劉廣譜，張惠欣

雙胎妊娠第二胎延遲分娩（DIDT）是一種少見(jiàn)的臨床情況，目前隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠及產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥日益增多。但迄今為止，對(duì)于雙胎妊娠一胎流產(chǎn)后的處理尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)道3例DIDT病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討總結(jié)DIDT的處理原則及母兒預(yù)后。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1女 27歲，因孕18周雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，規(guī)律宮縮痛伴陰道血性分泌物3 h，于2018年9月10日急診入院。孕1產(chǎn)0，原發(fā)性不孕3年余，本次妊娠為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后受孕。查體：生命體征平穩(wěn)，子宮如孕5個(gè)月大小，可觸及宮縮每4 min持續(xù)30～40 s，宮體無(wú)壓痛，陰道置窺器后可見(jiàn)羊膜囊已突入陰道，看不到宮頸邊緣。入院雙胎心均可聞及，宮縮漸增強(qiáng)，2 h后第一個(gè)胎兒（fetus 1，F(xiàn)1）自然娩出，死胎，220 g，胎兒娩出后胎盤無(wú)娩出跡象，無(wú)宮縮，無(wú)陰道出血，超聲檢查無(wú)胎盤剝離征象，宮內(nèi)胎兒胎心正常。與孕婦及家屬溝通后，貼近宮頸外口處用7號(hào)線結(jié)扎臍帶，臍帶自行回縮至宮腔內(nèi)，抗生素預(yù)防感染，觀察無(wú)陰道出血，胎心正常。次日復(fù)查超聲示宮頸管長(zhǎng)4.1 cm。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、陰道分泌物檢查無(wú)異常，無(wú)宮縮。出院居家觀察。孕20+3周復(fù)查超聲：宮內(nèi)孕單活胎，羊水深度3.1 cm，胎盤附著位置：前壁，胎盤厚度2.7 cm。后壁另可見(jiàn)一厚約1.8 cm胎盤組織回聲，下緣距宮頸內(nèi)口約2.3 cm。超聲動(dòng)態(tài)觀察宮頸管呈動(dòng)態(tài)變化，長(zhǎng)度介于2.5～4.4 cm。孕29周因“下腹部墜脹感”再次入院。超聲提示：胎方位臀位，羊水指數(shù)為3.0 cm-0-2.5 cm-1.6 cm。宮頸管完全擴(kuò)張，內(nèi)可見(jiàn)羊水及胎兒臀部回聲，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，可觸及宮縮每7～8 min持續(xù)20～30 s，給予吲哚美辛栓抑制宮縮、地塞米松促胎肺成熟治療（5 mg/次，4次，每12 h一次）。入院后72 h自覺(jué)下腹部緊縮感強(qiáng)烈，陰道置窺器后可見(jiàn)多量白色分泌物，羊膜囊突入陰道成一大胎胞，內(nèi)見(jiàn)胎兒肢體。完成地塞米松促胎肺成熟治療后26 h，硫酸鎂沖擊量5 g+維持量15 g輸注1 h后，剖宮產(chǎn)娩出一男嬰，體質(zhì)量1 300 g，Apgar評(píng)分9-9-9分，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室處理。本病例F1分娩孕周18周，第二個(gè)胎兒（F2）延遲分娩11+3周。隨訪至今，嬰兒17個(gè)月，語(yǔ)言能力和肢體運(yùn)動(dòng)與同齡兒無(wú)明顯差別。

