張琦，馬秀華，王英

人工流產（induced abortion）是指因意外妊娠、疾病等原因而采取人工的方法終止妊娠，是女性避孕失敗的補救方法。“健康中國行動”是新時代中國特色社會主義的基本戰(zhàn)略，作為我國健康戰(zhàn)略的主體人群，女性健康不僅是社會全面發(fā)展的基礎，更是推動中華民族繁榮富強的重要因素之一。生殖健康是女性健康中的一部分，近年人工流產率依舊較高，人工流產具有雙刃作用，既能調節(jié)生育，但同時也對女性的身心健康產生不良后果[1]。面對居高不下的人工流產率及重復人工流產率，本文將對女性人工流產的群體現狀、影響因素、流產原因以及生殖健康教育等方面進行綜述，本文所指人工流產方式包括藥物及手術。

1 人工流產群體現狀

人工流產作為女性非意愿妊娠的補救措施，已成為全球普遍現象[2]。研究顯示，由于人口的快速增長，1990—1994年全世界每年人工流產的人數為5 040萬例，2010—2014年為5 630萬例，全球近25%的妊娠都以人工流產告終[3]。

隨著我國人民生活發(fā)展水平的提高，生育政策的放寬，發(fā)達地區(qū)（如北京、上海）的人們在避孕方面多數采取易于獲得的短效避孕方法，而這與世界衛(wèi)生組織為降低人工流產風險而推廣應用長效可逆避孕措施的倡導背道而馳，致使人工流產風險大大增加?；仡?005—2017年我國人工流產率［人工流產數/（人工流產數+活產數）×100］仍處于較高水平，2013—2015 年人工流產率分別為29.2%、38.7%、40.3%，呈現逐年上升趨勢[4]。國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計結果顯示，近年來我國接受人工流產的女性平均每年達900多萬人，其中低齡者、未育者所占比例更是突出，重復人工流產的比例也較高[5]。從我國人工流產群體的現狀來看，人工流產率和重復人工流產率依舊較高。

2 人工流產行為的單因素分析匯總

非意愿妊娠率、人工流產率和重復人工流產率高與年齡、文化水平、職業(yè)、婚姻及生育史等社會人口學因素和是否同居、性伴侶數量、性生活時間、首次性生活年齡等個人生活規(guī)律因素密切相關。

2.1 年齡分布 美國研究發(fā)現，在所有接受人工流產的群體中，青少年所占比例最高，其中15歲以下和15～19歲的青少年人工流產比例分別為0.3%和10.4%，20～24歲和25～29歲的女性人工流產比例分別為32.2%和26.7%[6]。我國統(tǒng)計數據顯示，在所有接受人工流產的群體中，15～20歲青少年群體2012—2015年人工流產比例分別為9.18%、12.03%、14.01%、15.11%，21～30歲女性群體2012—2015年人工流產比例分別為63.27%、69.96%、71.98%、72.98%，31～35歲女性群體2012—2015年人工流產比例分別為27.55%、18.01%、14.01%、11.91%，可以看出21～30歲的女性群體人工流產比例最多，而15～20歲的青少年群體人工流產比例呈現逐年上升趨勢[7]。從年齡角度看，接受人工流產的群體已呈現低齡化發(fā)展趨勢。

2.2 文化水平分布 呂英璞等[8]研究顯示，學歷為高中以下的群體接受人工流產的比例較高，學歷為高中以下的育齡女性2010—2014年人工流產所占比例分別為55.67%、52.32%、53.76%、54.18%、54.08%。這與國外學者研究結果相似，在接受人工流產的群體中僅有45.6%接受過初等教育，這提示文化水平偏低人群是接受人工流產的高危群體[9]。但也有不同研究結果，陳文慧等[10]研究發(fā)現文化程度較高群體人工流產所占比例較多，這與各地區(qū)是否落實高效生殖健康教育有明顯關系。目前在文化水平分布上來看，學歷的高低與是否發(fā)生人工流產行為的高風險存在爭議，由于當前缺乏適合不同文化程度人群的性教育內容以及不同文化程度人群對性教育內容的理解不同等原因，致使各層次學歷人群均會發(fā)生人工流產行為。

2.3 職業(yè)分布 陳文慧等[10]研究結果顯示，在所有接受人工流產的不同職業(yè)里，以公司職員、學生及服務員群體的所占比例最高，分別為22.95%、15.13%、13.85%。這與王燕明[7]研究結果相符，且職業(yè)為公司職員、學生及服務員的群體2012—2015年接受人工流產所占比例逐年上升。從職業(yè)分布上來說，職員群體的工作壓力較大，而一旦意外妊娠，很可能面臨無法升遷、調崗甚至被變相辭退的風險，這就會導致該群體被迫選擇人工流產。而對于學生群體來說，一旦意外妊娠，尤其是未婚先孕，這是絕大多數的個人和家庭都不能接受的結果，同時學生及其伴侶往往缺乏撫養(yǎng)子女的經濟能力和心理準備，即使對其身心健康會造成巨大的影響，也往往會選擇人工流產。

