內(nèi)固定治療老年踝關(guān)節(jié)骨折的療效評(píng)價(jià)

馬 楠，張會(huì)增，張同潤(rùn)，睢更義，劉玉波

踝關(guān)節(jié)骨折是老年人常見(jiàn)的骨折之一，對(duì)于單踝骨折及骨折移位較小的老年患者，多采用非手術(shù)治療；對(duì)于雙踝或三踝骨折及骨折移位較大的老年患者，手術(shù)治療更有利于關(guān)節(jié)解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)愈合和功能恢復(fù)，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[1]。既往踝關(guān)節(jié)固定以處理內(nèi)踝骨折為重點(diǎn)，主要關(guān)注內(nèi)踝與距骨的解剖關(guān)系。自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，隨著對(duì)外踝生理功能研究的深入，外踝的復(fù)位與固定成了軟組織結(jié)構(gòu)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)關(guān)注的重點(diǎn)[2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)[3]，80%以上的踝關(guān)節(jié)伴有骨折線傾斜或呈螺旋形，因此骨折后對(duì)腓骨進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和固定是決定患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。2013年6月～2016年6月,我科實(shí)施內(nèi)固定治療116例老年踝關(guān)節(jié)骨折患者，取得了良好的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 踝關(guān)節(jié)骨折，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 年齡≥60歲；③ 閉合骨折且不伴有血管神經(jīng)損傷；④ 伴有韌帶斷裂損傷或踝關(guān)節(jié)其它部位骨折；⑤ 身體狀況良好可耐受手術(shù)；⑥ 患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 心、肝、腎等重要臟器功能異常；③ 有手術(shù)禁忌證；④ 有糖尿病、心血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)；⑤ 凝血功能異常。

1.2 病例資料本組共納入116例，男51例，女65例，年齡60～80(68.27±2.01)歲。均為閉合踝關(guān)節(jié)骨折。左側(cè)57例，右側(cè)59例。致傷原因：扭傷97例，墜落傷19例。受傷至手術(shù)時(shí)間24 h內(nèi)56例，24 h～10 d 60例。Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型Ⅲ度28例、Ⅳ度24例，旋前外旋型Ⅳ度64例。Danis-Weber骨折分型：A型31例，B型50例(其中12例伴有后踝骨折，10例伴有三角韌帶斷裂，7例伴有下脛腓骨聯(lián)合分離)，C型35例(其中6例伴有后踝骨折，7例伴有三角韌帶斷裂)。28例為外踝撕脫性骨折，31例為外踝橫行骨折，57例為下脛腓聯(lián)合處或聯(lián)合處以上伴有骨折線傾斜或呈螺旋形。38例伴有骨質(zhì)疏松，9例軟組織薄弱。對(duì)于就診時(shí)間在骨折12 h以內(nèi)的患者，在皮膚出現(xiàn)水皰和局部發(fā)生水腫以前進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于12 h以后就診的發(fā)生明顯移位的患者，在入院后進(jìn)行簡(jiǎn)單復(fù)位并給予石膏托固定，將患肢抬高，進(jìn)行對(duì)癥消腫治療，待患者出現(xiàn)皮紋征時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 治療方法術(shù)前對(duì)患者行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查，確定骨折及位移情況。硬膜外麻醉下手術(shù)?；颊邆?cè)臥位。C臂機(jī)透視確定骨折位置，取腓骨外側(cè)或后外側(cè)縱向直切口(約7 cm)，切開(kāi)過(guò)程注意保護(hù)小隱靜脈血管和腓腸神經(jīng)，然后觀察軟組織受損情況，暴露骨折端，清除凝血塊，結(jié)合患者的骨折分型特點(diǎn)進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定。① 外踝撕脫性骨折在骨折復(fù)位后選用2枚? 1.0～1.2 mm克氏針進(jìn)行骨折線垂直固定，并選用1枚? 1.5 mm克氏針在骨折近端進(jìn)行橫向鉆孔，使用鋼絲穿過(guò)該孔和克氏針的尾部，采用8字型加壓固定，剪斷克氏針尾端，埋頭。② 外踝橫行骨折在踝關(guān)節(jié)內(nèi)收后，使用庫(kù)克鉗臨時(shí)固定骨折近端和遠(yuǎn)端，從腓骨遠(yuǎn)端折塊逆行鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視確定導(dǎo)針位置，復(fù)位骨折，順行將導(dǎo)針鉆入骨折近端，沿著導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)張骨道，獲得滿意長(zhǎng)度后，在腓骨遠(yuǎn)端孔后沿著導(dǎo)針置入1～2枚相應(yīng)長(zhǎng)度的Herbert空心螺釘，將螺釘尾部埋頭。③ 對(duì)于下脛腓聯(lián)合處伴有骨折線傾斜或呈螺旋形骨折，在C臂機(jī)下進(jìn)行骨折常規(guī)復(fù)位后，采用解剖復(fù)合鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板進(jìn)行腓骨遠(yuǎn)端固定。④ 對(duì)于在下脛腓聯(lián)合處以上的斜形或螺旋形骨折，復(fù)位后進(jìn)行鋼板固定。對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者選用鎖定復(fù)合鋼板，對(duì)于腓骨遠(yuǎn)端軟組織相對(duì)薄弱的患者選用1/3管型鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)合鋼板。116例患者中有24例采用克氏針固定，26例采用Herbert空心螺釘固定，19例采用解剖復(fù)合鋼板，38例采用解剖鎖定鋼板，9例采用1/3管型鋼板。固定后清洗縫合傷口。術(shù)后抬高患肢，給予患肢冷療以緩解患者疼痛感，并常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和消腫治療。麻醉作用消失后開(kāi)始進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練。術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后6～8 周開(kāi)始逐步進(jìn)行非功能負(fù)重活動(dòng)和拄拐部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始根據(jù)骨折愈合情況酌情考慮完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后12個(gè)月，采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者負(fù)重狀態(tài)下的疼痛程度；采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能；采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)距下關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后4～8(6.02±1.17)周開(kāi)始出現(xiàn)骨痂；骨折愈合時(shí)間3～5(3.74±0.41)個(gè)月；完全負(fù)重時(shí)間3～7(4.67±0.65)個(gè)月?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～24(17.16±3.14)個(gè)月。均未出現(xiàn)皮膚感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨折再移位等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月，VAS評(píng)分1～4(2.04±0.46)分；踝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分總分70～96(81.45±3.96)分；AOFAS踝-后足評(píng)分75～98(88.36±3.84)分。不同內(nèi)固定方式治療后的臨床指標(biāo)見(jiàn)表1。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 老年踝關(guān)節(jié)骨折治療關(guān)鍵踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位，約占全身骨折的3.9%[5]，其中老年患者是踝關(guān)節(jié)骨折的高發(fā)人群。臨床超過(guò)50%的踝關(guān)節(jié)骨折為雙踝骨折或三踝骨折，常伴有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或腓骨骨折，目前認(rèn)為這類骨折最好的治療方法是通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)干預(yù)治療[6]。老年患者多伴有不同程度骨質(zhì)疏松、皮膚彈性差、組織血液循環(huán)差，如何根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有效的內(nèi)固定，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，減少內(nèi)固定松動(dòng)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是臨床治療的難點(diǎn)[7-8]。手術(shù)不僅要考慮達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)有力的固定，還要根據(jù)患者的皮膚和軟組織狀態(tài)選擇合適的內(nèi)固定材料。臨床常用克氏針、螺釘、鋼板等材料進(jìn)行內(nèi)固定，為了達(dá)到最好的固定效果，一般應(yīng)根據(jù)患者的骨折部位、骨折塊的大小以及骨折塊的數(shù)量來(lái)綜合考量。

表1 不同內(nèi)固定方式治療的臨床指標(biāo)

圖1 患者，男，69歲，扭傷致左踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，采用外踝解剖鎖定鋼板+Herbert空心螺釘內(nèi)固定A.術(shù)前X線片，顯示骨折塊完整；B.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想圖2 患者，男，60歲，扭傷致右踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen旋前外旋型Ⅳ度，采用腓骨下段解剖鎖定鋼板+Herbert空心螺釘內(nèi)固定A.術(shù)前X線片，顯示下脛腓聯(lián)合處以上的腓骨骨折；B.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折斷端對(duì)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想圖3 患者，女，75歲，扭傷致右踝關(guān)節(jié)骨折，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，軟組織欠佳，采用外踝解剖復(fù)合鋼板+Herbert空心螺釘內(nèi)固定A.術(shù)前X線片，顯示骨塊完整；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示踝關(guān)節(jié)骨折處固定良好；C.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想