1.2 病例2女 30歲，主因孕20+3周雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，超聲發(fā)現(xiàn)宮口擴(kuò)張6 h余，于2019年5月16日入院。孕1產(chǎn)0，原發(fā)性不孕1年余，本次妊娠為IVF-ET術(shù)后受孕，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢超聲提示宮頸管消失，宮頸內(nèi)口寬約2.4 cm。入院后陰道置窺器后可見(jiàn)宮口擴(kuò)張2 cm，可見(jiàn)羊膜囊。腹部檢查：子宮如孕5個(gè)月大小，未觸及宮縮。完善血常規(guī)、CRP、陰道分泌物等檢查均未見(jiàn)明顯異常，取臀高頭低位，在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下行經(jīng)陰道McDonald緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后8 d復(fù)查超聲宮頸管長(zhǎng)約1.4 cm，厚2.6 cm?；颊邿o(wú)宮縮，無(wú)陰道出血。出院居家觀察。2019年6月14日，宮頸環(huán)扎術(shù)后23 d，孕23+6周，患者因不規(guī)律宮縮1 d，陰道出血3 h余，量較多，急診再次入院。入院后可觸及不規(guī)律宮縮，胎心好，陰道置窺器后可見(jiàn)少量陳舊性血液，宮口擴(kuò)張，羊膜囊外突直徑約4 cm，宮頸縫合線部分脫落。超聲提示胎盤未見(jiàn)明顯異常。拆除縫合線，無(wú)明顯宮縮，陰道出血持續(xù)增多，鮮紅色，多于月經(jīng)量，行人工破膜，陰道檢查：胎頭到達(dá)陰道口，整個(gè)胎兒已在陰道內(nèi)（胎兒?。?，破膜后宮縮半小時(shí)1次，用胎頭吸引器將胎頭整個(gè)置于吸引器罩杯內(nèi)，吸引器壓力小于平時(shí)足月吸引壓力，助娩出一男嬰，體質(zhì)量720 g，1 min Apgar評(píng)分6分，5 min Apgar評(píng)分6分，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。胎兒娩出后宮縮不規(guī)律，陰道出血明顯減少，胎盤無(wú)娩出跡象，超聲檢查無(wú)胎盤剝離征象，宮內(nèi)胎兒胎心好，與孕婦及家屬溝通后，決定延遲分娩F2，近宮頸外口處用7號(hào)線結(jié)扎臍帶，予抗生素預(yù)防感染、吲哚美辛栓抑制宮縮。F1娩出后5 h后，再次有陰道積血塊排出，量約800 mL，遂決定終止妊娠，超聲提示胎位橫位，行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，人工破膜后以左骶橫位娩出一女嬰，無(wú)呼吸，心率40次/min，即行新生兒復(fù)蘇搶救，20 min呼吸未恢復(fù)，孕婦家屬放棄搶救。產(chǎn)后胎盤胎膜娩出不完全，行清宮術(shù)，術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好，順利出院。第一個(gè)存活新生兒生后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（RDS）、敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，經(jīng)新生兒科治療后恢復(fù)良好。此病例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，F(xiàn)1孕24周分娩，超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，F(xiàn)2延遲分娩5 h，死產(chǎn)。目前嬰兒生后9個(gè)月，經(jīng)新生兒科治療后順利出院，生長(zhǎng)發(fā)育目前未見(jiàn)明顯異常，繼續(xù)隨訪中。

1.3 病例3女 32歲，主因孕26+4周雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，胎膜早破1 h余，于2019年11月28日入院。2011年胎停育1次；2012年足月順娩一活女嬰。本次妊娠為自然受孕，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）提示妊娠期糖尿病，孕期飲食運(yùn)動(dòng)控制血糖在正常范圍。入院后查體：子宮無(wú)壓痛，觸及宮縮每7～8 min持續(xù)20～30 s，胎心每分鐘140～145次，宮口開(kāi)大2 cm，可見(jiàn)清亮羊水流出。入院查CRP＜0.5 mg/L，白細(xì)胞8.27×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.77，給予地塞米松促肺成熟（5 mg/次，4次，每12 h一次）、硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)、吲哚美辛栓抑制宮縮，同時(shí)監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)。2019年11月30日出現(xiàn)規(guī)律宮縮，自然娩出一活女嬰，Apgar評(píng)分4-5-6分，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室治療。胎兒娩出后胎盤無(wú)娩出跡象，觀察無(wú)陰道出血，宮縮微弱，超聲未見(jiàn)胎盤剝離征象，貼近宮頸外口處用7號(hào)線結(jié)扎臍帶，給予抗生素預(yù)防感染、吲哚美辛抑制宮縮48 h、口服黃體酮保胎治療，監(jiān)測(cè)胎心及感染指標(biāo)的變化。在F1娩出后第5天發(fā)現(xiàn)CRP升高（67 mg/L），并再次出現(xiàn)規(guī)律宮縮，自然分娩一女嬰，Apgar評(píng)分2-4-7分，轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。產(chǎn)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好，順利出院。本病例F1分娩孕周26+6周，F(xiàn)2延遲分娩5 d，孕周27+4周，均存活。目前兩嬰兒為出生后3個(gè)月，F(xiàn)1新生兒視網(wǎng)膜病變已行激光治療，恢復(fù)中，F(xiàn)2新生兒視網(wǎng)膜病變待行激光手術(shù)治療，目前一般情況良好，進(jìn)一步隨訪中。