2.4 婚姻分布 呂英璞等[8]研究顯示，2010—2015年我國人工流產中未婚女性群體的比例呈逐年上升趨勢，且2015年接受人工流產的未婚群體已超過已婚群體，這與王燕明[7]研究結果相同。而一項國外研究顯示，2010—2014年全球73%的接受人工流產者為已婚女性[3]。還有研究結果顯示，在接受重復人工流產的群體中，未婚青年女性群體所占比例為21.3%[11]。有報道稱，未婚女性在接受人工流產后出現的并發(fā)癥情況比已婚女性更為嚴重[12]。從婚姻分布上來看，國內外的未婚、已婚群體在接受人工流產的比例存在差異，我國未婚群體接受人工流產的比例較高，而國外卻恰恰相反，與此同時我國未婚群體發(fā)生人工流產行為的比例已呈現增多趨勢。

2.5 生育史分布 我國有學者研究發(fā)現，部分城市（如北京、南京等）地區(qū)，接受人工流產群體中無生育史的女性比例極高，約占72.1%，同時20歲以下妊娠群體中首次接受人工流產的比例達18.2%[13]。而Chae等[14]研究發(fā)現，有過生育史的女性群體出現重復人工流產的風險較高，且風險隨生育次數的增多而增加。從生育史分布上來看，我國多數接受人工流產的女性為未育群體，這一結果與國外研究結果明顯不同。

影響人工流產行為的單一因素還有很多，如家庭成長管理類型、女性經濟條件、男方一般情況、對生殖健康的認知等，由于各項研究調查自行設計問卷，無確切統(tǒng)一規(guī)范，有待進一步規(guī)范化調查及探討研究的方向。

3 人工流產行為的多因素分析匯總

目前人工流產行為的多因素分析是從社會人口學、個人生活規(guī)律及生殖健康認知等角度把個人層面、家庭層面及人際層面等因素納入模型中進行分析。

有學者采用Logistic回歸分析顯示，首次性行為未采取避孕、與多個伴侶發(fā)生性行為、被迫性行為、隨意性行為、商業(yè)性行為以及最近一次性接觸未使用避孕措施均是反復人工流產的主要危險因素[11]。Ples等[15]研究顯示，20~30歲、城市居住、已婚、無業(yè)、家庭收入低均是人工流產行為的高危因素。Lentiro等[16]通過多因素研究分析發(fā)現，農村居住、未接受過生殖健康教育、飲酒均是人工流產發(fā)生的獨立危險因素。Alemayehu等[17]研究顯示，年齡大、文化程度低、月收入水平低、新婚（結婚1~2年內）和流產后再次妊娠間隔時間短均為重復人工流產的相關危險因素。我國研究者采用多因素二元Logistic回歸分析顯示，年齡大、首次性生活年齡早、女性朋友有人工流產史比例高是重復人工流產的主要危險因素[18]。胡瑞華等[19]研究顯示，個人層面多因素分析顯示，有吸煙史、文化程度低、月收入低、性經驗年限長均是重復人工流產的重要危險因素；個人層面和人際層面多因素分析顯示，性經驗年限長、童年家庭不完整和同性好友人工流產次數多均是影響女性重復人工流產的重要危險因素。多數研究分析顯示，各群體缺乏避孕知識、對生殖健康認知能力差等造成非意愿妊娠的發(fā)生，這些因素也均成為非意愿妊娠群體人工流產的重要危險因素。

從各項研究分析結果來看，在多因素分析上結論大同小異，但多因素分析也受各調查者收集不同因素資料并匯總分析的限制，有待進一步規(guī)范化及深入研究。

4 人工流產的原因

目前接受人工流產的群體可劃分為有計劃妊娠群體和非計劃妊娠群體。

從計劃妊娠的女性群體上來看，部分女性會因胚胎因素、母體自身因素等原因出現自然流產或胎停育現象，致使不得已接受人工流產術。母體因素包括夫妻染色體異常、生殖道解剖異常、瘢痕子宮、自身免疫因素、內分泌異常、合并嚴重心肺疾病等；胚胎因素包括胚胎染色體異常和母胎間妊娠免疫耐受失衡等多種因素。

對于非計劃妊娠的女性群體來說，人工流產術是其意外妊娠的補救措施。從未婚群體角度上來看，隨著人們對性行為的觀念逐步轉變，婚前性行為的發(fā)生率不斷攀升，且年齡提前，導致非計劃妊娠比例升高，而由于該群體無婚姻的根基支持，絕大多數妊娠女性最終以接受人工流產為結局。國外有報道顯示，13~15歲發(fā)生首次性行為的比例高達40.3%，且未采取避孕措施比例占74.8%[9]。劉妤等[20]研究顯示，我國15~24歲的未婚群體中22.4%有過性行為，其中女性所占比例為19.2%。而已婚群體在出現非計劃妊娠的思想上并沒有未婚群體的負擔重，故更易輕視避孕的必要性，致使妊娠后部分群體自愿接受人工流產。而無論未婚、已婚，造成非計劃妊娠女性群體結局的主要原因為：未避孕、未堅持避孕和避孕失敗。未避孕、未堅持避孕的原因可能與避孕知識欠缺、個人思想上的疏忽、心存僥幸心理及嫌麻煩有關；避孕失敗的原因可能與安全期避孕失敗、避孕套避孕失敗、口服緊急避孕藥避孕失敗、口服（長效、短效）避孕藥避孕失敗、宮內節(jié)育器避孕失敗及其他（如體外排精法避孕失敗）等有關。Wang等[21]研究顯示，避孕失敗是人工流產的主要原因，但其發(fā)生率已從51.3%下降到42.4%，而人工流產前未采取避孕措施的女性比例已從30.9%上升到41.2%。這與王燕明[7]研究結果相似，在所有接受人工流產的群體中，由避孕失敗導致的人群占比最高、約為60.73%，其中采取體外排精和安全期方式是避孕失敗的主要原因，且未避孕群體中因心存僥幸心理導致人工流產的比例逐年升高。

