鄭愛(ài)華運(yùn)用滋陰活血潤(rùn)腸法輔助治療膿毒癥經(jīng)驗(yàn)*

沈 楊 鄭愛(ài)華

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙[1]。全球每年膿毒癥患病人數(shù)超過(guò)1900萬(wàn)，其中有600萬(wàn)患者死亡，病死率超過(guò)1/4，目前,膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚未明了，涉及到包括復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、機(jī)體免疫功能障礙、基因多態(tài)性、凝血功能障礙、組織損傷以及宿主對(duì)不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個(gè)方面，已經(jīng)對(duì)人類的健康和生活造成了嚴(yán)重威脅。中醫(yī)學(xué)的術(shù)語(yǔ)中并不存在“膿毒癥”這一概念，按照膿毒癥以發(fā)熱為主要臨床癥狀和臨床演變規(guī)律，其特點(diǎn)與中醫(yī)古代著作中所描述的眾多溫?zé)岵∮性S多相似之處，將其歸屬于中醫(yī)的“溫病”“熱病”“溫毒”。根據(jù)其主要證候特點(diǎn)，鄭愛(ài)華教授認(rèn)為膿毒癥基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，認(rèn)為其發(fā)病與感受邪毒、腑氣不通、瘀血內(nèi)停、正氣不足等有關(guān)。其中，對(duì)于偏重于腑氣不通、瘀血內(nèi)停的膿毒癥，常采用滋陰活血潤(rùn)腸法進(jìn)行輔助治療，應(yīng)用自擬滋陰活血潤(rùn)腸方，不僅能潤(rùn)腸通便，而且扶助正氣，在臨床應(yīng)用中有顯著療效。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)

“膿毒癥”這一概念在中醫(yī)術(shù)語(yǔ)中是不存在的，按照膿毒癥以發(fā)熱為主要臨床癥狀和臨床演變規(guī)律，特點(diǎn)與中醫(yī)古代專著中所描述的眾多溫?zé)岵∮性S多相似之處，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“熱病”“溫病”“溫毒”范疇。目前，在膿毒癥方面的中醫(yī)藥臨床研究中，諸多醫(yī)家認(rèn)為膿毒癥的病因病機(jī)與虛、熱、毒、瘀密切相關(guān)，且四者多并行存在，具體則因膿毒癥發(fā)展的階段不同，其病機(jī)的側(cè)重點(diǎn)亦有所差異。劉清泉[2]提出膿毒癥的基本病機(jī)為“正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯”。正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭(zhēng)，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營(yíng)血，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯絡(luò)脈，氣機(jī)逆亂，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，臟腑功能失調(diào)，引發(fā)本病。王今達(dá)教授通過(guò)大量臨床研究，提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌-毒素-炎癥介質(zhì)”并治的學(xué)說(shuō)，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”[3]。指熱毒證、瘀血證、急性虛證，相對(duì)應(yīng)地采取清熱解毒法、活血化瘀法、扶正固本法等治療方法。曹書(shū)華教授將辨證思路進(jìn)一步拓寬發(fā)展，根據(jù)對(duì)“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的相關(guān)研究，在“三證三法”的基礎(chǔ)上，增加了腑氣不通證，治法予以通里攻下法，稱為“四證四法”[4]。周厚榮等[5]研究發(fā)現(xiàn)血必凈注射液還具有降低內(nèi)毒素水平，改善凝血功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)、改善血管內(nèi)皮功能及組織細(xì)胞氧代謝障礙等作用，對(duì)多器官功能具有一定的保護(hù)作用。

2 方藥應(yīng)用

自擬滋陰活血潤(rùn)腸方是鄭愛(ài)華教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得的方劑，全方由桃仁、當(dāng)歸、生地黃、瓜蔞殼、瓜蔞仁、萊菔子、生大黃、玄明粉、枳殼、枳實(shí)、厚樸、火麻仁、丹參、甘草組成。方中生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，“舟無(wú)水不行”，取增水行舟之意，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩藥合用，共奏滋陰活血之功；桃仁味苦性平，活血化瘀，加之丹參、當(dāng)歸，三藥合用，既能補(bǔ)血兼以活血，又能輔以全方潤(rùn)腸通便之功；大黃苦寒瀉熱，清瀉胃腸積滯，玄明粉咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，瓜蔞皮、瓜蔞仁清熱滌痰、潤(rùn)燥滑腸，四藥相須為用，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)，燥實(shí)并治；枳實(shí)破氣散結(jié)、消積除痞，枳殼行氣開(kāi)胸、寬中除脹，厚樸寬腸下氣，消脹除滿，配合萊菔子下氣，配伍而用，助大黃、玄明粉以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。桃仁活血祛瘀，配合大黃，使瘀從下去，以火麻仁、丹參滋陰潤(rùn)腸，甘草益氣和中，顧護(hù)胃氣，又制約玄明粉、大黃峻猛瀉下之力，以防其傷正，本方瀉下藥、滋陰藥、行氣藥共用，體現(xiàn)了急下存陰、提壺揭蓋、釜底抽薪之法。

