磁共振肩關(guān)節(jié)造影技術(shù)診斷肩關(guān)節(jié)損傷的臨床應(yīng)用

肖利華，徐 文，胡炎興，高 云，周雪明，張坤林，梁滿球

肩關(guān)節(jié)損傷主要為肩袖損傷和盂唇損傷，常引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，早期正確診斷對指導(dǎo)臨床治療意義重大。常規(guī)MRI檢查在肩袖損傷診斷中具有獨特的優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床；但其對肩袖及關(guān)節(jié)盂唇損傷的顯示仍然有局限性，存在較多可疑診斷。近年來，各大醫(yī)院逐漸將磁共振(MR)關(guān)節(jié)造影應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)損傷病癥臨床診斷[1-3]，不同病癥損傷類型診斷準確率有所提高，具備臨床應(yīng)用價值。2017年10月～2018年9月，我院對20例肩袖損傷患者行常規(guī)MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影檢查，初步評價MR肩關(guān)節(jié)造影在肩袖損傷診斷中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男16例，女4例，年齡33～61歲。臨床主要表現(xiàn)為肩部慢性疼痛并伴有不同程度肩關(guān)節(jié)活動受限，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊試驗陽性。所有患者行常規(guī)MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影檢查。

1.2 檢查方法采用德國西門子公司Vitro 3.0T超導(dǎo)型MR儀，配備8通道肩關(guān)節(jié)相控線圈。MR對比劑濃度實驗：釓噴酸葡胺原液(0.47 g/ml)與生理鹽水按不同比例進行濃度稀釋，依次為1 ∶10,1 ∶20,1 ∶30,1 ∶50,1 ∶100,1 ∶200,1 ∶300,1 ∶400,1 ∶500,1 ∶700,1 ∶1 000稀釋液及生理鹽水；進行T1WI掃描，對比12組液體在T1WI上的信號強度，篩選出適合MR肩關(guān)節(jié)造影檢查的釓噴酸葡胺稀釋液濃度。先行常規(guī)肩關(guān)節(jié)MRI平掃及造影檢查：均采用仰臥位，頭先進，手中立位、手掌朝上。常規(guī)MRI掃描斜冠狀位：FSET1WI(TR 600 ms,TE 11 ms),FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms)；軸位：FSE T2WI(TR 3 000 ms，TE 75 ms)； 斜矢狀位：FSE PDWI(TR 2 550 ms,TE 35 ms)；矩陣320×256，視野18 cm×18 cm，層厚3 mm，層距0.5 mm。然后行MR肩關(guān)節(jié)造影檢查:采用釓噴酸葡胺原液1 ∶300濃度稀釋的對比劑，利用回形針在透視定位引導(dǎo)下,經(jīng)前方在肱-盂關(guān)節(jié)上部間隙選擇穿刺點穿刺關(guān)節(jié)腔，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射12 ml造影劑，然后充分活動患肢，15 min后進行MR橫軸位、斜冠狀位和斜矢狀位抑脂T1WI掃描。

1.3 評價方法常規(guī)MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影檢查診斷由兩名高年資醫(yī)師獨立閱片、診斷，結(jié)果不一致時，進行討論、協(xié)商達成一致，并與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進行對比。主要觀察肩袖和關(guān)節(jié)盂唇的輪廓、形態(tài)、信號，評價常規(guī)MRI和MR肩關(guān)節(jié)造影對肩關(guān)節(jié)損傷的診斷價值。肩袖損傷的MR診斷標準：① 肩袖完全撕裂：圖像顯示有高信號影貫穿岡上肌肌腱的全層；② 肩袖部分撕裂：顯示肌腱內(nèi)有灶性的但未貫穿全層的高信號影。盂唇損傷的MR診斷標準：盂唇內(nèi)出現(xiàn)線樣高信號累及盂唇關(guān)節(jié)面或盂唇結(jié)構(gòu)缺失征。

2 結(jié)果

2.1 MR對比劑濃度實驗結(jié)果各種濃度釓噴酸葡胺原液與生理鹽水稀釋的對比劑在T1WI圖像上的表現(xiàn)見圖1，其中1 ∶100～1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號，本組采用1 ∶300的釓噴酸葡胺稀釋液作為MR肩關(guān)節(jié)造影檢查的對比劑。

2.2 MRI及MR肩關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果比較關(guān)節(jié)鏡結(jié)果：肩袖部分撕裂17例，肩袖全層撕裂3例，肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷5例。常規(guī)MRI診斷結(jié)果：肩袖部分撕裂16例，肩袖全層撕裂3例，肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷1例，有1例肩袖部分撕裂誤診為正常。MR肩關(guān)節(jié)造影診斷結(jié)果：肩袖部分撕裂17例，肩袖全層撕裂3例(圖2)，肩袖撕裂并發(fā)盂唇損傷5例(圖3)，診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果一致。MR肩關(guān)節(jié)造影對肩關(guān)節(jié)損傷的診斷要優(yōu)于常規(guī)MRI檢查。

圖1 釓噴酸葡胺原液與生理鹽水稀釋由左到右第一排為1 ∶10、1 ∶20、1 ∶30、1 ∶50稀釋液，第二排為1 ∶100、1 ∶200、1 ∶300、1 ∶400稀釋液，第三排為1 ∶500、1 ∶700、1 ∶1 000稀釋液及生理鹽水；圖中顯示1 ∶100～1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI為明顯高信號，可用于MR肩關(guān)節(jié)造影檢查

