柳越冬 楊建宇 李 楊 范竹雯 鄭紹明 祝慶明 嚴雪梅 陸錦銳 張朝杰 張德鴻 祝之友※

山茱萸又名肉棗、山芋肉，在我國分布較廣，以秦嶺及河南伏牛山地區(qū)所產(chǎn)最為有名，入藥時間可追溯至秦漢時期[1],是傳統(tǒng)中醫(yī)名貴藥材，具有增強免疫力，抗菌消炎和延緩衰老的作用。臨床現(xiàn)多用山萸肉入藥，現(xiàn)研究表明，全果實用藥更佳。山茱萸性溫，味酸、澀，可用于治療內(nèi)熱消渴、大汗虛脫、陽痿遺精、崩漏帶下等癥，并有澀精固脫的功效[2]。山茱萸的炮制方法多樣，由于炮制的不同，導致藥效及治療病癥的不同[3]，目前使用最廣泛、同時也是《中華人民共和國藥典》(2015年版)中所記載的炮制方法，就是酒制法。酒制法是將山茱萸與酒拌勻，蒸至酒被完全吸收，取出晾干即可。通過現(xiàn)代藥理研究，酒制法可以最大限度保留山茱萸的藥效，去除其毒性[4]。近幾年，由于需求的增加，導致山茱萸的產(chǎn)量相應增加，一些非傳統(tǒng)產(chǎn)地的山茱萸也進入市場，其中尤以河南西峽山茱萸為最，其產(chǎn)量可達到全部產(chǎn)量的80%[5]。這些山茱萸相較于陜西佛坪縣，品質(zhì)或許稍顯遜色，但藥性穩(wěn)定，商業(yè)化程度高，可滿足市場的需求，因此常被作為傳統(tǒng)道地藥材的重要補充。本文通過對道地藥材山茱萸的歷史沿革、采集、炮制及產(chǎn)地變遷和藥理藥性進行論述，以期能夠為臨床選擇使用山茱萸提供借鑒。

1 歷史沿革

山茱萸在中國分布廣泛，多產(chǎn)于河南、湖北、湖南、浙江、陜西等地，其中陜西省佛坪縣因其獨特的氣候條件，自古都是山茱萸的主要產(chǎn)地。漢末醫(yī)學名著《名醫(yī)別錄》曾記載：“山茱萸，生漢中山谷，九十月采實”。至南朝梁陶弘景時期，漢中山茱萸已成為當?shù)孛a(chǎn)，其在《本草經(jīng)集注》中記載：“山茱萸，生漢中山谷”。《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述山茱萸的藥效為：味辛，溫[6]。主溫中、下氣、止痛、咳逆、寒熱，除濕、血痹，逐風邪，開腠理，根殺三蟲?！秱s病論》中又根據(jù)山茱萸的毒性，提出了炮制方法。魏晉南北朝時期，人們對山茱萸的藥性較之前代，有了更深入的認識?！睹t(yī)別錄》中記載山茱萸：“大熱，有小毒。主去痰冷，腹內(nèi)絞痛，諸冷、實不消，中惡，心腹痛，逆氣，利五臟。根白皮，殺蟯蟲，治喉痹咳逆，止泄注，食不消，女子經(jīng)產(chǎn)余血，療白癬?！盵7]至隋唐時期，山茱萸的性味已基本確定，但在所治療疾病上，有所拓展?！端幮哉摗分姓J為山茱萸：“主心腹疾，積冷，心下結氣，疰心痛；治霍亂轉(zhuǎn)筋，胃中冷氣，吐瀉腹痛不可勝忍者；療遍身頑痹，冷食不消，利大腸壅氣?！盵8]至金元時期，增加了關于山茱萸苦味的記載，并研究發(fā)現(xiàn)了其升降沉浮的特性?！夺t(yī)學啟源》云：“咽隔不通，食不可下，食則嘔，令人口開目瞪，寒邪所結，氣不得上下，此病不已，令人寒中腹?jié)M，膨脹下利，寒氣諸藥，不可代也……氣味俱厚，半沉半浮，陰中之陽也，氣浮而味降?！盵9]至明清時期，除總結前代醫(yī)家經(jīng)驗，同時也探索將山茱萸與不同藥物聯(lián)合，以治療不同病癥?！段侦`本草》中記載山茱萸用醋煮服，治療遠年近日小腸疝氣[10]?！薄侗静輦湟酚涊d：“止嘔黃連水炒，治疝鹽水炒，治血醋炒。”