5 不同群體的生殖健康教育

目前我國人民獲取生殖健康知識的途徑有學校、醫(yī)院、衛(wèi)生健康部門、書刊雜志、網絡、新媒體、電視、朋友等方式。有研究顯示，多數人主要獲取相關知識的途徑是網絡、媒體[7]。網絡途徑雖方便易得，但可能讓一些有誤信息混淆人們的正確觀念，導致選擇和應用錯誤的避孕方法，發(fā)生意外妊娠，故針對不同群體應給予重點生殖健康知識宣教。人工流產后，對非意愿妊娠女性進行專業(yè)的科學指導及宣教，使其立即選擇高效可逆避孕措施，可有效降低意外妊娠和重復人工流產的發(fā)生[22]。

生殖健康教育并不是僅針對女性，男性伴侶在避孕的落實上同樣起著至關重要的作用，應積極倡導男性的參與并加強其責任感。朱肖等[23]研究發(fā)現，男性對參與生殖健康的態(tài)度較為積極，但對生殖健康知識的認知水平較低，且避孕行為有待改善，這導致男性的有效參與度普遍不高。

5.1 健康宣教 我國目前已將性健康教育納入中小學教育大綱，部分城市已對小學生開設生理衛(wèi)生課，而人生中首先接觸到的生理衛(wèi)生知識也應該是在學校開始的，這也是人們對生殖健康知識的初步認識。徐曉莉等[24]研究顯示，僅有48.17%的中小學生了解生殖健康知識，且女生認知率明顯高于男生，青少年對談戀愛、婚前性行為等持寬容態(tài)度?？梢钥闯黾幢阍谥行W階段開設了性教育知識課程，但還是會因教育形式欠妥、學生自身理解力差等原因導致認知效率偏低。所以，應根據不同青少年群體的需求特點開展具有針對性的、較全面的科學生殖健康知識教育，并探索新型教育方式。

而對于已經踏出校門的青年群體及社會人群來說，在出現非意愿妊娠前開展預防性生殖健康知識教育同樣至關重要。張清宇等[25]研究顯示，目前青年人對有關生殖健康知識的需求度高，但由于生殖健康服務中可能存在宣傳力度不足、保健服務投入較少等原因使得對咨詢服務的利用率相對較低。所以，對于不同群體給予適宜的生殖健康知識教育，如開展生殖健康社會大講堂、企業(yè)內部的衛(wèi)生健康教育管理、加強相關服務機構的能力建設等，皆能減少意外妊娠，降低人工流產率，維護女性生殖健康。

5.2 流產后關愛（PAC） PAC服務模式，又稱流產后計劃生育優(yōu)質服務，是指對接受人工流產的患者以一對一指導和集體宣教的標準化方式進行服務，對人工流產后女性群體普及科學避孕方法及生殖健康知識，使其快速落實，避免或減少非意愿妊娠及重復人工流產的發(fā)生[26]。

有研究表明，開展PAC服務可有效提高避孕藥具的使用率，從而降低意外妊娠率和重復人工流產率，改善人工流產后女性的生殖健康[27]。Roe等[28]研究發(fā)現，雖然已對人工流產后女性開展PAC服務，但目前仍存在許多女性在避孕選擇上無法獲得全方位的指導與幫助，這與PAC模式的運作和相關政策等有關，需要探索新形式、新方法，進一步提高人工流產后避孕藥具的全面可用性。

6 結論與建議

我國目前人工流產率及重復人工流產率仍處于較高水平。性行為及人工流產比例已呈現低齡化逐年增長趨勢。文化程度不是獨立影響因素。人們在避孕方式的選擇上應用長效可逆避孕措施的落實率低，且未避孕群體比例高。男性在生殖健康中的有效參與度低。預防性生殖健康教育的精準開展可有效減少意外妊娠的發(fā)生，降低人工流產率。人工流產后的PAC服務可以使重復人工流產率有效減少。

依據各群體現狀開展適宜的生殖健康教育，切實做到讓各群體“能聽懂、能理解、能落實”。依據高危因素制定適合不同高危群體的教育內容，并豐富教育形式，進一步探索新模式PAC服務。讓男性伴侶參與到維護女性生殖健康的隊伍中，以提高效果，進一步減少非意愿妊娠人工流產及重復人工流產的發(fā)生率。