱伴糖尿病及高血壓等慢性病的COVID-19患者被列入高危人群，其機(jī)體自身免疫力低，感染新型冠狀病毒后，臨床上更易表現(xiàn)為重癥[9-11]。但是，老年COVID-19患者是否具有特殊的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)還不清楚。本文主要研究老年和非老年COVID-19患者的首診時間、住院時間、有無基礎(chǔ)疾病史、各種臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)室各種指標(biāo)及入院、出院時CT各種表現(xiàn)的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020年1月18日-3月8日期間收治并出院或死亡的COVID-19確診患者79例，對其進(jìn)行回顧性研究。其中男44例，女35例，年齡21～86歲，平均(56.08±12.74)歲，把年齡≥60歲歸為老年組，年齡<60歲歸為非老年組。所有患者均符合研究標(biāo)準(zhǔn)且均有詳細(xì)的臨床及影像學(xué)資料。

1.2檢查方法采用GE Lightspeed 64排螺旋掃描機(jī)。掃描參數(shù)為管電壓100 kV，管電流50 mA，層厚0.625 mm。患者取仰臥位，掃描范圍從胸廓入口至雙側(cè)肋膈角。所有圖像均在GE ADW4.4工作站分析，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師對圖像進(jìn)行MPR、MIP重建后，結(jié)合原始斷層圖像分析病灶的位置、數(shù)目及累及肺段等。遇到有爭議時，請更高級別的醫(yī)師進(jìn)行分析，達(dá)到意見統(tǒng)一。

2 結(jié) 果

2.1老年COVID-19患者的臨床特征本次研究共納入79例治愈出院或死亡的COVID-19患者，老年組28例、非老年組51例。臨床上以發(fā)熱、咳嗽及乏力等為主要表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶及肌肉酸痛等。患者年齡與COVID-19諸臨床指標(biāo)的關(guān)系詳見表1，老年組中患有基礎(chǔ)疾病21例(75.0%)，非老年組中患有基礎(chǔ)疾病16例(31.4%)；老年組有15例(53.6%)入院時為重型患者(表1)，非老年組僅12例(23.5%)表現(xiàn)為重型；COVID-19患者伴基礎(chǔ)疾病更多(χ2=13.817，P<0.001)且更易表現(xiàn)為重型(χ2=8.435，P=0.015)；首診時間方面，老年組和非老年組分別為(12.54±7.71) d和(9.24±4.67) d，在老年患者中從出現(xiàn)癥狀到就診入院需要的時間更長(t=2.067，P=0.046)(表1)；CRP升高在老年患者中更多(χ2=4.399，P=0.036)(表1)。此外4例核酸首檢陰性的患者，老年組出現(xiàn)2例(1例重型、1例危重型)；非老年組出現(xiàn)2例(普通型)。在所有COVID-19患者的暴露史中，3例曾到過武漢，6例與武漢外來人員接觸，36例與COVID-19患者接觸，34例無明確暴露史。

2.2COVID-19患者入院時CT表現(xiàn)79例COVID-19患者中，2例患者首診CT陰性，但病毒核酸檢測均為陽性，其中1例低熱伴腹瀉，1例低熱伴咳嗽及乏力。病灶分布方面，老年組病灶多表現(xiàn)為散發(fā)(71.4%)，少數(shù)為彌漫性分布(28.6%)，且多位于兩中下肺后部緊貼胸膜下的位置；病灶密度方面，以混合密度影為主(53.6%)，少部分表現(xiàn)為純磨玻璃影(35.7%)，純實(shí)變者最少見(10.7%)。兩組患者入院時在病灶范圍、數(shù)目、累及肺段及病灶密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2、圖1、圖2)。

表1 患者年齡與COVID-19諸臨床指標(biāo)的關(guān)系/n(%)

表2 患者年齡與COVID-19入院CT表現(xiàn)的關(guān)系/n(%)

注：2例CT首診陰性未納入：均在<60歲組。

圖1 老年患者入院表現(xiàn)為重型的病例CT圖像

患者，男，75歲，有高血壓病史。癥狀是發(fā)熱，伴有胸悶及乏力。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示淋巴細(xì)胞減少，CRP升高。三維重建(a)、橫斷面(b)、冠狀面(c)及矢狀面(d)顯示a:兩肺彌漫性分布的高密度病灶，相互融合；b～d：兩側(cè)中下肺野胸膜下分布為主的磨玻璃影，部分病灶內(nèi)見擴(kuò)張的支氣管。

圖2 首診時間1月余的老年患者病例CT圖像

患者，男，67歲，反復(fù)發(fā)熱1月余伴干咳、肌肉酸痛就診，既往有高血壓及糖尿病病史。三維重建(a)、橫斷面(b)、冠狀面(c)及矢狀面(d)顯示a:兩肺散在分布大小不等高密度病灶；b:右肺上葉大片狀磨玻璃影內(nèi)見“馬賽克征”；c:左肺上葉胸膜下“環(huán)礁征”；d:左肺多發(fā)斑片狀高密度影。

2.3COVID-19患者出院時CT表現(xiàn)79例COVID-19出院患者中，其中5例死亡患者影像學(xué)表現(xiàn)為廣泛纖維化即“白肺”(圖3)?；颊吣挲g與出院時CT各個指標(biāo)的關(guān)系見表3。老年組在出院時累及肺段(10.07±5.11)個，非老年組累及肺段(7.78±4.66)個，結(jié)果顯示老年患者在治愈出院后未吸收病灶所累及的肺段更多(t=2.017，P=0.047)；在病灶范圍、數(shù)目及密度方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。老年組未吸收的病灶有50%表現(xiàn)為彌漫性(圖4)，25%表現(xiàn)為纖維化改變；非老年組未吸收的病灶多表現(xiàn)為散發(fā)，占66.7%，病灶密度也以混合影多見，占52.9%。

表3 患者年齡與COVID-19出院CT表現(xiàn)的關(guān)系/n(%)

圖3 本組一例死亡病例CT及X線圖像

患者，男，86歲，既往有COPD、冠心病及高血壓病史。a～d：入院后首次CT示兩肺斑片影及磨玻璃影；e～g：2天后復(fù)查顯示病情進(jìn)展；h：死亡前床旁胸片顯示兩肺大片狀高密度影即“白肺”表現(xiàn)。

圖4 出院CT顯示未吸收病灶呈彌漫性分布的病例CT圖像

患者，男，41歲，有糖尿病病史。臨床癥狀是高熱，達(dá)39.4 ℃，伴咳嗽。無疫區(qū)接觸史及聚集性發(fā)病。三維重建(a)、橫斷面(b)、冠狀面(c)及矢狀面(d)顯示a:兩肺彌漫分布的混雜密度影，部分為毛玻璃影，部分為實(shí)變或纖維化改變；b～d:病灶分布以兩下肺后部為主，可見“馬賽克征”。

3 討 論

新型冠狀病毒與人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)分子的強(qiáng)相互作用對人類進(jìn)行傳播[12-17]，因其傳播速度快、范圍廣，已成為全球關(guān)注的緊急衛(wèi)生健康問題[18-21]。在COVID-19感染初期，輕癥患者可僅表現(xiàn)為類似普通感冒癥狀；重癥患者病情進(jìn)展迅速，數(shù)天即可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克及難以糾正的代謝性酸中毒等表現(xiàn)[13,22]。實(shí)驗(yàn)室檢查中，WBC正?；驕p低、淋巴細(xì)胞減低、CRP及紅細(xì)胞沉降率升高對COVID-19的診斷具有臨床意義。多層螺旋CT具有較高的空間、密度分辨率及強(qiáng)大的后處理功能，不僅可以整體觀察病灶的位置、大小及數(shù)目等，對觀察病灶內(nèi)部細(xì)微的影像特征更具優(yōu)勢；再加之價格低廉、成像迅速，是COVID-19篩查的重要工具，也可對ARDS、急性心臟損傷及繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)測[23-25]。此次研究的目的，就是對于不同年齡組的患者根據(jù)臨床各表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CT影像表現(xiàn)，對病情進(jìn)行早期評估及治療，減少并發(fā)癥及病死率，以提高預(yù)后生活質(zhì)量及生存率。

