劉妍，張曉琴，趙志梅

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步與發(fā)展，更多的女性選擇接受B型超聲（B超）下卵泡監(jiān)測以判斷卵泡生長情況，提高備孕效率。正常情況下，女性在一個月經(jīng)周期只排一顆卵子，由雙側卵巢交替排卵，一側卵巢排卵后，由同側輸卵管傘端拾取卵子，受精后由輸卵管蠕動將受精卵輸送回宮腔著床。異位妊娠是臨床上較為常見的婦科疾病，其中輸卵管妊娠最為常見，通常情況下為排卵側輸卵管異位妊娠。本文報告的病例首次妊娠為B超下監(jiān)測右卵巢排卵左輸卵管異位妊娠，再次妊娠為左輸卵管切除術后，B超下監(jiān)測左卵巢排卵宮內(nèi)妊娠，此類病例臨床上較為罕見。

1 病例報告

患者女，29歲。因婚后未避孕未孕3年于2017年11月7日初診就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（我院）生殖中心門診?；颊呓Y婚4年，工具避孕1年，3年前解除避孕，現(xiàn)未避孕未孕3年，男方精液檢查未見異常?；颊咂剿卦陆?jīng)稀發(fā)，1～6個月一次，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2017年11月6日，量中，無痛經(jīng)。未訴特殊不適，現(xiàn)因未避孕未孕3年就診。既往身體健康。否認心臟病、高血壓及其他疾病史；否認結核、肝炎等傳染病史；否認手術、外傷史；否認輸血史；否認食物藥物過敏史；預防接種史不詳。14歲初潮，平素月經(jīng)周期不規(guī)律，1～6個月一潮，經(jīng)期5～7 d，量中，無痛經(jīng)。初婚4年，孕0產(chǎn)0。體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸21次/min，血壓112/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，神志清醒，查體配合。心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，可見少量血性分泌物從宮口流出，宮頸光滑，子宮前位，正常大質(zhì)中，舉痛陰性（-），壓痛（-），雙附件未及異常。診斷：原發(fā)性不孕。促排卵治療，予口服氯米芬50 mg/d，連續(xù)5 d；1周后復診，不適隨診。

2017年11月19日患者就診于我院生殖中心門診。病史同前。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，分泌物量中，色白質(zhì)稀，宮頸光滑，子宮前位，正常大質(zhì)中，舉痛（-），壓痛（-），雙附件未及異常。陰道超聲（TVS）示右側卵巢優(yōu)勢卵泡23 mm×13 mm，左側未見優(yōu)勢卵泡。囑當日合房；1周后自測尿人絨毛膜促性腺激素（hCG），不適隨診。

2017年12月17日患者就診于我院生殖中心門診。自訴2017年11月29日自測尿hCG陽性，12月16日夜至晨起出現(xiàn)持續(xù)性小腹隱痛，陰道出血量少于月經(jīng)量。末次月經(jīng)2017年11月6日。余病史同前。體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏87次/min，呼吸24次/min，血壓121/98 mmHg，神志清醒，查體配合。心肺聽診未見異常。腹部板結，左下腹壓痛（+），反跳痛（+）。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，可見少量血性分泌物，宮頸光滑，子宮前位，正常大質(zhì)中，舉痛（+），壓痛（+），右附件壓痛（-），左附件壓痛（+）。血β-hCG為604 mIU/mL；TVS示盆腔左側包塊（31 mm×27 mm×19 mm）伴盆腔積液，右卵巢黃素囊腫（53 mm×41 mm）。診斷：異位妊娠？收住院，行腹腔鏡探查術，術中見左側輸卵管充血、增粗，可見一40 mm×30 mm×25 mm包塊，傘端可見出血及血塊，右側輸卵管大小形態(tài)正常，盆腔積血約300 mL，行左側輸卵管切除術，手術順利。術后診斷：左側輸卵管異位妊娠。

2018年6月28日患者就診于我院生殖中心門診。自訴左輸卵管切除術后工具避孕至今，無特殊不適。末次月經(jīng)2018年6月26日。余病史同前。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，可見少量血性分泌物從宮口流出，宮頸光滑，子宮前位，正常大質(zhì)中，舉痛（-），壓痛（-），左側輸卵管切除術后，雙側附件未及異常。促排卵治療，予口服來曲唑2.5 mg/d，連續(xù)5 d；1周后復診，不適隨診。

2018年7月11日患者就診于我院生殖中心門診。病史同前。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，分泌物量中，色白質(zhì)稀，宮頸光滑，子宮前位，正常大質(zhì)中，舉痛（-），壓痛（-），雙側附件未及異常。TVS示子宮內(nèi)膜厚5.5 mm，B-C型，左卵巢優(yōu)勢卵泡23 mm×21 mm，右側未見優(yōu)勢卵泡。肌內(nèi)注射hCG 6 000 IU，囑當日同房；1周后自測尿hCG，不適隨診。