2 討論

2.1 DIDT的監(jiān)測(cè)與治療

2.1.1 胎心、宮縮及陰道出血的監(jiān)測(cè) F1分娩時(shí)如果宮縮強(qiáng)度不夠，不要輕易使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，應(yīng)根據(jù)臨床情況觀察等待，如出現(xiàn)本文病例2情況，胎頭到達(dá)陰道口，胎兒軀干在陰道內(nèi)，宮縮間隔時(shí)間長(zhǎng)，宮縮強(qiáng)度差，協(xié)助胎兒娩出是很有必要的。筆者使用了胎頭吸引術(shù)助力F1娩出。一般情況下，妊娠34周前的早產(chǎn)兒不適宜使用胎頭吸引術(shù)，有胎兒腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[1]，當(dāng)小胎兒已經(jīng)下降到陰道口，胎頭能完全置于吸引器罩杯內(nèi)，負(fù)壓吸引壓力＜20 kPa，輕柔牽拉會(huì)減少對(duì)胎兒的傷害，同時(shí)也不會(huì)導(dǎo)致F1娩出后出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的宮縮。

對(duì)于F1娩出后是否使用宮縮抑制劑的問(wèn)題，目前仍有爭(zhēng)議[2]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抑制宮縮是實(shí)施DIDT的常規(guī)治療措施之一，而少數(shù)學(xué)者則認(rèn)為只有在出現(xiàn)持續(xù)宮縮時(shí)使用。如果宮內(nèi)感染或者產(chǎn)科指征需要終止妊娠，必須及時(shí)停止使用宮縮抑制劑。本文病例1的F1娩出后宮縮消失，未給予抑制宮縮處理，F(xiàn)1娩出后11周再次出現(xiàn)宮縮時(shí)，給予吲哚美辛栓成功抑制宮縮48 h，為完成促胎肺成熟爭(zhēng)取了時(shí)間，很大程度改善了F2的預(yù)后和不良結(jié)局。病例2和病例3的F1娩出后有不規(guī)律宮縮，給予吲哚美辛抑制宮縮48 h后，宮縮消失。病例3伴隨著感染指標(biāo)的上升，出現(xiàn)規(guī)律宮縮而自然分娩。吲哚美辛可以口服，可以納肛，使用方便、價(jià)格低廉，臨床上抑制宮縮效果明顯，妊娠32周前使用，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48 h。

F1娩出后觀察半小時(shí)，F(xiàn)2胎心良好是實(shí)施DIDT最重要的前提。在F1分娩過(guò)程中要持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。尤其是F1娩出后，持續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)F2胎心，一般情況下，高危孕婦最早可以從妊娠28周開(kāi)始電子胎心監(jiān)護(hù)[3]。筆者認(rèn)為，盡管DIDT的F2孕周較?。ǔＰ∮?8周），也應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心基線、變異情況，評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況。本文3個(gè)病例，在F1娩出后通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)F2胎兒宮內(nèi)情況。F1娩出前后要注意陰道出血的情況，陰道出血常是胎盤剝離的征象，可在超聲監(jiān)測(cè)下觀察胎盤，協(xié)助排除胎盤早剝。本文病例中F1娩出后，均常規(guī)行超聲檢查排除胎盤早剝。

2.1.2 抗生素的應(yīng)用 預(yù)防感染是成功延遲分娩的決定性因素。由于F1娩出時(shí)的陰道操作及臍帶處理易引起宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎的發(fā)生[2]，因此在處理外露的臍帶時(shí)，應(yīng)充分消毒會(huì)陰和陰道，盡可能在宮頸管上端處結(jié)扎切斷臍帶。為了避免感染的發(fā)生，應(yīng)監(jiān)測(cè)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP的變化，以預(yù)測(cè)宮內(nèi)感染的發(fā)生[4]。有學(xué)者認(rèn)為無(wú)感染跡象時(shí)，可根據(jù)宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，并預(yù)防性使用1周[5]。本文病例在F1娩出時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作、高位結(jié)扎臍帶，娩出后給予抗生素3 d預(yù)防感染，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)和CRP，病例1和病例2均未出現(xiàn)感染跡象，而病例3感染指標(biāo)上升。有感染跡象時(shí)及時(shí)分娩是必要的，因一旦胎兒出現(xiàn)炎癥反應(yīng)早產(chǎn)兒的預(yù)后差，延遲分娩會(huì)導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。

2.1.3 促胎肺成熟 早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，減少新生兒RDS的發(fā)生[6]。本文病例1和病例3均在F2早產(chǎn)分娩前給予地塞米松5 mg肌內(nèi)注射，每12 h 1次，共4次。病例2因孕周＜24周未給予促胎肺成熟治療。

2.1.4 硫酸鎂的應(yīng)用 目前產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂可以保護(hù)早產(chǎn)兒腦神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)得到多個(gè)國(guó)家指南的認(rèn)可[7]。我國(guó)指南推薦32周前使用并建議24 h內(nèi)的使用量不超過(guò)30 g。本文病例分娩孕周均＜32周，其中病例1和病例3在胎兒娩出前均給予硫酸鎂沖擊量5 g+維持量1 g/h靜脈滴注至胎兒娩出；病例2因陰道出血緊急娩出胎兒未給予硫酸鎂靜點(diǎn)。

