王彩燕，錢金鳳，姚曉英

自然流產(chǎn)是一種常見的妊娠并發(fā)癥，在臨床確診的妊娠中占10%～15%，其中80%以上為早期妊娠失敗[1]?；袅鳟a(chǎn)的治療方法有負(fù)壓吸宮手術(shù)治療、米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)和米索前列醇單藥治療等。本研究應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的最小成本分析法，在臨床結(jié)局相同的前提下，比較稽留流產(chǎn)不同治療方案的成本。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象研究對(duì)象為2017年1月—2018年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（我院）計(jì)劃生育科就診的稽留流產(chǎn)患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加本項(xiàng)研究并簽署書面知情同意書。根據(jù)美國(guó)超聲放射協(xié)會(huì)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道超聲檢查符合以下任意一條者納入研究：頭臀長(zhǎng)度≥7 mm，且無(wú)心管搏動(dòng)；孕囊平均直徑≥25 mm，且無(wú)胚胎；檢查出無(wú)卵黃囊的孕囊2周后仍無(wú)帶心管搏動(dòng)的胚胎；檢查出有卵黃囊的孕囊11 d后仍無(wú)帶心管搏動(dòng)的胚胎[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道大量出血者；感染性流產(chǎn)或不全流產(chǎn)者；有米非司酮或米索前列醇藥物流產(chǎn)禁忌證者。共納入研究對(duì)象1 400例。

1.2 研究方法研究對(duì)象隨機(jī)分為負(fù)壓吸宮術(shù)組（A組，513例），米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)組（B組，328例），單純米索前列醇藥物流產(chǎn)組（C組，559例）。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，A組行靜脈麻醉下負(fù)壓吸宮術(shù)。B組第1天、第2天分別口服米非司酮100 mg，第3天5：00口服米索前列醇0.6 mg。C組口服米索前列醇0.6 mg。B組與C組均于胚囊排出24 h內(nèi)行清宮術(shù)，如間隔4 h胚囊未排出者重復(fù)一次米索前列醇0.6 mg口服，再過(guò)4 h后仍未排出者行負(fù)壓吸宮術(shù)終止妊娠。陰道出血多者隨時(shí)手術(shù)。隨訪研究對(duì)象術(shù)后陰道出血時(shí)間、出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量和月經(jīng)持續(xù)時(shí)間。

1.3 成本計(jì)量由于直接非醫(yī)療成本、間接成本和無(wú)形成本難以計(jì)量，本研究中的成本僅指患者付出的直接醫(yī)療成本，并以貨幣形式表示。成本計(jì)量的起點(diǎn)為隨機(jī)分配入組，終點(diǎn)為隨訪結(jié)束，包括術(shù)前檢查、終止妊娠和術(shù)后隨訪。記錄每次就診及住院的費(fèi)用，并將住院費(fèi)用分為治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)和其他費(fèi)用（包括護(hù)理費(fèi)，膳食費(fèi)，床位費(fèi)）五大類構(gòu)成成本。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)資料用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。定量資料正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用方差分析；正態(tài)分布但方差不齊或者不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較3組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次和停經(jīng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較3組患者均住院治療，A組和C組患者收治入日間病房，住院時(shí)間均為1 d，無(wú)因各種情況需延長(zhǎng)住院時(shí)間的病例；B組收治入計(jì)劃生育科病房，3組患者住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1 327.642，P＜0.001）。所有患者手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)子宮穿孔、大出血，術(shù)后無(wú)感染等并發(fā)癥，均隨訪至月經(jīng)恢復(fù)，B型超聲（B超）無(wú)異常。3組患者術(shù)后出血時(shí)間、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間和術(shù)后復(fù)診次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 3組患者住院費(fèi)用構(gòu)成成本的比較住院費(fèi)用的五大類構(gòu)成成本中，按構(gòu)成比由高到低的順序排列，A組依次為治療費(fèi)、材料費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、其他費(fèi)用；B組依次為治療費(fèi)、其他費(fèi)用、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)；C組依次為治療費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、其他費(fèi)用、藥費(fèi)。A組的治療費(fèi)、材料費(fèi)和藥費(fèi)最高，B組的檢查費(fèi)和其他費(fèi)用最高。3組患者五類住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見表3。

2.4 3組患者治療方案的最小成本分析3組患者的住院前費(fèi)用和住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），術(shù)后隨訪費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.629）。3組患者自入組起至隨訪結(jié)束的總費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4。C組即單純米索前列醇藥物流產(chǎn)所需花費(fèi)的成本最低。

表1 3組患者一般情況比較

表2 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 [M（P25，P75）]

表3 3組患者住院費(fèi)用構(gòu)成成本的比較 [M（P25，P75）]

表4 3組患者的費(fèi)用比較 [M（P25，P75）]