2 采集、炮制、品鑒方式以及產(chǎn)地變遷近況

山茱萸為落葉喬木或灌木，為多干叢生，無明顯主干，成年樹可生長至4 m高[11]。山茱萸多分布于北溫帶和亞熱帶的溫暖帶，除中國外，日本和朝鮮都有分布。我國主要的產(chǎn)地集中于“兩山夾一嶺”[12]，即河南的伏牛山、浙江天目山、陜西秦嶺。山茱萸在海拔800～1000 m，年平均溫度14.9 ℃，最低氣溫為-14 ℃，降雨量822.3 mm以上，土質(zhì)為中性或微酸性沙壤上，其生長最為良好[13]。水分日照充足且溫差大，可以大大提高山茱萸的產(chǎn)量和品質(zhì)，有利于活性物質(zhì)的積累。

古人在使用山茱萸治療疾病的實踐中，已然發(fā)現(xiàn)其毒性，在《傷寒雜病論》中，認為山茱萸應“湯洗七遍”，即應使用熱水清洗七遍，目的是去除毒性。至隋唐時期，《雷公炮炙論》中提出使用山茱萸應去子留皮，并最終成為后世炮制山茱萸的定式；其也將“熱湯洗”發(fā)展成為“鹽水洗”，并明確了清洗的要求，即洗至無黏液，在書中也根據(jù)患者的具體癥狀，發(fā)展出了“醋制法”。至兩宋時期，又在“醋制法”的基礎上，增加了“酒伴”“酒浸”“麩炒”等炮制方法?，F(xiàn)代炮制方法以酒制法、蒸制法、醋制法、鹽制法和蜜制法為主[14]。酒制法是將山茱萸加黃酒拌勻后，放入容器內(nèi)蒸制，至器內(nèi)酒被吸收完畢，取出晾干；蒸制法是將山茱萸放于籠屜上，使用大火蒸至“圓氣”后，使用文火蒸至山茱萸外表呈黑紫色，熄火后悶一夜，再取出晾干；醋制法是將山茱萸加醋攪拌，并上火蒸至醋被完全吸收，取出陰干即可；鹽制法是將山茱萸加鹽水攪拌，上火蒸透，取出晾干；蜜制法是將山茱萸加蜂蜜攪拌，陰干即可。

藥典規(guī)定山茱萸中馬錢苷不少于0.6%為入藥標準[15]，因此，此項標準亦可作為山茱萸治療的評價參考。經(jīng)高效液相色譜法測定，在經(jīng)過炮制后，山茱萸中的馬前苷含量均有下降，其中酒制法下降最少，蒸制和鹽制下降最多，在《中華人民共和國藥典》(2015年版)中，山茱萸的炮制方法為酒制。陜西省佛坪縣是山茱萸的傳統(tǒng)產(chǎn)地，有著悠久種植歷史[16]，但目前山茱萸產(chǎn)量以河南西峽縣為最，可占全國產(chǎn)量的80%[17]。相較于河南西峽所產(chǎn)山茱萸，佛坪縣所產(chǎn)山茱萸品質(zhì)穩(wěn)定，藥效較好，享譽海內(nèi)外，但在當?shù)夭]有形成一條完整的產(chǎn)業(yè)聯(lián)，也未采取規(guī)?；N植，因此在產(chǎn)量上遜于河南西峽產(chǎn)山茱萸。并由于市場的擴大，山區(qū)土地有限，促進了新的產(chǎn)區(qū)形成，加之山茱萸需在栽種3年后才可結果，且樹木結果會有大小年的問題[18]，使種植山茱萸的經(jīng)濟效益日漸降低，這也是山茱萸道地藥材產(chǎn)地轉(zhuǎn)移的主要原因之一。

3 藥理作用和應用效果

山茱萸在我國的入藥歷史悠久，是著名的珍貴中藥材，在《神農(nóng)本草經(jīng)》《范子計然》等醫(yī)學著作中均有記載。山茱萸藥性微溫，味酸、澀，有澀精固脫、補腎益肝的功效，常用于治療遺尿尿頻、崩漏帶下、眩暈耳鳴、陽痿遺精、腰膝酸軟、內(nèi)熱消渴、大汗虛脫。歷代典籍中對山茱萸的藥理藥性記載均無較大差異，但隨著在臨床中治療的實踐觀察，不斷對山茱萸的炮制進行改進，以減小其毒性，并和不同的藥物進行搭配，以適應各種癥狀。

通過現(xiàn)代方法對山茱萸進行檢測，發(fā)現(xiàn)山茱萸的成分復雜，可大體分為環(huán)烯醚萜苷類、五環(huán)三萜酸及其酯類、鞣質(zhì)類和多糖類[19]，其藥理作用如下：①免疫系統(tǒng)：在小鼠試驗中，山茱萸中所含的多糖可顯著增加小鼠的HC50值，促進小鼠脾淋巴細胞增殖，改善體液免疫和非特異性免疫，提高淋巴細胞轉(zhuǎn)化[16]。②抗炎作用：水煎制山茱萸制劑可有效降低大鼠腎上腺內(nèi)抗壞血酸含量，并對類風濕關節(jié)炎有較好的預防作用[20]。③抗菌作用：將山茱萸提取液與常見食物放入培養(yǎng)皿中，顯示山茱萸提取液對細菌和部分酵母有良好的抑菌效果，并可有效抑制大腸桿菌、金黃色葡萄球菌[21]。④降血糖作用：山茱萸中含有熊果酸和齊墩果酸，對糖尿病小鼠有良好的降血糖作用，能夠有效降低小鼠的食量和進水量，并可抑制進食后的血糖水平。并且山茱萸中所含的環(huán)烯醚萜總苷可有效抑制糖尿病引起的腎臟病變和血管并發(fā)癥[22]。⑤抗氧化及抗衰老：山茱萸多糖有較好的抗氧化抗衰老作用，可以有效降低腦勻漿、肝勻漿和血漿中的LOP水平，并通過改變細胞周期調(diào)控因子表達，而實現(xiàn)抗HDF細胞周期衰老。在動物試驗中，使小鼠連續(xù)60 d飲用山茱萸提取液，通過做迷宮和負重游泳測定小鼠的耐力和記憶力，發(fā)現(xiàn)山茱萸提取液可有效增強小鼠的耐力和記憶力，并可增加血液中血紅蛋白含量[23]。⑥抗休克作用：在家兔試驗中，對重癥失血性休克家兔注射山茱萸注射液，可升高頸動脈血壓，延緩休克造成的血壓下降，并在補液充足的情況下，有效延長存活時間。山茱萸可有效抑制血小板聚集，并可防止血栓形成，緩解彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，因此具有抗休克作用[24]。張曙光等[25]使用茱萸顆粒治療房顫患者的倦怠乏力、氣短少食等癥狀，取得了良好的治療效果，說明山茱萸可逐風邪、興陽道、添精髓的藥性。目前山茱萸在臨床中的使用還不廣泛，但從目前的研究中看，將其與其他藥物聯(lián)合用于心腦血管和腫瘤治療，或許是一種有效的用藥途徑。

4 結語

本文闡述了目前山茱萸的生產(chǎn)、炮制及使用近況和目前市場上山茱萸的品質(zhì)及產(chǎn)地，并著重分析了山茱萸的歷史沿革、藥理作用和應用效果，旨在引起臨床醫(yī)護工作人員的重視，在具體用藥中應多加注意，根據(jù)患者的具體情況和藥效作用大小，進行加減增益，以保證疾病的治療效果。