王麗，李曉，董渠龍，陳曉，劉傳麗

放置宮內(nèi)節(jié)育器是一種長效、可逆的避孕方式，在育齡期婦女中應(yīng)用極其廣泛。然而，放置宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)該得到術(shù)者的足夠重視，因?yàn)槠浜币姴l(fā)癥可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)報(bào)道中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦產(chǎn)科在2020年收治的1例哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器致子宮穿孔并節(jié)育器異位至盆腔的病例，并對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器異位的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)放置宮內(nèi)節(jié)育器,特別是產(chǎn)后哺乳期子宮屬于高危因素時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器引起足夠的重視，以更好地保護(hù)女性生殖健康。

1 臨床資料

患者 女，24歲，因彩色超聲（彩超）提示宮內(nèi)節(jié)育器異位1 d，于2020年1月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮，經(jīng)期5 d，月經(jīng)周期30 d，末次月經(jīng)2018年7月12日，無痛經(jīng)?；颊?0歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)3，分別于2015年、2017年、2019年孕足月順娩一女、女、男活嬰。未訴慢性病史、家族遺傳病史及過敏史。患者于2019年4月14日孕足月順娩一活嬰，至入院時(shí)已正常哺乳近9個(gè)月，乳汁分泌好，未轉(zhuǎn)經(jīng)。2020年1月9日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院置入宮內(nèi)節(jié)育器1枚，為宮形節(jié)育器，術(shù)中經(jīng)過不詳，術(shù)后立即出現(xiàn)一過性下腹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示：宮內(nèi)節(jié)育器異位。建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療，患者遂于2020年1月10日至我院行進(jìn)一步治療。

患者入院后陰道檢查提示宮頸口未見節(jié)育器尾絲，并立即完善相關(guān)化驗(yàn)。婦科彩超提示：宮內(nèi)節(jié)育器（宮形節(jié)育器？）異位盆腔；立位腹平片提示（見圖1）：左側(cè)盆腔可見不規(guī)則致密影，考慮節(jié)育器異位盆腔；血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、傳染病三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、心電圖、陰道微生態(tài)未見明顯異常。于2020年1月10日急診在全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腹腔無積血塊，子宮前位，正常大小，宮底處可見一0.5 cm直徑大小創(chuàng)面，無明顯陳舊性滲血影，左側(cè)附件及腸道被覆于一金屬節(jié)育器上（見圖2、圖3）。術(shù)中確診為：宮內(nèi)節(jié)育器異位盆腔。行腹腔鏡下宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)，取出一枚宮形節(jié)育器，子宮破裂口給予點(diǎn)狀式電凝。手術(shù)順利，出血約5 mL，術(shù)后安返病房，考慮到患者有宮腔操作史并子宮穿孔，為預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入盆腹腔引起腹膜炎，行靜脈抗炎治療3 d，病情平穩(wěn)后于2020年1月13日出院。

圖1 術(shù)前X線檢查提示節(jié)育器異位盆腔

圖2 術(shù)中證實(shí)為節(jié)育器異位盆腔

圖3 節(jié)育器與子宮破裂口

2 討論

宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全、長效、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕裝置，對(duì)已生育和未生育的女性均能達(dá)到滿意的避孕效果[1]，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[2]，目前在國內(nèi)是使用最普遍的避孕工具[3]。據(jù)報(bào)道，全球約有15億女性采用放置宮內(nèi)節(jié)育器的方式進(jìn)行避孕，我國約占其中的30%[4]。近些年，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器還可以獲得一些避孕以外的臨床效果。宮腔放置含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器避孕外的獲益主要有：①治療月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)過多并改善由此引起的貧血癥狀；②改善子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病引起的痛經(jīng)、下腹痛等癥狀；③轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，一定程度上預(yù)防或治療子宮內(nèi)膜疾病[5-6]。同時(shí)，一些Meta分析也指出放置含銅宮內(nèi)節(jié)育器與降低宮頸癌和卵巢癌的發(fā)生率呈正相關(guān)[7-8]。因此，今后宮內(nèi)節(jié)育器的臨床應(yīng)用前景可能會(huì)更加普遍。