隨訪：2018年7月25日血β-hCG為261.72 mIU/mL，8月2日復查血β-hCG為5 420.75 mIU/mL，TVS示宮內(nèi)早孕。

2 討論

該患者初次妊娠是右卵巢排卵，左輸卵管妊娠，再次妊娠是左卵巢排卵、左輸卵管切除術后宮內(nèi)妊娠。此類病例在臨床上較為罕見，在B超監(jiān)測排卵的情況下，醫(yī)患雙方都更明確具體是哪側卵巢排卵，這種情況下出現(xiàn)另一側輸卵管異位妊娠，或者輸卵管切除術后的宮內(nèi)妊娠，容易造成漏診、誤診，因此應引起臨床重視。異位妊娠一直是臨床上尚未解決的難題，位置不明的異位妊娠往往因為容易被忽視從而導致嚴重的后果[1-2]。針對該病例的臨床資料分析，結合文獻復習，筆者考慮以下幾種病因。

2.1 本例患者第一次輸卵管異位妊娠的可能原因

2.1.1 卵母細胞或受精卵跨腹膜游走 右側卵巢排卵，卵子經(jīng)腹膜游走被左側輸卵管傘端拾取。有研究表明，一側卵巢排卵后，卵母細胞經(jīng)腹膜轉移的過程中能夠被對側的輸卵管傘端攝取，并且形成對側的輸卵管妊娠或者宮內(nèi)妊娠。Gabriel等[3]認為，目前尚不能確定此類現(xiàn)象是精子和卵母細胞的跨腹膜轉移還是受精卵的遷移。

2.1.2 子宮內(nèi)膜異常蠕動 在促排卵條件下，子宮內(nèi)膜蠕動較自然周期下更為活躍[4]，甚至出現(xiàn)“波浪起伏，翻滾向前推進”的復雜波形[5]，對胚胎產(chǎn)生震蕩，影響胚胎的正常著床。有研究表明，子宮內(nèi)膜逆向運動及子宮收縮可促使受精卵游走至輸卵管。卵子于受精后第4天自右輸卵管進入宮腔，在子宮內(nèi)膜蠕動和子宮收縮的作用下游走至左側輸卵管，受精后第5～6天早期囊胚的透明帶消失，總體積迅速增大，左側輸卵管難以通過蠕動及纖毛擺動將囊胚運送回宮腔內(nèi)，導致左側輸卵管妊娠[6]。

2.1.3 輸卵管功能異常 左側輸卵管本身功能障礙或是在促排卵的干擾下出現(xiàn)功能異常，不能將受精卵輸送回宮腔，繼而發(fā)生了輸卵管妊娠。與子宮內(nèi)膜的周期性變化類似，輸卵管也存在“允許著床窗口”，激素和受體水平對子宮內(nèi)膜功能形態(tài)有決定性作用，同樣對輸卵管的功能也有相應影響[7]。輸卵管內(nèi)膜的雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）與輸卵管蠕動及其纖毛擺動具有相關性[8]，雌激素促進纖毛形成，有助于受精卵經(jīng)輸卵管運送至子宮；有研究表明，輸卵管黏膜ER、PR表達下降時黏膜分化增強，更適宜胚胎著床[9-10]。參考相關研究[11-13]，本例患者初次妊娠時并不存在輸卵管妊娠的高危因素，例如既往異位妊娠病史、輸卵管節(jié)育術病史、宮內(nèi)放置節(jié)育器、盆腔感染、輸卵管炎、衣原體感染等，所以筆者認為，促排卵條件下輸卵管微環(huán)境狀態(tài)的異常是導致本例患者輸卵管妊娠的可能原因。

2.2 本例患者第二次宮內(nèi)妊娠的可能原因

2.2.1 卵母細胞或受精卵跨腹膜游走 同第一次妊娠，一側卵巢排卵后卵子游走至另一側輸卵管處，經(jīng)該側輸卵管拾取并運送至宮內(nèi)著床。有研究證明，大約有三分之一的只有一側輸卵管的女性，在對側卵巢排卵后，卵子易受僅剩的一側輸卵管的影響，經(jīng)腹膜轉移，由僅剩的這一側輸卵管輸送入子宮內(nèi)著床[1]。

2.2.2 輸卵管切除術后形成輸卵管瘺口 有研究認為，輸卵管切除術后宮內(nèi)妊娠的原因也可能是在輸卵管切除術中使用雙極電刀止血，高頻電流使輸卵管周圍腹膜迅速碳化，由于趨膚效應，輸卵管并未達到汽化點，術后殘端因炎癥產(chǎn)生大量吞噬細胞及漿細胞，殘存的輸卵管黏膜爬行修復，形成輸卵管殘端瘺及新傘[14]，為宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造了機會。

通常情況下，切除一側輸卵管導致該側卵巢排卵后缺乏受精及受精卵輸送回子宮腔的必要條件，可以有效防止該側輸卵管異位妊娠的再次發(fā)生，同時也大大降低了該側卵巢排卵后宮內(nèi)妊娠的可能。但是已有文獻報道了切除一側輸卵管后的患者，該側輸卵管殘端仍發(fā)生了異位妊娠且合并宮內(nèi)妊娠報道[15-16]，認為手術過程中形成了輸卵管殘端，胚胎可以通過其殘端的顯微瘺管遷移并進入宮腔。

綜上所述，受孕是一個復雜而充滿不確定因素的過程，在不孕癥的治療中，一方面在接診患者時應考慮全面，避免對疾病的漏診誤診；另一方面應多給予患者鼓勵，對一側輸卵管有病變或是切除一側輸卵管的患者來說，同側卵巢排卵也有妊娠的可能，雖臨床比較少見，但也具有一定的指導意義，更深一層的原因還有待進一步的研究探討。