微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Magerl A2、A3型胸腰椎骨折療效比較

白 宇，莊小強(qiáng)，劉德淮

胸腰椎骨折是脊柱骨折最常見的類型，約占脊柱骨折的90%，其中10%～20%為爆裂性骨折[1]。骨折可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、椎體高度丟失、后凸畸形、脊髓損傷等嚴(yán)重后果，如治療不當(dāng)可遺留較多后遺癥(如慢性疼痛、早期退變、失穩(wěn)、駝背等)[2]。矯正脊柱畸形和重建穩(wěn)定性是預(yù)防后遺癥的關(guān)鍵。經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、復(fù)位效果好以及便于處理后柱結(jié)構(gòu)損傷的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后常遺留頑固性腰痛[3]。Yasargil 1977年最早提出了脊柱微創(chuàng)手術(shù)理念，目前已應(yīng)用于治療胸腰椎骨折并取得了滿意療效。2008年1月～2013年12月,我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療68 例Magerl A2、A3型胸腰椎骨折患者，比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～55歲；② 新鮮單節(jié)段Magerl A2、A3型胸腰椎骨折；③ 傷后至手術(shù)時(shí)間≤14 d；④ 無脊髓神經(jīng)損傷癥狀；⑤ 無明確手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；② 腫瘤等病理性骨折。本組納入68例，術(shù)前均攝腰椎X線片，行CT及MRI檢查。術(shù)前告知患者兩種不同手術(shù)方式的方法及優(yōu)、缺點(diǎn)，根據(jù)自愿原則分為微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定組(微創(chuàng)經(jīng)皮組)及傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療組(傳統(tǒng)切開組)。① 微創(chuàng)經(jīng)皮組：35 例，男19 例，女16 例，年齡20～55(38.26±6.17)歲；受傷原因：交通事故傷21例，墜落傷14 例；骨折部位：胸椎(T11、T12)20 例，腰椎(L1、L2)15 例；骨折分型：Magerl A2型23例、A3型12 例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～7(4.51±1.32)d。② 傳統(tǒng)切開組：33 例，男18 例，女15 例，年齡20～55(37.13±7.58)歲；受傷原因：交通事故傷20 例，墜落傷13 例；骨折部位：胸椎(T11、T12)18 例，腰椎(L1、L2)15 例；骨折分型：Magerl A2型21 例、A3型12 例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8(4.64±1.27)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位。

1.2.1微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定 胸口上部墊一橫枕，兩側(cè)髂部各墊一斜枕，保持胸、腹部懸空。C臂機(jī)定位確定傷椎上、下椎體的椎弓根體表投影并在背部做標(biāo)記，椎弓根釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)為椎弓根外緣左側(cè)約10點(diǎn)鐘、右側(cè)約2點(diǎn)鐘位置，沿進(jìn)釘點(diǎn)做一1.5～2 cm縱向切口，插入導(dǎo)針到達(dá)椎弓根。透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)無誤后，用血管鉗夾持導(dǎo)針并預(yù)留2 cm后打入導(dǎo)針，再次透視確定導(dǎo)針深度達(dá)椎體前1/2處后取出穿刺針外套筒。沿導(dǎo)針依次擴(kuò)張工作通道，透視下用空心攻絲沿導(dǎo)針攻入至椎體前約2/3處，根據(jù)透視選擇合適長(zhǎng)度的空心螺釘按導(dǎo)針方向擰入至椎體內(nèi)。同法置入其余3枚椎弓根螺釘，折斷釘頭小葉片，選擇已預(yù)彎的合適長(zhǎng)度螺桿，順釘尾葉片方向在椎旁肌的深層插入螺桿，擰緊螺帽，通過自動(dòng)撐開逐漸恢復(fù)椎體高度，最后折斷大葉片。同法在對(duì)側(cè)撐開復(fù)位固定，最后透視確定椎體骨折復(fù)位、固定滿意。沖洗4處小切口并縫合，放置橡皮引流條。

1.2.2傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定 C臂機(jī)透視定位傷椎并做體表標(biāo)志。以傷椎為中心做后正中縱向切口，切開皮膚，用電刀沿傷椎及上、椎體棘突兩側(cè)剝離椎旁肌，到達(dá)椎板后向外側(cè)剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，最后使用椎板牽開器將椎旁肌牽開顯露傷椎上、下椎體兩側(cè)的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。常規(guī)方法于傷椎上、下椎體置入椎弓根螺釘，選擇合適長(zhǎng)度的連接桿并根據(jù)需要折彎，順釘尾方向插入連接桿，上、下螺釘擰入螺塞，放入撐開器，使骨折復(fù)位，鎖緊螺塞，再次透視確定椎體骨折復(fù)位、固定滿意。沖洗創(chuàng)口并縫合，切口內(nèi)留置引流管。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h預(yù)防性抗感染治療，根據(jù)需要止痛治療。微創(chuàng)經(jīng)皮組術(shù)后第2天拔除引流條并復(fù)查X線片，如第3天疼痛不明顯即可佩戴支具下床活動(dòng)。第3～5天即可出院，2周后門診拆線，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)佩戴支具活動(dòng)，避免過度旋轉(zhuǎn)及彎腰動(dòng)作。傳統(tǒng)切開組術(shù)后24 h引流量<30 ml后拔除引流管并復(fù)查X線片；早期鼓勵(lì)床上功能鍛煉，待切口滲出較少及疼痛減輕后可佩戴支具下床活動(dòng)。第7～10天病情穩(wěn)定后出院，2 周后門診拆線，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)繼續(xù)佩戴支具活動(dòng)，避免過度旋轉(zhuǎn)及彎腰動(dòng)作。所有患者于術(shù)后3 個(gè)月開始門診隨訪，有特殊情況隨時(shí)來診并做相應(yīng)處理，每隔3個(gè)月隨訪1次，每半年在當(dāng)?shù)鼗蚍翟簭?fù)診。術(shù)后1～1.5 年根據(jù)骨折愈合情況取出內(nèi)固定物。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)項(xiàng)目術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，住院時(shí)間，重返工作時(shí)間，疼痛VAS評(píng)分，術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)Cobb角及傷椎前緣壓縮率的變化。

2 結(jié)果

68例均獲得隨訪，時(shí)間48～118(86.5±13.6)個(gè)月。兩組患者切口均一期愈合，無神經(jīng)損傷、傷口感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者出現(xiàn)退釘現(xiàn)象，后經(jīng)過延長(zhǎng)佩戴支具時(shí)間，1年后順利取出內(nèi)固定物。

2.1 手術(shù)情況比較見表1。術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及重返工作時(shí)間微創(chuàng)經(jīng)皮組均優(yōu)于傳統(tǒng)切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 VAS評(píng)分比較見表2。兩組術(shù)后第3天及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3 天及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分微創(chuàng)經(jīng)皮組優(yōu)于傳統(tǒng)切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 放射學(xué)指標(biāo)比較見表3。術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)兩組Cobb角及椎體前緣壓縮率均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；術(shù)后即刻與末次隨訪時(shí)兩組兩項(xiàng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 胸腰椎壓縮性骨折治療現(xiàn)狀胸腰椎骨折中壓縮性骨折發(fā)病率最高， 其治療方式及手術(shù)適應(yīng)證尚存爭(zhēng)議[4-5]。壓縮性骨折可累及前柱、前中兩柱或三柱同時(shí)受累，對(duì)Magerl A1型骨折可采取非手術(shù)治療，如臥床休息或佩戴胸腰支具等。但對(duì)Magerl A2、A3型骨折，非手術(shù)治療可出現(xiàn)創(chuàng)傷性后凸畸形，很多患者最終不得不改行手術(shù)固定或椎體成形術(shù)，但已很難恢復(fù)脊柱畸形，常遺留較多后遺癥[6]。對(duì)無神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折，可采取椎弓根釘內(nèi)固定治療，術(shù)后短期內(nèi)取出內(nèi)固定物，有利于恢復(fù)脊柱生理彎曲及穩(wěn)定性。據(jù)研究報(bào)道[7-8]，切開復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效肯定，但其有創(chuàng)傷大、出血多、軟組織損傷嚴(yán)重、術(shù)后易殘留慢性腰痛、嚴(yán)重者出現(xiàn)功能障礙等缺點(diǎn)。Magerl于1972年首先使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折。隨后大量學(xué)者采用了該技術(shù)治療胸腰椎骨折[9-11]，該技術(shù)具有切口小、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并在矯正脊柱畸形、防止慢性疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損傷方面取得了滿意的療效。

3.2 療效分析本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定方法治療Magerl A2、A3型胸腰椎骨折均取得了較滿意的臨床療效，主要原因是兩種方法均實(shí)現(xiàn)了治療的共同目標(biāo)，即矯正后凸Cobb角及恢復(fù)傷椎椎體前緣高度。隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的后凸Cobb角和傷椎椎體前緣高度均有不同程度丟失，但并未出現(xiàn)外觀畸形和神經(jīng)癥狀，患者滿意度較高。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較[分，

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)Cobb角、傷椎前緣壓縮率比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