3 討論

稽留流產(chǎn)作為妊娠常見的并發(fā)癥極大地影響了女性的身心健康。隨著妊娠早期超聲的普及應(yīng)用，越來(lái)越多的患者在出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀之前就被發(fā)現(xiàn)妊娠失敗，這使得部分患者臨床處理時(shí)間提前到出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀甚至需要急診處理之前，也使得這部分患者可以充分考慮和選擇治療方案。

稽留流產(chǎn)的治療方法包括手術(shù)治療、藥物治療和期待治療。一項(xiàng)Meta分析比較了稽留流產(chǎn)的期待治療方法和手術(shù)治療方法，結(jié)果顯示期待治療的患者有28%仍需要手術(shù)處理，發(fā)生不全流產(chǎn)、計(jì)劃外手術(shù)、出血、輸血的風(fēng)險(xiǎn)均較手術(shù)治療組高[3]。手術(shù)治療即負(fù)壓吸宮術(shù)屬于侵襲性手術(shù)操作，作為一種經(jīng)典的治療方式已經(jīng)應(yīng)用很長(zhǎng)時(shí)間。自20世紀(jì)80年代初應(yīng)用米非司酮配伍前列腺素藥物抗早孕以來(lái)，藥物治療廣泛應(yīng)用于稽留流產(chǎn)，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了藥物治療的有效性和安全性[4]。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠失敗的患者體內(nèi)孕酮水平已較正常孕婦偏低，而米非司酮的使用增加了出血時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)[5]。但是也有學(xué)者認(rèn)與單用米索前列醇相比，米非司酮預(yù)處理后應(yīng)用米索前列醇組完全排出率更高，吸宮術(shù)使用率更低[6]。

因此負(fù)壓吸宮術(shù)、米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)、單用米索前列醇藥物流產(chǎn)均可用于稽留流產(chǎn)，本研究顯示3種治療方案均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，最終可達(dá)到成功清除妊娠物，恢復(fù)月經(jīng)的臨床終點(diǎn)，3組患者術(shù)后出血時(shí)間、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后復(fù)診次數(shù)和術(shù)后復(fù)診費(fèi)用比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

臨床效果和成本花費(fèi)是日常臨床決策時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮的兩個(gè)因素，對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，要評(píng)價(jià)和比較各種治療方案，除了要觀察它們的臨床效果、安全性和可接受性等因素外，還要重視并探討如何用最少的費(fèi)用取得最大的臨床效益。對(duì)療效相同或相似的治療方案可應(yīng)用成本最小化分析，衡量和比較不同醫(yī)療干預(yù)措施成本，以選擇成本最低的治療方法[7]。

國(guó)外已有報(bào)道早期妊娠失敗治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。西班牙一項(xiàng)前瞻性研究納入547例早期妊娠失敗的患者，348例選擇藥物流產(chǎn)，199例選擇手術(shù)治療，藥物流產(chǎn)組有效率為81%，平均費(fèi)用為461.92歐元，手術(shù)治療組的有效率為100%，平均費(fèi)用為2 038.72歐元[8]。而美國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，成本效果分析門診手術(shù)治療優(yōu)于藥物治療[9]。中國(guó)的國(guó)情與歐美不同，不同治療方法所需的成本也不同。

成本通常分為直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本、間接成本和無(wú)形成本四部分[10]。本研究應(yīng)用最小成本分析法，在臨床結(jié)局相同的前提下，比較早期妊娠失敗的不同治療方案的成本，結(jié)果顯示單用米索前列醇藥物流產(chǎn)所需的成本最小，為2 787.54（2 474.29，3 020.46）元，負(fù)壓吸宮術(shù)所需成本最高，為4 395.13（4 175.16，4 627.63）元，米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)所需成本介于二者之間，為3 506.39（3 151.22，3 974.91）元。

由于我院收治日間病房的負(fù)壓吸宮術(shù)多采用靜脈麻醉，而其他2組靜脈麻醉下手術(shù)的比例并不高，因此，與麻醉相關(guān)的治療費(fèi)、材料費(fèi)和藥費(fèi)A組均高于B組和C組。米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)由于完成藥物流產(chǎn)給藥方案需3 d，平均住院時(shí)間達(dá)4.00（3.00，4.00）d，而其他兩種治療方案均為日間病房手術(shù)，住院天數(shù)僅為1 d，不僅床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)等直接成本低于米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)，還節(jié)約了家屬看護(hù)、誤工、交通等的間接成本。

綜上所述，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，單用米索前列醇藥物流產(chǎn)能縮短住院時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用，是成本最低的治療方案，需排除藥物流產(chǎn)禁忌證后在具備急救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展；而靜脈麻醉下負(fù)壓吸宮術(shù)雖成本較高，但是能很好地解除患者在終止妊娠手術(shù)過(guò)程中的疼痛，在實(shí)施手術(shù)中需嚴(yán)格按照國(guó)家的醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。因此，在臨床選擇終止妊娠方法時(shí)需綜合考慮，并將安全流產(chǎn)、降低并發(fā)癥、保護(hù)患者安全放在首位。