圖2 岡上肌肌腱部分撕裂A.PDWI序列顯示為岡上肌肌腱部分撕裂；B.MR肩關(guān)節(jié)造影明確診斷為全層撕裂圖3盂唇損傷A.T2WI軸位像盂唇形態(tài)完整；B.MR肩關(guān)節(jié)造影前下盂唇內(nèi)高信號造影劑滲入，提示前下盂唇損傷

3 討論

肩袖損傷常由肩峰下撞擊綜合征或外傷導(dǎo)致，常規(guī)MRI是肩關(guān)節(jié)損傷的首選檢查方法。肩關(guān)節(jié)盂唇形態(tài)結(jié)構(gòu)小，關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及盂唇間的對比度差，常規(guī)MRI對肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂的顯示不夠清晰。MR肩關(guān)節(jié)造影是一種新的關(guān)節(jié)損傷診斷技術(shù)，應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)積液的造影效應(yīng)，使關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)顯示清晰。MR肩關(guān)節(jié)造影所用造影劑釓噴酸葡胺屬于釓螯合物，可以縮短T1時間，在T1WI圖像顯示為高信號，注入填充關(guān)節(jié)腔，可以勾畫出關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的輪廓。然而釓螯合物最大濃度與一半濃度的制劑由于短T2效應(yīng)出現(xiàn)信號丟失，在T1WI與T2WI序列均為低信號，有文獻報道[3]用釓噴酸葡胺原液作為造影劑行子宮、輸卵管檢查，未能成功顯示宮腔、輸卵管。本研究進行了不同稀釋濃度釓造影劑掃描，發(fā)現(xiàn)1 ∶100～1 ∶500的釓噴酸葡胺稀釋液在T1WI表現(xiàn)為高信號，適用于MR肩關(guān)節(jié)造影，根據(jù)對比劑的位置、形態(tài)及流動方向，提高了韌帶與周圍結(jié)構(gòu)的對比度，可以確定病變的部位及提高診斷的敏感性[4-5]。

MR肩關(guān)節(jié)造影對肩袖損傷診斷的準確度明顯高于常規(guī)MRI[6]。肩袖損傷于常規(guī)MRI檢查主要表現(xiàn)為肌腱外形及信號改變，在抑脂PDWI序列觀察到肌腱內(nèi)異常高信號影，這與肩袖損傷引起的病理相關(guān)以及撕裂部位液體的長T2特性。常規(guī)MRI對岡上肌肌腱完全撕裂診斷的準確性可以達到100%[2]，本組結(jié)果與之一致；而對岡上肌肌腱部分撕裂診斷的準確性也較高，但仍然存在局限性，可能出現(xiàn)漏診或不確定性(可疑)診斷。本組究中1例肌腱內(nèi)表面小的撕裂常規(guī)MRI沒有顯示異常撕裂信號導(dǎo)致漏診，而MR肩關(guān)節(jié)造影清楚顯示岡上肌肌腱撕裂口，其內(nèi)釓造影劑彌散進入肌腱撕裂處呈高信號。文獻報道[5]MR肩關(guān)節(jié)造影對肩袖損傷診斷也存在漏診結(jié)果，主要原因是岡上肌肌腱上表面撕裂或肌腱內(nèi)損傷時，釓造影劑不能彌散進入撕裂口或損傷區(qū)，從而導(dǎo)致陰性診斷，本研究中沒有發(fā)現(xiàn)這方面問題。

常規(guī)MRI檢查診斷盂唇撕裂主要依靠抑脂PDWI或T2WI序列，盂唇缺失或撕裂口區(qū)關(guān)節(jié)內(nèi)液體充填呈高信號；MR肩關(guān)節(jié)造影診斷盂唇撕裂表現(xiàn)為撕裂口內(nèi)釓造影劑充填呈抑脂T1WI序列上高信號。文獻報道兩種影像學方法對盂唇撕裂的診斷效能差異性很大[4,7]，MR肩關(guān)節(jié)造影診斷盂唇撕裂的效能優(yōu)于常規(guī)MRI檢查，對肩關(guān)節(jié)盂唇撕裂的診斷具有重要價值。本研究中，MR肩關(guān)節(jié)造影診斷盂唇撕裂準確率與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果一致，而常規(guī)MRI檢查抑脂PDWI序列診斷盂唇撕裂準確率不高?？赡茉蚴怯鄞叫螒B(tài)結(jié)構(gòu)小，邊緣細微的盂唇撕裂常規(guī)MRI檢查難以顯示；肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)缺乏液體，盂唇撕裂區(qū)沒有液體彌散進入撕裂口，抑脂PDWI不能顯示出異常高信號。而MR肩關(guān)節(jié)造影檢查注入適量釓造影劑，充盈擴張關(guān)節(jié)囊，容易勾畫顯示關(guān)節(jié)盂唇結(jié)構(gòu)，同時釓造影劑可彌散進入撕裂口呈明顯高信號，清楚顯示撕裂區(qū)。

綜上所述，MR肩關(guān)節(jié)造影應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)損傷病癥臨床診斷中能夠確定患者損傷類型，較常規(guī)MRI檢查能夠提高診斷準確性，具有臨床應(yīng)用價值。MR肩關(guān)節(jié)造影為侵入性檢查方法，可以作為常規(guī)MRI對肩關(guān)節(jié)損傷診斷的補充檢查。本研究不足之處是應(yīng)用MR肩關(guān)節(jié)造影診斷關(guān)節(jié)損傷的病例數(shù)不多，尚需加大病例數(shù)進一步評價其診斷作用。