2.1.5 宮頸環(huán)扎術(shù) 對(duì)于延遲分娩是否行宮頸環(huán)扎術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，在F1娩出后實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)可延長(zhǎng)F2的分娩間隔，改善新生兒結(jié)局[9]。也有研究認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)與延長(zhǎng)分娩時(shí)限無(wú)關(guān)[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，宮頸松弛、羊膜突出是實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)的指征[11]。本文病例1和病例3無(wú)宮頸機(jī)能不全的病史，F(xiàn)1娩出后宮頸自然閉合，無(wú)羊膜囊外突，未行宮頸環(huán)扎術(shù)。

2.2 DIDT的條件一般認(rèn)為DIDT主要適用于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎[12]，但目前已有1例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎延遲分娩的病例報(bào)道，且新生兒預(yù)后良好[11]。在F1娩出后宮縮消失或無(wú)分娩跡象時(shí)，實(shí)施DIDT還需要排除以下情況[13]：母親重度子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒窘迫或致死性疾病、宮內(nèi)感染、F2胎膜早破等，產(chǎn)房超聲監(jiān)測(cè)很有必要。另外，應(yīng)向孕婦和家屬充分告知即便實(shí)施DIDT，F(xiàn)2仍可能為早產(chǎn)兒，近遠(yuǎn)期預(yù)后不可預(yù)測(cè)，母體也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，征得他們的理解。醫(yī)生應(yīng)尊重孕婦及家屬的意愿，個(gè)體化處理。本文病例均為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，F(xiàn)1娩出后宮縮消失、F2羊膜囊完整，無(wú)胎兒窘迫及胎盤早剝，無(wú)宮內(nèi)感染跡象，具備實(shí)施DIDT的條件，孕婦和家屬有實(shí)施DIDT的意愿。但病例2為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后的DIDT，F(xiàn)1娩出后因持續(xù)陰道出血，F(xiàn)2娩出，因此對(duì)于已實(shí)施緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的雙胎妊娠是否具備實(shí)施DIDT的條件，仍需要進(jìn)一步的探討。

2.3 DIDT的母嬰結(jié)局

2.3.1 新生兒結(jié)局 大量文獻(xiàn)報(bào)道延遲分娩可以延長(zhǎng)F2的分娩孕周，增加新生兒的出生體質(zhì)量，提高存活率[14]。但延遲分娩的胎兒多數(shù)仍會(huì)流產(chǎn)或者早產(chǎn)，新生兒仍會(huì)有較多的并發(fā)癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。本文病例1新生兒出生后隨訪至生后1年，新生兒預(yù)后及結(jié)局良好。病例2新生兒生后出現(xiàn)RDS、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒腦病等并發(fā)癥，經(jīng)新生兒科治療后具備出院條件出院，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育異常，繼續(xù)隨訪中。病例3新生兒生后出現(xiàn)新生兒缺血缺氧性腦病、RDS、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥、電解質(zhì)紊亂、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，經(jīng)新生兒科治療后出院，目前F1新生兒視網(wǎng)膜病變已行激光治療，F(xiàn)2新生兒視網(wǎng)膜病變待行激光手術(shù)治療，進(jìn)一步隨訪中。

2.3.2 孕產(chǎn)婦結(jié)局 目前尚未見(jiàn)因DIDT導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的報(bào)道，但據(jù)國(guó)外報(bào)道，有近39%的孕產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生宮內(nèi)感染、敗血癥、產(chǎn)后出血、胎盤早剝等并發(fā)癥[2]。本文病例2緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后行DIDT時(shí)出現(xiàn)陰道大量出血，緊急娩出胎兒后出血停止。病例1和病例3未發(fā)生孕產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 DIDT的意義胎齡是預(yù)測(cè)新生兒預(yù)后的重要因素。DIDT的F1胎齡小，存活能力差，如果能延長(zhǎng)F2分娩孕周，可顯著改善其圍生結(jié)局[15]。

綜上，DIDT可延長(zhǎng)F2的分娩孕周，提高新生兒的存活機(jī)會(huì)，短期結(jié)局可觀，但長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確。目前對(duì)于DIDT沒(méi)有統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施延遲分娩時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，充分評(píng)估母親的安全性，F(xiàn)1娩出后，超聲檢查胎盤，排除胎盤早剝，與家屬充分溝通，在有一定新生兒救治能力的醫(yī)院展開(kāi)，實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)格把握指征，密切監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠。