血液透析患者中心靜脈狹窄或閉塞的治療進(jìn)展

方萃福，周為民，劉鳳恩

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科，江西 贛州 341000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，江西 南昌 330006）

尿毒癥即終末期腎病對患者及其家庭是一個(gè)巨大的打擊。血液透析明顯延長了尿毒癥患者的生存時(shí)間，加上國家醫(yī)療保險(xiǎn)、低保、貧困家庭扶持政策的施行，尿毒癥患者存活十幾年已不是稀罕之事。然而，長期血液透析后，許多患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺、頭靜脈、貴要靜脈和（或）中心靜脈狹窄、閉塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重阻礙患者的血液透析，威脅患者的身心健康［1］。對血液透析血管通路開通與維護(hù)的研究具有重要的臨床意義。中心靜脈狹窄或閉塞嚴(yán)重阻礙尿毒癥患者血液透析。引起中心靜脈狹窄或閉塞的主要原因［2-5］有：（1）中心靜脈置管或置入心臟起搏設(shè)備損傷靜脈壁；（2）中心靜脈解剖因素及血流動(dòng)力學(xué)變化；（3）嚴(yán)重的靜脈壓升高等。對于單側(cè)頭臂靜脈狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，開放手術(shù)如鎖骨下靜脈—對側(cè)鎖骨下靜脈旁路術(shù)雖能解除患者血液透析障礙，但其創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高等問題使其應(yīng)用受到局限［6］?？蒲袆?chuàng)新使治療方式發(fā)生改變，疾病治療效果由“技術(shù)至上”年代轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊咧辽稀?，不僅要求手術(shù)技術(shù)成功，還需要?jiǎng)?chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用少更受醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬的青睞［2，7-8］，這些要求的滿足離不開治療方法的進(jìn)步。

1 開放手術(shù)

上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈狹窄或閉塞，行病變原位切除重建、切開取栓，原位人工血管重建術(shù)如單側(cè)頭臂靜脈狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)行鎖骨下靜脈—對側(cè)鎖骨下靜脈旁路術(shù)等開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期通暢率有待于提高［6，9］。血液透析患者發(fā)生上腔靜脈綜合征，在血管內(nèi)干預(yù)后失敗的情況下，行心包補(bǔ)片重建上腔靜脈，保留了大部分上腔靜脈原始解剖結(jié)構(gòu)，可使患者面部紅腫、胸腔積液等癥狀消失或緩解［10］，但其長期療效不清楚。近年國內(nèi)外較少報(bào)道開放手術(shù)解決血液透析患者的中心靜脈狹窄或閉塞問題。因此，開放手術(shù)需進(jìn)一步研究，而介入手術(shù)可減輕創(chuàng)傷，必要時(shí)可考慮實(shí)施。

2 介入手術(shù)的進(jìn)展

2.1 球囊的進(jìn)展在中心靜脈狹窄或閉塞病變中，經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)（pecutaneous transluminal angioplasty，PTA）中普通球囊可以擴(kuò)張大部分病變［11-14］，然而，仍有部分病變無法解決。隨著技術(shù)發(fā)展，切割球囊的臨床應(yīng)用使部分難擴(kuò)張的病變得以擴(kuò)張。國內(nèi)繆鵬等［15］對48 例患者采用外周切割球囊經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）狹窄（17 例）和人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）狹窄（31例），結(jié)果AVF 組和AVG 組技術(shù)成功率分別為94.1%、96.78%，臨床成功率分別為100%、93.55%；4 例AVG 組患者出現(xiàn)術(shù)后30 天內(nèi)再狹窄或閉塞。兩組均沒有血腫、血管破裂等并發(fā)癥。AVF 組在6、12、24 個(gè)月初級(jí)通暢率分別為64.70%、23.53%、5.88%，AVG 組為40.74%、7.40%、0%；AVF 組在6、12、24 個(gè)月次級(jí)通暢率分別為76.47%、58.82%、5.88%，AVG 組 為 66.67%、29.63%、3.70%。切割球囊具有一定療效，相信如其應(yīng)用于中心靜脈狹窄病變能提高球囊擴(kuò)張的成功率。HONGSAKUL K 等［16］對10 例中心靜脈狹窄患者使用紫杉醇涂層球囊擴(kuò)張和6例支架內(nèi)狹窄的中心靜脈使用高壓球囊擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)紫杉醇涂層球囊的中位主要通暢時(shí)間為9 個(gè)月，比傳統(tǒng)球囊多7 個(gè)月。該研究病例數(shù)少，有待進(jìn)一步研究。中心靜脈包括上腔靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈等。球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)癥一般為［17-18］：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)存在1 處或多處狹窄，狹窄程度大于70%或呈內(nèi)膜增生型狹窄；（2）狹窄血管呈直線或成角小于30°；（3）理想規(guī)格的高壓球囊擴(kuò)張后（不超過爆破壓）殘余狹窄大于30%。根據(jù)不同部位靜脈直徑大小選擇相應(yīng)大小的球囊，股靜脈或上肢相應(yīng)靜脈入路，緩慢加壓使狹窄消失或達(dá)球囊額定爆破壓［10～22 atm（1 atm=101.325 kPa）］，至流入道與流出道直徑狹窄消失或小于30%，血流量一致。盡管常規(guī)的球囊血管成形術(shù)，再狹窄率很高；使用藥物涂層球囊可能會(huì)提供減少再狹窄的替代方法［19］，但需要大量病例的長期隨訪研究。另外，切割球囊和藥物涂層球囊在上腔靜脈的應(yīng)用尚存在爭議，故有待于進(jìn)一步研究。