病毒侵犯機(jī)體，導(dǎo)致病情輕或重，不僅與病毒的數(shù)量及毒力有關(guān)，與機(jī)體自身免疫力也密切相關(guān)[9]。有研究表明[10,26-27]，年齡通常與機(jī)體免疫能力成負(fù)相關(guān)，尤其在呼吸系統(tǒng)疾病是其主要危險因素。老年患者免疫力差，常合并其他基礎(chǔ)疾病，SARS-CoV-2出現(xiàn)時，老年患者感染率高、病情進(jìn)展快，本次研究發(fā)現(xiàn)，老年患者更易表現(xiàn)為重型，與XU等[1]報道一致。YANG等[25]一文中報道，大多數(shù)死于COVID-19的患者主要表現(xiàn)在年老或免疫力低下。同時，DENG等[13]文獻(xiàn)中對COVID-19死亡病例的分析發(fā)現(xiàn)高齡且有基礎(chǔ)疾病可能是COVID-19患者死亡的重要因素。在本次研究中的5例死亡患者中，4例年齡大于60歲；5例患者均有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病史，且4例患有兩種及兩種以上基礎(chǔ)疾病，與上述報道一致。本次研究還發(fā)現(xiàn)，在所有COVID-19患者中，男性患者44例(55.7%)，且5例死亡病例中，4例為男性，與CHEN等[26]報道一致。有研究表明，女性對病毒感染的易感性低于男性，可能與X染色體和性激素在先天及適應(yīng)性免疫中起的作用密不可分[28]?？偟膩碚f，SARS-CoV-2更易感染老年且伴有基礎(chǔ)疾病的男性患者，也更易進(jìn)展為重型或危重型，甚至致命的呼吸及心血管系統(tǒng)疾病，如ARDS、感染性休克等。本研究還發(fā)現(xiàn)首診時間在老年患者表現(xiàn)更長，這可能與發(fā)病早期老年人對疾病反應(yīng)較慢或不愿就醫(yī)、不方便就醫(yī)有關(guān)。

在首診CT陽性的77例COVID-19患者中，不同年齡組在入院CT各個指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在≥60歲組患者中，病灶密度以混合型為主，占53.6%；磨玻璃影在<60歲組中表現(xiàn)更多，占49%，這可能與老年患者首診時間較長有關(guān)。從兩組在入院時病灶的分布特點(diǎn)看，均以散發(fā)為主，而在出院時的CT表現(xiàn)中，老年組未吸收病灶呈彌漫分布者占50%，且累及的肺段達(dá)(10.07±5.11)個，這可能與老年人吸收病灶更慢有關(guān)，在后期我們將密切隨訪患者肺內(nèi)病灶的吸收情況。本研究中，2例完全消散的患者均<60歲，說明預(yù)后表現(xiàn)與年齡有一定關(guān)聯(lián)，但數(shù)量少，后期需增加樣本量，進(jìn)行研究完全消散患者的具體年齡分段。

綜上所述，本次研究通過對79例COVID-19患者的臨床及影像資料的分析，可以看出不同年齡組患者在臨床分型、有無基礎(chǔ)疾病、首診時間、CRP水平及出院CT累及肺段等方面具有顯著差異。這對于臨床的早期診斷、選擇合理化治療方案、評估患者預(yù)后，起到指導(dǎo)性作用。