體用關(guān)系在早發(fā)性卵巢功能不全診療中的應(yīng)用

池 雷

“體用”是中國(guó)古典哲學(xué)中的概念，早在我國(guó)的先秦時(shí)期已經(jīng)出現(xiàn)，并在儒、釋、道、醫(yī)中都曾被引用[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已有“在體為皮毛……其用為固”的記載，明代張介賓在《類經(jīng)》中明確提出“神依形生，用自體出”的論斷，至清朝時(shí)期，體用的論述在各種醫(yī)籍中大量出現(xiàn)，其中“肝體陰而用陽(yáng)”的提法最為大家所熟悉。體用理論具有樸素的唯物辨證思維方式，體為物質(zhì)基礎(chǔ)，用為功能建筑。

早發(fā)性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素水平波動(dòng)性下降[2]。目前中醫(yī)對(duì)POI的病位認(rèn)識(shí)并不一致，治療方法各異[3-6]。通過剖析POI病程中的體用關(guān)系改變，有助于辨清病位病性，指導(dǎo)制定針對(duì)性的治療方案。

1 體用關(guān)系概況

在中醫(yī)的理論體系中，體用所指較為明晰，體指形體，用指功能。筆者根據(jù)“體”的不同形態(tài)，將其分為兩種。心、肝、脾、肺、腎等臟器組織，大體可見，形態(tài)大小不變，位置固定不移，稱為“固定之體”。臟腑分泌產(chǎn)生的生物活性因子，無固定形態(tài)，細(xì)微不可見，可隨氣血等流通輸布，傳達(dá)臟腑的指令信息，稱為“流動(dòng)之體”。流動(dòng)之體攜帶的信息指令，可能是促進(jìn)作用，也可能是抑制作用。人體內(nèi)的有形之質(zhì)，根據(jù)其形質(zhì)特點(diǎn)產(chǎn)生相應(yīng)的功能，即“體生用”?！稘?jì)陰綱目》中所述“鼻乃肺之竅，此體也，其聞香臭者用也”，是“體生用”的例證，再如胃腸具有空腔結(jié)構(gòu)，具受納、腐熟水谷的功能。用也可反作用于體，合成功能具有將體內(nèi)的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)選擇化生成新的有形之質(zhì)，使個(gè)體發(fā)育成長(zhǎng)，填補(bǔ)機(jī)體生命活動(dòng)中的消耗，此即“用生體”，如兒童體格的生長(zhǎng)、傷口的修復(fù)、子宮內(nèi)膜的增生等。耗散功能將人體有形組織進(jìn)行分解、轉(zhuǎn)運(yùn)、吸收，此即“用耗體”，如癤腫的消退、異位妊娠包塊的消散、子宮內(nèi)膜的剝脫等。病理狀態(tài)下，臟腑功能的異常，又可導(dǎo)致形質(zhì)的損傷，如心理應(yīng)激反應(yīng)傷肝，即是因“肝用”失常而傷“肝體”[7]。

上下層級(jí)間體用關(guān)系的互動(dòng)，可以維持系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)上級(jí)臟器形質(zhì)受到致病因素的損害發(fā)生病變，出現(xiàn)功能亢進(jìn)或減退，此時(shí)雖然下級(jí)臟器形質(zhì)并未受損，但受上級(jí)臟器的影響，也將出現(xiàn)繼發(fā)性的功能亢進(jìn)或抑制。當(dāng)下級(jí)臟器發(fā)生形質(zhì)功能病變時(shí)，又可通過反饋機(jī)制引起上級(jí)臟器功能代償性亢進(jìn)或抑制，對(duì)下級(jí)臟器進(jìn)行恢復(fù)性調(diào)控。五行間的生克乘侮，是對(duì)層級(jí)關(guān)系的生動(dòng)描述。多個(gè)層級(jí)的臟器通過體用關(guān)系，可以組成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，在一定范圍內(nèi)起到了緩沖的功能，維持著整個(gè)體系的功能穩(wěn)定。婦科的性腺軸，是典型的多層級(jí)體用互動(dòng)體系，維持著女性生殖功能的正常進(jìn)行。

2 性腺軸的體用關(guān)系

西醫(yī)的性腺軸體系是婦科內(nèi)分泌的核心內(nèi)容，由下丘腦-垂體-卵巢三級(jí)結(jié)構(gòu)形成的功能中心，維持著生殖內(nèi)分泌活動(dòng)正常運(yùn)行[8]。下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素，經(jīng)門脈循環(huán)進(jìn)入垂體，垂體接收指令后，通過合成功能產(chǎn)生促卵泡生成素和促黃體生成素。促卵泡生成素和促黃體生成素通過血運(yùn)進(jìn)入卵巢，促使卵泡周期性發(fā)育成熟并排卵，卵巢在此過程中同時(shí)分泌雌孕激素，對(duì)下丘腦和垂體進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)。

中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，已對(duì)女性生殖規(guī)律進(jìn)行了總結(jié)，原文為“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。從中可以看出月經(jīng)的調(diào)控體系包含了腎、天癸、沖任、胞宮等多個(gè)節(jié)點(diǎn)。近代醫(yī)家由此推導(dǎo)出了“腎-天癸-沖任-胞宮軸”[9]和“心-腎-子宮”軸[5]2種性腺軸理論體系。“腎-天癸-沖任-胞宮”軸體系，以“腎”為性腺軸的調(diào)控最高層級(jí)，認(rèn)為腎陰腎陽(yáng)的周期性轉(zhuǎn)化，調(diào)控著天癸的發(fā)育、成熟和枯竭，天癸的功能狀態(tài)又決定了沖任的虧盈狀態(tài)，沖任的虧盈變化，導(dǎo)致胞宮之血按月藏瀉，出現(xiàn)月經(jīng)?！靶?腎-子宮”軸理論，強(qiáng)調(diào)在腎陰腎陽(yáng)周期性轉(zhuǎn)化之上，其他臟器在月經(jīng)周期形成中也具有作用，重點(diǎn)提出以“心”的作用最為重要?！靶?腎-子宮”軸強(qiáng)調(diào)心腎交合，但并不否認(rèn)天癸的價(jià)值。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授明確指出心、腎、子宮生殖軸，雖然加入了心的因素，但在具體調(diào)治時(shí)，仍以腎陰癸水為主[10]。

2種中醫(yī)性腺軸的理論，只是在設(shè)立節(jié)點(diǎn)的數(shù)目和級(jí)別權(quán)重方面存在爭(zhēng)議，但對(duì)共有節(jié)點(diǎn)的層級(jí)關(guān)系，并無異議。如果對(duì)2種體系加以整合，求同存異，可以得到“心-腎-天癸-沖任-子宮”的全集架構(gòu)。

3 POI的性腺軸改變

POI出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、稀發(fā)或閉經(jīng)，血雌激素下降、促卵泡生成素異常升高等，均提示性腺軸功能異常。通過逐層分析性腺軸各節(jié)點(diǎn)的體用關(guān)系改變，明確POI的病位及病性，從而進(jìn)行針對(duì)性治療，是取得療效的關(guān)鍵。

3.1 胞宮胞宮“居直腸之前，膀胱之后”，形態(tài)為“中分為二，形如合缽”，其主要功能是排泄月經(jīng)，孕育胎兒。POI出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和生育力低減，是胞宮功能異常的直接體現(xiàn)。根據(jù)體用關(guān)系的規(guī)律，胞宮功能的缺陷，可源于胞宮自身形質(zhì)損傷，也可繼發(fā)于其上級(jí)節(jié)點(diǎn)病變。POI的患者，通過雌孕激素補(bǔ)充治療(Hormone replacement therapy, HRT)[11]，仍可以維持子宮內(nèi)膜增殖和分泌，也可以維持妊娠的正常進(jìn)行。由此可知，子宮的形質(zhì)并未受損，雌孕激素治療模擬了子宮上級(jí)節(jié)點(diǎn)的調(diào)控功能，所以POI的病位應(yīng)在子宮以上的層級(jí)。

3.2 沖任沖任是奇經(jīng)的代表，是氣血運(yùn)行到達(dá)胞宮的通路，還具有涵蓄和調(diào)節(jié)氣血的功能?！皼_”，是要沖、通道的意思，具有容納和調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈及五臟六腑之氣血的功能。“任”，有擔(dān)任、妊養(yǎng)的含義，具有調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血的功能。沖任體現(xiàn)的是經(jīng)脈運(yùn)輸、存貯氣血的功能，其功能的實(shí)現(xiàn)，除本身具有管道溝渠的形質(zhì)外，還依賴于天癸的功能正常。當(dāng)天癸發(fā)育成熟，則可調(diào)度主體盈余的氣血流蓄于沖任，當(dāng)天癸竭，即使體格健碩，也將失去存蓄主體盈余氣血的功能。沖任的形質(zhì)與功能，決定了其在性腺軸中處于被動(dòng)的作用，這也是國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授在“心-腎-子宮”軸體系中，淡化其存在的原因。

3.3 天癸對(duì)天癸的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家間存在著頗多爭(zhēng)議[12-16]，但均承認(rèn)天癸是不同于腎氣的物質(zhì)，并受腎氣的調(diào)控，具有消耗性，天癸的至與竭決定著月經(jīng)初潮和絕經(jīng)。POI與自然絕經(jīng)兩者不論在臨床表現(xiàn)方面，還是在激素改變方面，均有著極大的相似之處，均有“天癸竭”的特征。POI出現(xiàn)帶下減少、陰道干澀、雌激素低下、卵巢萎縮等，均提示主體氣血向沖任奇經(jīng)轉(zhuǎn)移不足，通過補(bǔ)充外源性雌孕激素，部分模擬天癸功能，可快速緩解癥狀，卻不能改善卵巢儲(chǔ)備功能，提示天癸形質(zhì)異?？陀^存在。除此之外，是否還存在著天癸以上節(jié)點(diǎn)的病變呢？根據(jù)體用關(guān)系的反饋機(jī)制規(guī)律，如果腎的調(diào)控功能正常，隨著天癸功能的減退，則腎的相應(yīng)功能會(huì)亢進(jìn)以進(jìn)行代償。

3.4 腎POI的初起表現(xiàn)為血FSH逐漸升高、月經(jīng)紊亂，后期可出現(xiàn)潮熱、自汗、盜汗等陰虛火旺征象。FSH的適度升高，可以更多的募集卵泡發(fā)育，維持月經(jīng)來潮。當(dāng)FSH持續(xù)異常超過閾值，失去脈沖節(jié)律，則喪失募集卵泡的功能，且會(huì)引起潮熱、自汗、盜汗的表現(xiàn)。補(bǔ)充外源性雌孕激素，F(xiàn)SH可快速下降，癥狀得以緩解，提示這些屬于性腺軸間快速反饋機(jī)制引起的反應(yīng)。序貫使用雌孕激素替代治療，并不能恢復(fù)卵巢功能，提示天癸形質(zhì)受損，是POI的根本原因，屬于器質(zhì)性病變。

3.5 心POI后期可出現(xiàn)煩躁易怒、焦慮失眠的癥狀，甚至出現(xiàn)皮膚感覺異常、精神障礙等，這源于心火亢盛。這些癥狀缺乏特異性，多見于病程遷延不愈的情況下，通過補(bǔ)充外源性雌孕激素后緩解較慢，應(yīng)屬于久病后多臟腑失代償?shù)谋憩F(xiàn)。筆者認(rèn)為，心、腎同屬臟腑級(jí)別，難以區(qū)分主次，肝、脾、肺同樣也起到不可或缺的作用[17]。古籍中“女子以肝為先天”，現(xiàn)代有醫(yī)家提出“肝腎-天癸-沖任-胞宮”軸學(xué)說[18]，均提示多臟腑的綜合作用，共同完成對(duì)天癸的調(diào)控。

4 POI治療

POI的病位在天癸，天癸形質(zhì)受損導(dǎo)致功能減退，是其主要病機(jī)。通過治療，修復(fù)天癸形質(zhì)，恢復(fù)天癸功能，符合中醫(yī)“治病求本”的基本原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽(yáng)化氣，陰成形”的論述，為治療提供了理論依據(jù)，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又有所發(fā)展，如《醫(yī)醫(yī)病書》中指出“今人概言補(bǔ)虛，不知五臟六腑各有補(bǔ)法，即一臟一腑之中，又有體用相反之殊”，并提出“補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也……補(bǔ)陽(yáng)者，補(bǔ)其用也“的具體治則。筆者認(rèn)為通過酸甘化陰法補(bǔ)其體，辛甘化陽(yáng)法溫其用，配合引經(jīng)藥物抵達(dá)病所，是恢復(fù)臟器形質(zhì)功能的有效方法。補(bǔ)益天癸的引經(jīng)藥物，多采用血肉有情之品，如《醫(yī)方考》所述“天癸虛損，補(bǔ)以草木之藥，非其類也”[19]，建議選用阿膠、人乳、紫河車、驢胞衣等藥。激發(fā)天癸功用的藥物，多為溫辛之品，如《金匱懸解》中記載“附子溫癸水而益腎氣”[20]，可選用附片、肉桂等藥。

對(duì)于天癸異常導(dǎo)致心、腎功能代償性亢進(jìn)，臨床癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量者，配合清心滋腎、育陰潛陽(yáng)治療，可以快速有效地緩解臨床癥狀。對(duì)于病程日久，天癸損傷嚴(yán)重，難以復(fù)舊者，亦可模擬天癸功能，序貫使用中藥補(bǔ)血益氣治療，引導(dǎo)主體氣血向胞宮氣血轉(zhuǎn)化[17]，形成人工月經(jīng)周期。

5 驗(yàn)案舉隅

患者王某，23歲。因“閉經(jīng)半年”就診?；颊咭蝾净枷到y(tǒng)性紅斑狼瘡，采用雷公藤治療后出現(xiàn)閉經(jīng)，停藥1年后仍未能恢復(fù)，雌孕激素治療期間月經(jīng)可維持來潮，停用激素后即閉經(jīng)。外院血檢示FSH:,103.69 mIU/ml，B超示左側(cè)卵巢1.6 cm×1.4 cm,右側(cè)卵巢2.4 cm×1.2 cm。來本院就診時(shí)，復(fù)查血FSH：141.13 mIU/ml，診斷為POI。筆者循上述辨析思路，采用自擬驗(yàn)方滋腎育癸湯治療，方中以紫河車、阿膠血肉有形之品補(bǔ)天癸之體，生地黃、麥冬、五味子、甘草合用，酸甘化陰以成天癸之形，紫石英、肉桂、干姜、甘草，辛甘化陽(yáng)以溫天癸之用。治療后月經(jīng)規(guī)律來潮，復(fù)查B超提示左側(cè)卵巢2.7 cm×2.2 cm，右側(cè)卵巢3.0 cm×1.5 cm，雙側(cè)均見較多卵泡，血FSH:3.86 mIU/ml,黃體期血孕酮：13.14 ng/ml，證明確恢復(fù)排卵。

6 結(jié)語(yǔ)

相較西醫(yī)的性腺軸架構(gòu)，中醫(yī)性腺軸理論還存在一些含糊的地方，尤其是對(duì)各節(jié)點(diǎn)功能的闡述存在重疊，定義不夠明確，內(nèi)涵和外延不確定，給人似是而非的感覺，難以有效地確定病位，組方擇藥缺乏針對(duì)性。如何整合現(xiàn)代研究成果，改良完善中醫(yī)自身理論體系，從而提高臨床療效，是一個(gè)復(fù)雜深遠(yuǎn)的課題。人體是一個(gè)復(fù)雜整體，除性腺軸外，還存在著諸如“下丘腦-垂體-甲狀腺”軸、”下丘腦-垂體-腎上腺”軸等多種動(dòng)態(tài)平衡體系，體用關(guān)系的引入，可以為五行、藏象學(xué)說提供客觀的注解，是一個(gè)很好的中西醫(yī)結(jié)合切入點(diǎn)，在分析多層級(jí)臟器生理病理關(guān)系方面，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究推廣。