總的來說，放置宮內(nèi)節(jié)育器是安全的，但也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為節(jié)育器異位、節(jié)育器嵌頓或斷裂、節(jié)育器下移或脫落及帶環(huán)妊娠，其中，以宮內(nèi)節(jié)育器異位最為常見[9]。宮內(nèi)節(jié)育器離開正常的子宮腔位置即為節(jié)育器異位，包括子宮內(nèi)異位和子宮外異位，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其總的發(fā)生率為0.03%～0.26%，節(jié)育器子宮外異位發(fā)生率更低[10]。造成宮內(nèi)節(jié)育器異位的常見原因有兩點(diǎn)：一是在放置宮內(nèi)節(jié)育器過程中由于患者子宮過軟、子宮畸形和（或）術(shù)者操作不當(dāng)致術(shù)中子宮穿孔從而將節(jié)育器放置于子宮肌層或子宮外，其中子宮過軟多見于中、晚期妊娠分娩后或哺乳期婦女，子宮畸形多見于先天性發(fā)育異常或婦科疾病導(dǎo)致子宮腔形態(tài)改變者，術(shù)者操作不當(dāng)包括術(shù)者缺乏經(jīng)驗(yàn)、操作粗暴等原因；二是術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器位置正常，但由于術(shù)后急慢性子宮收縮造成節(jié)育器逐漸移位至子宮肌層、突破子宮漿膜層甚至宮腔外，這種情況多見于節(jié)育器過硬、過大、子宮壁薄而軟[11-14]。需要注意的是，據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器已成為節(jié)育器異位獨(dú)立且常見的危險(xiǎn)因素[15-17]。Heinemann等[15]分析了61 448名婦女放置宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生節(jié)育器異位的病例，發(fā)現(xiàn)哺乳期節(jié)育器異位的發(fā)生率為0.45%，而非哺乳期節(jié)育器異位的發(fā)生率僅為0.06%。張敏等[18]通過對(duì)56例宮內(nèi)節(jié)育器子宮外異位病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，35.71%（20例）為哺乳期間放置宮內(nèi)節(jié)育器，其原因?yàn)樵摃r(shí)期子宮過軟，容易引起子宮穿孔。

宮內(nèi)節(jié)育器異位的臨床表現(xiàn)與節(jié)育器異位的部位有關(guān)，若異位至膀胱，可產(chǎn)生血尿、尿路結(jié)石、尿路感染甚至漏尿等癥狀；若異位至直腸，可引起血便、便血、排便困難等癥狀；若異位至盆腹腔，可無明顯癥狀或僅有輕微臨床癥狀[12-13,19]。在診斷宮內(nèi)節(jié)育器異位時(shí)，除了需要重視患者的臨床癥狀外，還可借助彩超、X線或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等輔助檢查加以診斷。故診斷宮內(nèi)節(jié)育器異位一般需要滿足以下條件：①有放置宮內(nèi)節(jié)育器史且無脫落、未取出；②出現(xiàn)以上臨床癥狀；③輔助檢查提示節(jié)育器異位。在治療宮內(nèi)節(jié)育器異位時(shí)，可根據(jù)節(jié)育器異位的部位采取相應(yīng)的治療措施。膀胱鏡、腹腔鏡、腸鏡可分別用于治療節(jié)育器異位至膀胱、盆腹腔、直腸部位的病例，個(gè)別特殊病例可能存在病情復(fù)雜的現(xiàn)象，需要綜合患者的情況采取個(gè)性化治療措施。

本病例中，入院后根據(jù)患者病史、X線和彩超檢查可初步診斷為放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)中致子宮穿孔并節(jié)育器異位，且一經(jīng)診斷，便迅速采取了腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為宮內(nèi)節(jié)育器異位至盆腔，由于節(jié)育器并未被腸道包裹，所以手術(shù)并不困難。但從該病例中至少可以總結(jié)以下四點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：一是要在思想上重視放置宮內(nèi)節(jié)育器的子宮穿孔問題，雖然現(xiàn)在隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是術(shù)中采用彩超監(jiān)護(hù)，發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器異位的概率已經(jīng)十分低，但是對(duì)于哺乳期婦女還需要引起特別的關(guān)注，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況、哺乳情況及產(chǎn)后恢復(fù)情況，術(shù)中應(yīng)檢查子宮的復(fù)舊、軟硬程度，時(shí)刻警惕子宮穿孔的發(fā)生可能；二是要嚴(yán)格操作規(guī)范，該病例發(fā)生于外地下級(jí)醫(yī)院，是否存在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作時(shí)動(dòng)作粗暴、未按照正規(guī)流程操作等情況尚不知情，但對(duì)于高危的患者一定要小心謹(jǐn)慎地按照規(guī)范流程進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)可行術(shù)中床旁彩超監(jiān)護(hù)，切不可隨意妄為；三是要靈活掌握臨床技能、善于處置突發(fā)情況，值得一提的是，該病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者盆腔并無積血現(xiàn)象，且子宮穿孔部位并不明顯，這提示術(shù)者在放置完宮內(nèi)節(jié)育器后很可能當(dāng)時(shí)已經(jīng)考慮到子宮穿孔而使用了縮宮素促進(jìn)子宮收縮，這一行為可能在很大程度上減少了子宮出血并快速幫助子宮收縮使得穿孔的部位局限化，盡量減少腹腔內(nèi)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而這一點(diǎn)是值得肯定的；四是術(shù)前要與患者進(jìn)行溝通交流，充分地告知其術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生難以預(yù)料的并發(fā)癥，因?yàn)榧词故中g(shù)順利，仍有一部分節(jié)育器異位是術(shù)后逐漸發(fā)生的，這與患者的個(gè)體原因有關(guān)。

綜上所述，本文報(bào)道1例哺乳期放置宮內(nèi)節(jié)育器致子宮穿孔并節(jié)育器異位至盆腔的病例，該患者通過積極的治療，最終健康出院，但卻經(jīng)歷了一次“額外”的手術(shù)，值得我們深思。此外，本文還對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器異位的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的警覺和重視，尤其應(yīng)在進(jìn)行宮內(nèi)節(jié)育器放置時(shí)全面了解患者病史，注意術(shù)中操作，盡量避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而更好地保護(hù)女性生殖健康。