3.2 各種內(nèi)固定方式的應(yīng)用

3.2.1克氏針固定 對(duì)于骨塊較小、粉碎性骨折、外踝撕脫性骨折患者，無(wú)法使用螺釘固定，臨床多采用2枚克氏針以及張力帶進(jìn)行固定；對(duì)于骨塊較大且相對(duì)較完整或者后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4以內(nèi)的患者，可以選擇克氏針張力帶固定或空心螺釘固定，其中空心螺釘具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，通常需要使用2枚，但也有少數(shù)學(xué)者為了加強(qiáng)固定力采用鋼板固定。李國(guó)建 等[9]分別采用克氏針固定和解剖鎖定鋼板固定閉合性跟關(guān)節(jié)粉碎性骨折，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)粉碎性骨折均具有良好的療效。

3.2.2空心螺釘固定 Herbert空心螺釘由鈦合金制成，與人體組織具有很好的相容性，其兩端的螺紋在旋入過(guò)程中可以產(chǎn)生雙向的加壓作用，能起到良好的固定作用，有利于骨折斷端緊密相連。在導(dǎo)針的協(xié)助下，Herbet空心螺釘能將骨折準(zhǔn)確復(fù)位，同時(shí)螺釘尾部的無(wú)尾帽可以完全埋入骨面，能減少對(duì)軟組織的損傷和骨膜的剝離，減輕對(duì)局部血運(yùn)的破壞，具有出血少、切口小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[10]。空心螺釘術(shù)后無(wú)需石膏托固定，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，Herbert空心螺釘比較適合于本身軟組織條件欠佳或受損的患者。

3.2.3解剖復(fù)合鋼板 雖然螺釘固定和鋼板固定對(duì)于非負(fù)重狀態(tài)下的患者均具有較好的穩(wěn)定性，但螺釘固定力有限，在后續(xù)的早期負(fù)重鍛煉過(guò)程中，鋼板的穩(wěn)定性要優(yōu)于螺釘。特別是肥胖、超重的患者，因?yàn)閱蝹€(gè)踝關(guān)節(jié)的壓力較大，應(yīng)延緩早期負(fù)重練習(xí)時(shí)間，以免影響骨折愈合。對(duì)于骨折線較高、下脛腓聯(lián)合處以上的腓骨斜形或螺旋形垂直關(guān)節(jié)面的骨折，剪切力較大，穩(wěn)定性不足的空心螺釘不適用于此類患者，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗或者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，此時(shí)可采用解剖復(fù)合鋼板，解剖復(fù)合鋼板符合腓骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)解剖的生理特點(diǎn)，能為其提供良好的穩(wěn)定性，與克氏針相比又能有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及距骨愈合畸形等并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4解剖鎖定鋼板 解剖鎖定鋼板適用于骨質(zhì)疏松造成的各種骨干骨折以及伴有粉碎性的關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折，如患者伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)優(yōu)先選擇解剖鎖定鋼板。且其在固定時(shí)不會(huì)增加鋼板與骨皮質(zhì)間的壓力，不會(huì)對(duì)骨膜產(chǎn)生壓力，有利于保護(hù)患者骨膜的血液循環(huán)[11]。解剖鎖定鋼板適用于大多數(shù)不穩(wěn)定外踝骨折固定，但其固定需要廣泛剝離軟組織，不利于保護(hù)軟組織，對(duì)于伴有軟組織損傷的患者可優(yōu)先考慮空心螺釘。

3.2.51/3管型鋼板 一般單枚螺釘或單枚克氏針難以將解剖復(fù)位后牢固固定，1/3管型鋼板具有更好的穩(wěn)定性，可加用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行輔助固定，鋼板和螺釘?shù)碾p重力量能加強(qiáng)對(duì)骨折處的固定力量，也可以降低術(shù)后再次移位的風(fēng)險(xiǎn)，適用于骨折線距外踝尖較近的骨折。對(duì)于外踝尖上3～4 cm處發(fā)生外翻旋轉(zhuǎn)的患者應(yīng)注意外翻預(yù)彎，矯正腓骨力線，避免踝穴過(guò)緊。1/3管型鋼板具有厚度薄的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于腓骨遠(yuǎn)端處的軟組織薄弱、體質(zhì)瘦弱的患者，可以有效降低鋼板對(duì)患者軟組織的干擾，也能很好地固定骨折塊[12]。殷勇 等[13]比較了1/3管型鋼板與空心拉力螺釘對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者的療效發(fā)現(xiàn)，1/3管型鋼板對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于老年踝關(guān)節(jié)骨折患者，首先應(yīng)恢復(fù)患者的解剖復(fù)位，然后根據(jù)情況采用不同內(nèi)固定方式進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于患者術(shù)后的早期功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，獲得良好的臨床療效。