短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定結(jié)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性多節(jié)段脊髓型頸椎病

王 鵬，張 凱，孫立民，張志強(qiáng)，徐 崢，李思源

山東省立第三醫(yī)院脊柱外科，濟(jì)南 250031

由Hirabayashi 等［1］報(bào)道的后路頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，在治療頸椎椎管狹窄癥方面取得了良好的近、遠(yuǎn)期療效［2］。但是，臨床應(yīng)用中各種并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，如軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、椎板開(kāi)門(mén)角度丟失或“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象、頸椎后凸畸形等，是影響手術(shù)療效的重要因素。頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性被認(rèn)為是間接減壓的前提條件［3-5］，頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)原理為“弓弦理論”［4］，要求頸椎的穩(wěn)定性好且存在生理曲度，才能達(dá)到減壓的目的。對(duì)于合并頸椎不穩(wěn)的脊髓型頸椎病患者，單純行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)不能解決頸椎不穩(wěn)的問(wèn)題，而且破壞了頸椎的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期可能加重頸椎不穩(wěn)、頸椎后凸畸形等。目前臨床上常采用長(zhǎng)節(jié)段固定，但往往會(huì)發(fā)生明顯的軸性癥狀、頸椎活動(dòng)度丟失等并發(fā)癥，給患者生活帶來(lái)痛苦。為減少并發(fā)癥并提高臨床療效，本研究回顧性分析采用短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性多節(jié)段脊髓型頸椎病（MCSM）患者的臨床資料，分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性發(fā)展的頸源性神經(jīng)癥狀及體征；②頸椎CT 及MRI 顯示多節(jié)段頸椎椎管狹窄和脊髓受壓；術(shù)前頸椎前屈后伸位X線片提示頸椎不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎骨折、感染、腫瘤等疾??；②有翻修手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)史；③合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等無(wú)法手術(shù)；④合并上頸椎疾患；⑤頸椎椎管狹窄不伴頸椎不穩(wěn)；⑥合并頸椎后凸畸形無(wú)法行后路手術(shù)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2015 年1 月—2016年6月接受短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療的MCSM患者35例，其中男21例、女14例，年齡41 ～ 73（58.6±8.3）歲。所有患者術(shù)前均行頸部正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X 線，頸部CT 及MRI 檢查。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，5 個(gè)節(jié)段狹窄9 例（C3～7），4 個(gè)節(jié)段狹窄12例（C3～65 例，C4～77 例），3 個(gè)節(jié)段狹窄14 例（C3～55例，C4～64 例，C5～75 例）。頸椎不穩(wěn)節(jié)段C3/C44 例，C4/C516 例，C5/C612 例，C6/C73 例。單節(jié)段不穩(wěn)26例，雙節(jié)段不穩(wěn)9 例。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，Mayfield 頭架固定頭部，維持頸部輕度屈曲位。做頸后正中切口，于棘突兩側(cè)骨膜下剝離顯露椎板，顯露范圍為C3上緣至C7下緣，用咬骨鉗咬除C3～7部分棘突，選擇癥狀較重側(cè)為開(kāi)門(mén)側(cè)，根據(jù)術(shù)前動(dòng)力位X 線片確定不穩(wěn)定節(jié)段，于不穩(wěn)定節(jié)段雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘，在門(mén)軸側(cè)置入帶線鉚釘，然后在椎板和側(cè)塊移行處用高速磨鉆行開(kāi)門(mén)側(cè)開(kāi)槽并磨透全層椎板，在對(duì)側(cè)磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質(zhì)，作為門(mén)軸側(cè)鉸鏈。把椎板向門(mén)軸側(cè)逐個(gè)緩慢掀起，同時(shí)清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊粘連帶，將椎板固定于連接棒或鉚釘上，然后將咬除的棘突制成細(xì)小的骨粒，將不穩(wěn)定節(jié)段處的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)制成植骨床，并放入植骨粒，術(shù)中注意保持C3～7各椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整性，以保持開(kāi)門(mén)側(cè)的整體完整性。沖洗傷口，留置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后24 ～ 48 h引流量＜ 20 mL 時(shí)拔除引流管。術(shù)后3 d 鼓勵(lì)患者頸托保護(hù)下下床活動(dòng)，頸托保護(hù)3 ～ 4 周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等指標(biāo)。在手術(shù)前后影像學(xué)資料上測(cè)量C2～7Cobb 角、頸椎活動(dòng)度（ROM），計(jì)算椎管擴(kuò)大率及觀察門(mén)軸側(cè)骨融合情況。在頸椎CT 上測(cè)量各節(jié)段椎管矢狀徑并計(jì)算椎管橫截面積，取平均值。C2～7Cobb角是C2下終板延線與C7下終板延線間的夾角。頸椎ROM 是Cobb 角在頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X 線片上的角度之和。椎管擴(kuò)大率（%）=（術(shù)后椎管矢狀徑-術(shù)前椎管矢狀徑）/術(shù)前椎管矢狀徑×100%。采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分［6］及其改善率評(píng)估患者神經(jīng)功能改善情況，JOA 評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA 評(píng)分）×100%。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［7］及頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評(píng)價(jià)疼痛程度及功能情況。記錄頸部軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，手術(shù)前后組間比較采用單因素方差分析；以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成?；颊呔S訪超過(guò)18個(gè)月；手術(shù)時(shí)間（93.0±21.5）min，術(shù)中出血量（189.5±35.1）mL，術(shù)后引流量（169.4±15.6）mL，住院時(shí)間（8.5±0.8）d。術(shù)后C2～7Cobb 角、椎管矢狀徑、椎管橫截面積、JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分和NDI 較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1）。椎管擴(kuò)大率為（72.6±11.5）%，JOA 評(píng)分改善率為（81.5±5.3）%。術(shù)后頸椎ROM與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1）。6 例患者在術(shù)后隨訪過(guò)程中出現(xiàn)不同程度頸部軸性疼痛，4 例輕微、可忍受，未予特殊處理，癥狀半年內(nèi)消失；2 例中重度疼痛，口服止痛藥物后疼痛均于術(shù)后18 個(gè)月內(nèi)逐漸消失。C5神經(jīng)根麻痹1 例，發(fā)生于術(shù)后3 ～ 7 d，給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、理療等處理后 6 個(gè)月恢復(fù)正常。所有患者未發(fā)生螺釘及鉚釘松動(dòng)、脫落，擴(kuò)大的椎管再關(guān)閉現(xiàn)象或其他并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)資料顯示骨融合良好。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 1 Statistical data at pre- and post-operation