2.2 支架的進(jìn)展PTA 聯(lián)合經(jīng)皮血管支架植入術(shù)（pecutaneous transluminal stenting，PTS）對單純PTA無法解決的病變可提高成功率［20-21］。阿地拉·阿布里孜等［11］對36 例患者中24 例行PTS 治療，1 周后患者上肢、腋部與胸壁淺表靜脈曲張緩解或消失，可見PTS可取得較好的治療效果。然而并非建議所有中心靜脈狹窄的患者都應(yīng)用支架植入。王賓等［22］對40 例發(fā)生中心靜脈狹窄的血液透析患者，其中PTA 治療組26 例和PTA+PTS 治療組14 例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后相關(guān)癥狀均在1 周內(nèi)改善，治療后通路直徑較治療前均增寬；PTA+PTS 治療組的初級(jí)開放時(shí)間（3.57±1.71）個(gè)月短于PTA 組（5.17±1.54）個(gè)月，且PTA+PTS 治療組的腔內(nèi)干預(yù)次數(shù)（1.93±0.47）次多于PTA 組（1.35±0.56）次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1、3、6 個(gè) 月 的 初 級(jí) 開 放 率：PTA 治 療 組 分 別 為96.2%、80.7%、69.2%，PTA+PTS 組分別為92.9%、64.3%、14.3%；1、3、6 個(gè)月的輔助初級(jí)開放率：PTA組分別為100%、92.3%、92.3%；PTA+PTS 組分別為100%、100%、85.7%；兩組的初級(jí)開放率和輔助初級(jí)開放率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。況且，支架植入后可能出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄或閉塞、支架斷裂等并發(fā)癥［23-27］，因此，建議首選單純PTA 治療中心靜脈狹窄，當(dāng)出現(xiàn)PTA 抵抗或復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，則考慮植入支架。隨著技術(shù)的深入，不同種類支架已產(chǎn)生并應(yīng)用于臨床。近年來金屬裸支架植入應(yīng)用較多，但術(shù)后存在再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。Viabahn 覆膜支架用于血液透析患者中心靜脈再狹窄的近期通暢率尚令人滿意［28］，但遠(yuǎn)期通暢率有待進(jìn)一步觀察。HORITA Y 認(rèn)為自膨式支架或球囊擴(kuò)張支架的選擇由病變部位和特征決定，如鎖骨下靜脈病變和帶有斑塊的無名靜脈病變一般采用自膨式支架治療，而右側(cè)頭臂靜脈采用球囊擴(kuò)張支架治療。值得注意的是，無名靜脈狹窄有時(shí)是由右頭臂動(dòng)脈和胸骨之間的壓迫引起的，建議該病變通過球囊擴(kuò)張支架進(jìn)行治療，因?yàn)槠鋸较蛄Ρ茸耘蚴街Ъ軓?qiáng)［29］。因此，了解中心靜脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的適應(yīng)癥和支架選擇非常重要。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)支架并未改善患者總體存活率［30-31］，因此需尋找其他方法。尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄在超聲介入下行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)的研究與應(yīng)用，可有效治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，如能應(yīng)用于中心靜脈狹窄或閉塞患者，可為患者血液透析節(jié)約寶貴的血管資源［32-35］，并且對患者和醫(yī)護(hù)人員減少了輻射，避免了輻射所造成的機(jī)體損傷，因此，患者及醫(yī)護(hù)人員都容易接受，為尿毒癥患者甚至整個(gè)血管外科介入手術(shù)的實(shí)施減少了障礙。藥物預(yù)防與治療、各種閉塞靜脈切除和血管移植術(shù)、血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)及介入手術(shù)的研究與開展在中心靜脈狹窄或閉塞患者中起了一定作用，治療后早期血管通路通暢率高，但其遠(yuǎn)期通暢率差，需要進(jìn)一步研究。需研制出新的藥物和材料，既提高療效又減少減輕不良反應(yīng)和并發(fā)癥，開展新的方法，使血管通路長期暢通無阻。

3 藥物輸送材料

納米材料在醫(yī)學(xué)科研中的興起，帶動(dòng)了其在血管外科中新藥物、新材料的開發(fā)。納米顆粒作為運(yùn)輸載體，在體內(nèi)藥物輸送中起著重要作用，可明顯提高藥物療效，提高生物利用度，減少浪費(fèi)，節(jié)約資源，減少患者醫(yī)療費(fèi)用［36-37］。目前納米修飾載藥支架的研究熱點(diǎn)是口徑更小、親水性便捷性更優(yōu)、推送力更強(qiáng)的支架輸送系統(tǒng)的研發(fā)，一旦成功，則可將中心靜脈狹窄或閉塞治療水平提高新臺(tái)階。

4 首選治療方式

由于開放手術(shù)需要足夠的專業(yè)知識(shí)、學(xué)習(xí)時(shí)間長及并發(fā)癥發(fā)生率高，因此中心靜脈狹窄和中心靜脈閉塞目前推薦的首選治療方式是腔內(nèi)治療，通過PTA 開通病變靜脈段［38-39］，當(dāng)PTA 效果不佳、短期內(nèi)再狹窄、解剖壓迫性病變或中心靜脈閉塞病變可考慮行PTS。從文獻(xiàn)可知，中心靜脈狹窄和中心靜脈閉塞的治療趨勢是腔內(nèi)治療［38-39］。

綜上所述，中心靜脈狹窄或閉塞治療的發(fā)展，不管藥物治療，還是手術(shù)治療；不管傳統(tǒng)開放手術(shù)，還是介入手術(shù)；不管是球囊，還是支架；都取得了一定進(jìn)展，但仍有待于進(jìn)一步研究。