3 驗(yàn)案

患者，王某，男，86歲。因“反復(fù)咳嗽咳痰20余天，并納差乏力1周”于2019年1月16日入院?；颊呒覍僭V患者20多天前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴胸悶、氣促，并發(fā)熱等，患者當(dāng)時(shí)因“冠心病”在外院住院治療，當(dāng)時(shí)予以抗感染、補(bǔ)液、化痰止咳等治療，患者2019年1月12日血培養(yǎng)結(jié)果示：金黃色葡萄糖菌感染，對(duì)莫西沙星，替卡拉寧等敏感,經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)。1周前開(kāi)始出現(xiàn)“納差乏力，并逐漸加重”，考慮患者病情危重，遂由急診收入我院ICU。既往有“冠心病病史，2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全病史”口服二甲雙胍及間斷使用胰島素控制血糖，血糖控制可；有“高血壓”病史30年，血壓控制可；2個(gè)月前因摔傷導(dǎo)致左側(cè)髖臼前緣撕脫骨折病史，左側(cè)股骨骨折病史，膀胱癌惡性腫瘤術(shù)后病史，老年癡呆病史。入院癥見(jiàn)：患者神志模糊，咳嗽，痰難咳出，無(wú)咯血，伴胸悶氣促，發(fā)熱，無(wú)胸痛，睡眠欠佳，食欲差，四肢乏力，左下肢腫痛，右下肢無(wú)浮腫。體格檢查：T:37.9 ℃，P:123次/min，R:30次/min，BP:95/52 mmHg(多巴胺泵入維持)、PaO2：91%；雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大,心率93次/min，律尚齊，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。左下肢紅腫，膚溫稍高，右下肢無(wú)水腫。舌脈象:舌紅，苔黃，脈象：沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī):白細(xì)胞12.19 ×109/L↑、中性細(xì)胞數(shù)10.77 ×109/L↑、中性細(xì)胞比率88.41%↑、淋巴細(xì)胞比率6.62%↓、紅細(xì)胞3.78×1012/L↓、血紅蛋白107.00 g/L↓、紅細(xì)胞壓積33.10%↓、RDW-CV 14.90%↑；肝功能:白蛋白28.2 g/L↓、球蛋白34.00 g/L↑、白/球比例0.83↓、膽堿酯酶4015 U/L↓；葡萄糖12.64 mmol/L↑；腎功能：尿素氮7.16 mmol/L↑、前白蛋白100 mg/L↓；降鈣素原(PCT)檢測(cè):1.92 ng/ml↑；凝血常規(guī):纖維蛋白原5.47 g/L↑、纖維蛋白降解產(chǎn)物11.84 μg/ml↑、D-二聚體2.18 mg/L↑。頭部+腰部+肺部+左側(cè)股骨+左側(cè)髖關(guān)節(jié)三維成像：①腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)疏松、腦萎縮；②支氣管少許感染，雙側(cè)胸膜肥厚；③冠狀動(dòng)脈鈣化，提示冠心?。虎苣懩医Y(jié)石；⑤腰椎退行性病變，L2/3、L3/4、L5/S1椎間盤(pán)膨出；⑥左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，左側(cè)髖關(guān)節(jié)臼前緣撕脫骨折可能。

入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽(肺腎兩虛證)；西醫(yī)診斷:①膿毒癥；②肺部感染；③冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常；④代謝綜合征，2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，高血壓病3級(jí)(很高危組)，高血壓心臟病，高脂血癥，中心性肥胖等。