圖1 典型病例影像學(xué)資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

脊髓型頸椎病是一種常見(jiàn)病，由于頸椎椎管、神經(jīng)根管狹窄導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，發(fā)生神經(jīng)功能障礙，給患者的工作和生活帶來(lái)極大不便，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)截癱等災(zāi)難性后果，往往需要手術(shù)治療。頸椎后路常見(jiàn)術(shù)式有后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、后路全椎板切除減壓術(shù)等，其目的在于擴(kuò)大椎管，解除脊髓及神經(jīng)的壓迫，同時(shí)使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)至正常水平。脊髓型頸椎病患者的椎管儲(chǔ)備空間明顯減小，常存在多節(jié)段椎管狹窄，輕微外力即可導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷［9］，此類(lèi)患者前路手術(shù)往往減壓不徹底，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，易造成脊髓損傷，常采用后路手術(shù)治療［10-11］。相較于前路手術(shù)，后路手術(shù)減壓范圍廣，花費(fèi)少，術(shù)后療效確切，但術(shù)后會(huì)發(fā)生軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后“再關(guān)門(mén)”等并發(fā)癥［12-13］。后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)直接擴(kuò)大椎管，解除脊髓壓迫，促進(jìn)炎性腫物的消退及吸收［14］，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［15-16］，但該術(shù)式同時(shí)破壞了頸椎后柱的穩(wěn)定性，使術(shù)前已經(jīng)存在的頸椎不穩(wěn)加重［15］，開(kāi)門(mén)后雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受力不均勻，導(dǎo)致術(shù)后常出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)和軸性癥狀［17］。研究顯示，后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后頸椎后凸發(fā)生率為2% ～ 4%、節(jié)段性不穩(wěn)發(fā)生率為14% ～ 47%［18-19］，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，甚至加重臨床癥狀，晚期極易出現(xiàn)頸椎畸形或滑脫等并發(fā)癥［20］，尤其是對(duì)于頸椎椎管狹窄伴頸椎不穩(wěn)的患者。因此，對(duì)于此類(lèi)患者需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式，行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的前提條件是頸椎具有一定的生理曲度，如頸椎不穩(wěn)則需聯(lián)合使用釘棒內(nèi)固定或植骨來(lái)重建頸椎的穩(wěn)定性及曲度。以往常結(jié)合后路長(zhǎng)節(jié)段固定，但長(zhǎng)節(jié)段固定往往給患者帶來(lái)頸椎ROM 減小、鄰近節(jié)段退行性變加速等并發(fā)癥，后期軸性癥狀明顯，給患者生活帶來(lái)痛苦。為此，本研究組術(shù)前行頸椎動(dòng)力位X 線檢查，確定頸椎不穩(wěn)定節(jié)段，然后采用短節(jié)段固定，術(shù)后效果良好，患者滿意度高?！板^定法”后路單開(kāi)門(mén)聯(lián)合短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，其特點(diǎn)為椎管減壓的同時(shí)行穩(wěn)定的內(nèi)固定，保留穩(wěn)定節(jié)段的活動(dòng)功能，在有效復(fù)位的同時(shí)維持頸椎的生理曲度，降低術(shù)后頸椎后凸畸形及失穩(wěn)的發(fā)生率，具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

在頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中，常用絲線“懸吊法”固定椎板，將絲線固定在椎旁肌或小關(guān)節(jié)囊上，這種方式簡(jiǎn)單易行，但固定不夠牢靠，術(shù)后易出現(xiàn)“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象［21-23］。另外，由于絲線固定要求術(shù)中廣泛暴露頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露范圍大，創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后并發(fā)癥尤其是軸性癥狀發(fā)生率較高，為此，越來(lái)越多學(xué)者嘗試對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，帶線鉚釘輔助固定是當(dāng)前新興的一種方式［24］。頸椎后路手術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的原因：①手術(shù)損傷頸椎后部肌肉、韌帶等組織；②術(shù)后頸椎不穩(wěn)，頸部需長(zhǎng)時(shí)間固定；③頸椎周?chē)浗M織損傷，瘢痕形成；④術(shù)后未進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉。

對(duì)MCSM 患者行改良頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，“錨定法”能夠獲得理想的臨床療效［25］?！板^定法”比傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)方法更具優(yōu)勢(shì)，臨床效果更加理想，可以在最大程度上降低患者痛苦，在MCSM 治療的過(guò)程中有較高的臨床實(shí)用價(jià)值［26-27］。帶線鉚釘體型細(xì)小，明顯提高了手術(shù)的安全性，置入時(shí)不需要穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，降低了損傷神經(jīng)根及椎動(dòng)脈等風(fēng)險(xiǎn)［28］。本研究中使用的帶線鉚釘直徑為1.8 mm，進(jìn)釘固定深度為5 ～ 6 mm，術(shù)中只需顯露1/2關(guān)節(jié)囊，不需要大范圍暴露椎旁肌，有效減少了局部肌肉、韌帶等軟組織的損傷，對(duì)頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的破壞及軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率。鉚釘尾部自帶的不可吸收線將側(cè)塊、椎板連接成為一個(gè)整體，固定更加牢靠，有效預(yù)防“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象的發(fā)生，同時(shí)對(duì)頸部的活動(dòng)功能影響較小，并且?guī)Ь€鉚釘實(shí)現(xiàn)了對(duì)門(mén)軸處的剛性固定，更有利于實(shí)現(xiàn)門(mén)軸側(cè)的即刻穩(wěn)定性和骨融合。本研究中患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全可靠。

對(duì)于MSCM 患者，選擇正確的手術(shù)及固定方式直接關(guān)系手術(shù)效果，術(shù)前通過(guò)病情及影像學(xué)評(píng)估，后路減壓內(nèi)固定是首選術(shù)式。本研究對(duì)伴有頸椎不穩(wěn)定的患者行短節(jié)段“錨定法”固定，避免了長(zhǎng)節(jié)段固定的弊端，減少了軸性癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后效果良好。本研究?jī)?yōu)點(diǎn)：①根據(jù)不穩(wěn)定節(jié)段確定固定范圍行短節(jié)段固定，保留頸椎ROM；②采用“錨定法”固定，切口小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)局部肌肉、韌帶等軟組織破壞較少，可減少軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)中固定不穩(wěn)定節(jié)段，同時(shí)通過(guò)固定棒塑形，可進(jìn)一步恢復(fù)并維持頸椎生理曲度，術(shù)后康復(fù)快、恢復(fù)好。綜上，短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定聯(lián)合“錨定法”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定性MCSM 可明顯改善患者脊髓功能，維持頸椎曲度及穩(wěn)定性，療效確切。本研究病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，缺乏對(duì)照組，使用內(nèi)固定聯(lián)合鉚釘一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本術(shù)式的優(yōu)越性尚需大樣本量的中長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。