圖1 患者，男，28歲，L1椎體壓縮性骨折(Magerl A3型)，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A.術(shù)前X線片，提示L1椎體壓縮性骨折，高度壓縮約1/3；B.術(shù)前MRI，提示無脊髓損傷信號(hào)改變；C.術(shù)后X線片，提示被壓縮L1椎體高度恢復(fù)及固定滿意；D.術(shù)后7年X線片，提示L1椎體高度滿意圖2 患者，男，33歲，L1椎體壓縮性骨折(Magerl A2型)，行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A.術(shù)前X線片，提示L1椎體壓縮性骨折，高度壓縮約1/3;B.術(shù)前CT，提示骨折塊未突入椎管內(nèi)；C.術(shù)前MRI，提示無脊髓損傷信號(hào)改變；D.術(shù)后X線片，提示被壓縮L1椎體高度恢復(fù)及固定滿意；E.術(shù)后8年X線片，提示L1椎體高度滿意圖3 患者，男，51歲，L2椎體壓縮性骨折(Magerl A3型)，行后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A.術(shù)前X線片，提示L2椎體壓縮性骨折，高度壓縮約1/3；B.術(shù)前CT，提示骨折塊突入椎管內(nèi)，椎管占位<1/3；C.術(shù)前MRI，提示無脊髓損傷信號(hào)改變；D.術(shù)后X線片，提示被壓縮L2椎體高度恢復(fù)及固定滿意；E.術(shù)后6年X線片，提示L2椎體高度滿意圖4 患者，女，37歲，L1椎體壓縮性骨折(Magerl A3型)，行后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A.術(shù)前X線片，提示L1椎體壓縮性骨折，高度壓縮<1/3；B.術(shù)前CT，提示骨折塊未突入椎管內(nèi)；C.術(shù)前MRI，提示無脊髓損傷信號(hào)改變；D.術(shù)后X線片，提示被壓縮L1椎體高度恢復(fù)及固定滿意；E.術(shù)后7年X線片，提示L1椎體高度滿意

傳統(tǒng)開放手術(shù)具有術(shù)野開闊、置釘方便、矯形操作步驟簡(jiǎn)易、更易在基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后固定牢固、矯形(后凸Cobb角及傷椎前緣高度恢復(fù))效果好，臨床療效滿意，但因其創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、損傷韌帶及廣泛剝離椎旁肌等缺點(diǎn)，術(shù)后常造成切口引流量多、肌肉韌帶失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、瘢痕化及攣縮等并發(fā)癥。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，微創(chuàng)經(jīng)皮固定矯形的療效滿意且效果相仿，但在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、重返工作時(shí)間及疼痛VAS評(píng)分等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)僅需4個(gè)小切口，并通過鈍性擴(kuò)張工作通道小面積剝離多裂肌，無需廣泛暴露椎旁肌，術(shù)中出血少、損傷小、手術(shù)時(shí)間短，是術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、出院快、療效更佳的主要原因。微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)對(duì)矯正后凸Cobb角及恢復(fù)傷椎前緣高度方面與傳統(tǒng)切開手術(shù)無明顯差異，主要是經(jīng)皮椎弓根螺釘及螺桿具有自動(dòng)撐開作用，通過前、后縱韌帶的夾板作用，使壓縮椎體的后凸畸形及高度得到良好恢復(fù)。

本研究采用跨傷椎置釘技術(shù)，隨訪中有1例患者出現(xiàn)退釘現(xiàn)象，后經(jīng)過延長(zhǎng)佩戴支具時(shí)間，1年后順利取出內(nèi)固定物，考慮是“懸掛效應(yīng)”與“平行四邊形效應(yīng)”引起。目前關(guān)于經(jīng)傷椎和跨傷椎兩種椎弓根螺釘內(nèi)固定方式尚存在爭(zhēng)議，對(duì)于程度較輕及前、后縱韌帶完整的椎體骨折，兩者均可表現(xiàn)出良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。盡管經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定能有效降低內(nèi)固定松動(dòng)或斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，但存在造成骨碎片移位和進(jìn)一步加重?fù)p傷的風(fēng)險(xiǎn)，且明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。因此，制定胸腰椎骨折的手術(shù)方案應(yīng)考慮骨折分型、節(jié)段、損傷評(píng)分，注重科學(xué)性、合理性及個(gè)體化。

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，術(shù)者對(duì)穿刺置釘技術(shù)的掌握越來越嫻熟，基層醫(yī)院技術(shù)水平不斷提高，從而大大縮短了醫(yī)患術(shù)中受輻射時(shí)間，且符合微創(chuàng)發(fā)展的趨勢(shì)，因此微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療Magerl A2、A3型胸腰椎骨折是一種安全有效的手術(shù)方法。