治療經(jīng)過(guò)：西醫(yī)予抗感染、升壓、護(hù)胃、化痰、護(hù)心、降脂穩(wěn)斑、補(bǔ)充白蛋白、控制血糖等對(duì)癥支持治療，配合中藥涂擦治療(背部及骶尾部)、特大中藥封包治療2個(gè)部位(腰腹部)、穴位貼敷治療(雙涌泉、足三里、肺俞)等中醫(yī)特色治療促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循環(huán)。金銀花250 g，玉竹250 g，薄荷100 g煎水，行口腔護(hù)理以防止菌群移位。中醫(yī)以痰熱清注射液靜滴清熱解毒，丹紅注射液靜滴活血化瘀，中藥湯劑治以滋陰活血、潤(rùn)腸通便，以自擬滋陰活血潤(rùn)腸方加減，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，萊菔子(包煎)30 g，生地黃15 g，瓜蔞仁 15 g，瓜蔞皮15 g，厚樸15 g，生大黃(后下)15 g，玄明粉(沖服)15 g，枳殼30 g，枳實(shí)15 g，火麻仁15 g，丹參20 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，每日2次溫服。2019年2月12日患者神志癡呆，偶有躁動(dòng)，小劑量右美托咪定泵入鎮(zhèn)靜，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，咳痰，睡眠欠佳，四肢乏力，雙上肢輕度水腫，雙下肢無(wú)浮腫,小便量少，大便未解。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞7.95×109/L、中性細(xì)胞比率72.04%↑、淋巴細(xì)胞比率18.42%↓、血紅蛋白116.00 g/L↓、血小板323.00 ×109/L↑、RDW-CV 15.50%↑、血小板壓積0.29%↑，降鈣素原(PCT)檢測(cè):降鈣素原0.59 ng/ml↑，感染指標(biāo)較前下降；2019年2月13日，患者上午10點(diǎn)解大便150 ml，該夜22點(diǎn)解大便500 ml。2月14日及17日，血細(xì)菌培養(yǎng):厭氧培養(yǎng)5 d無(wú)菌生長(zhǎng)。遂轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

按：膿毒癥患者多以毒邪外侵，損及正氣以致正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)起病，本案患者因胸悶氣促、發(fā)熱、咳嗽，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，結(jié)合患者病史，發(fā)熱，呼吸頻率快，心率增快，生化檢查血象增高，可診斷為膿毒血癥，患者血壓低，甚至出現(xiàn)了膿毒癥休克，其病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)?；颊咂鸪醴磸?fù)咳嗽咳痰，肺為華蓋，最先受邪，且肺為嬌臟，不耐寒熱，因而出現(xiàn)了

一系列的病理變化，本案主要借鑒肺與大腸相表里，以及中醫(yī)八法之下法，應(yīng)用滋陰活血潤(rùn)腸法，不僅泄其濁氣，也祛其邪氣，更輔以滋陰活血，扶助正氣。鄭愛(ài)華教授在西醫(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用中藥湯劑，阻止了疾病的進(jìn)一步加重，挽救了患者的生命。

4 小結(jié)

膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其導(dǎo)致全身性或局部反應(yīng)的病程迅速，目前尚無(wú)特異性的治療方法，并且由于抗生素的使用產(chǎn)生的細(xì)菌多重耐藥等問(wèn)題，使臨床的治療難度大大增加，病死率難以控制。鄭愛(ài)華教授認(rèn)為，在膿毒癥發(fā)展的早期，及時(shí)有效地運(yùn)用自擬滋陰活血潤(rùn)腸方能有效延緩膿毒癥的進(jìn)一步發(fā)展，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，滋陰活血潤(rùn)腸法能夠促使膿毒癥患者的機(jī)體氣機(jī)通暢，氣血津液得以正常運(yùn)化，中焦脾胃發(fā)揮其升清降濁的功能，通利患者大便使腸道通暢，明顯減輕患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，延緩甚至阻斷其向多臟器功能衰竭的發(fā)展。除了中藥湯劑外，中藥灌腸、穴位貼敷、中藥注射液、針灸等治療方式亦避免了抗生素的使用中耐藥菌的產(chǎn)生、不良反應(yīng)的出現(xiàn)等問(wèn)題，因此，隨著循證醫(yī)學(xué)科研思路的普及以及科研方法的日益完善，有關(guān)于中醫(yī)藥治療膿毒癥等危急重癥疾病的研究應(yīng)不斷展開(kāi)，使得中醫(yī)藥發(fā)揮療效的機(jī)制更加明確，進(jìn)而使中醫(yī)學(xué)對(duì)危急重癥疾病的治療做出更大的貢獻(xiàn)。