湯意遠(yuǎn) 孫克偉

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)是由乙型肝炎病毒持續(xù) 感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，可以分為HBeAg(乙肝表面抗原)陽(yáng)性慢性乙型肝炎和HBeAg(乙肝表面抗原)陰性慢性乙型肝炎。臨床表現(xiàn)以肝區(qū)疼痛，全身乏力，惡心厭油等消化癥狀為主[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是因素體感染濕熱疫毒之邪，濕邪內(nèi)侵，加之外感、情志、飲食、勞倦等誘發(fā)，其病機(jī)特點(diǎn)是濕熱疫毒隱伏血分，引發(fā)“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”，濕阻氣機(jī)則肝失疏泄，氣機(jī)瘀滯，久病致正氣虛弱，正邪對(duì)抗，正不勝邪而發(fā)病，本病病性屬素體本虛，感染實(shí)邪，本虛標(biāo)實(shí)，多為虛實(shí)夾雜[2]；本病的病位主要在肝，常多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、三焦等腑。孫克偉教授認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎其主要核心是肝郁氣滯，本人在跟師過(guò)程受益頗多，現(xiàn)將孫克偉教授“從氣論治慢乙肝六法”經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 疏肝解郁理氣法

肝臟具有調(diào)暢氣機(jī)和調(diào)暢情志的作用，肝臟疏泄功能正常，則氣機(jī)條暢，而肝喜調(diào)達(dá)，患者因七情傷人，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝氣日久，郁結(jié)不暢，則可導(dǎo)致慢性乙型肝炎的發(fā)病[3]，臨床常見(jiàn)精神抑郁，善太息，脅部脹痛，疼痛游走，噯氣，或食少納呆，舌苔薄白，脈弦。方藥用柴胡疏肝散加減。

病例：患者，男，49歲， 2017年9月23日初診HBsAg(乙肝表面抗原陽(yáng)性)。患者發(fā)現(xiàn)HBsAg(乙肝表面抗原陽(yáng)性)10余年，陣發(fā)性肝區(qū)疼痛3個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右側(cè)脅部疼痛不適，呈游走性，疼痛每因舒氣后好轉(zhuǎn)，精神抑郁，善太息，稍惡心厭油，納食可，夜寐欠安，小便稍黃，大便正常，面色稍暗，未見(jiàn)朱砂掌及紅絲赤縷，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。辨證為肝氣郁結(jié)證，治以疏肝解郁，理氣暢中。方用柴胡疏肝散加減，處方：柴胡6 g，枳殼10 g，白芍10 g，香附10 g，法半夏10 g，川芎10 g，薏苡仁15 g，甘草 6 g，5劑。服上藥后，患者脅痛好轉(zhuǎn)，惡心厭油好轉(zhuǎn)，再與上述原方7劑與之。隨訪半年未復(fù)發(fā)，慢性乙型肝炎患者，囑患者以后每半年或一年定期復(fù)查肝功能、乙肝全套、HBV-DNA、彩超等。

按：肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，該患者長(zhǎng)期情志不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯，疏泄失職，氣機(jī)壅滯，導(dǎo)致肝絡(luò)失養(yǎng)，故見(jiàn)脅部疼痛，肝氣走竄，故疼痛游走不定；肝調(diào)達(dá)失常，故見(jiàn)精神抑郁，太息；肝氣郁結(jié)，上犯脾胃，脾胃升降失和，故見(jiàn)惡心厭油，治當(dāng)疏肝解郁，理氣暢中。故方用柴胡、枳殼、香附、川芎理氣解郁；白芍、甘草緩急止痛；配以薏苡仁健脾化濕，法半夏燥濕和胃。

2 健脾化濕理氣法

素體感染濕熱疫毒之邪，加之平素好食甜膩或久居潮濕之地，濕邪內(nèi)生，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，濕邪阻滯中焦，脾胃升降失職，氣機(jī)郁滯，則可導(dǎo)致慢性乙型肝炎的發(fā)病[4]，臨床常見(jiàn)乏力，胸脘痞悶，身體困重，納食減少，腹脹，便溏，舌質(zhì)淡胖苔薄白稍膩，脈濡。方藥用柴芍六君子湯加減。

病例：患者，女，32歲。2018年1月7日初診?；颊叻磸?fù)腹脹、乏力1年，加重4 d；患者好食甜膩之品，既往有慢性乙型肝炎病史多年?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腹脹，呈陣發(fā)性，乏力，身體困重，納食較前減少，夜寐欠安，小便黃，大便質(zhì)稀不成形，日2～3次，面色稍暗，可見(jiàn)朱砂掌，未見(jiàn)紅絲赤縷，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦濡。辨證為肝郁脾虛證，治以行氣疏肝，健脾化濕。方藥用柴芍六君子湯加減，處方： 柴胡10 g，枳實(shí)10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，神曲10 g，黨參15 g，甘草5 g，7劑。服藥后，腹脹、乏力好轉(zhuǎn)，大便正常，按上述原方再進(jìn)5劑鞏固治療。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。慢性乙型肝炎患者，囑患者定期肝功能及乙肝相關(guān)指標(biāo)。

按：患者且平時(shí)好食甜膩之品，濕邪內(nèi)生，傷及脾胃，脾胃虛弱，脾虛生濕，復(fù)感濕熱疫毒之邪，加重濕邪壅滯機(jī)體，濕邪阻滯中焦，升降失司，氣機(jī)郁阻而致本病。以行氣疏肝、健脾化濕為治法。方用柴胡、枳實(shí)理氣；法半夏、茯苓健脾化濕，神曲、白術(shù)健脾和胃，黨參補(bǔ)益脾氣，甘草用以調(diào)和全方。

3 理氣清肝瀉火法

素體既往感染乙肝病毒，復(fù)加情志不遂或突然遭遇外界精神刺激，肝失疏泄，日久化火，導(dǎo)致慢性乙型肝炎發(fā)病[5]。臨床常見(jiàn)胸脅或少腹部脹痛，急躁易怒，心煩不寐，頭暈脹痛，口干口苦，或嘈雜吞酸，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅苔薄黃或黃，脈弦數(shù)。

病例：患者，女，47歲。2017年11月8日初診。患者右脅部疼痛2月余，加重3 d。既往有HBsAg陽(yáng)性病史。現(xiàn)癥見(jiàn)：右脅部脹痛，呈陣發(fā)性，心煩，易怒，口干口苦，偶有反酸，大便干，小便黃，納食一般，夜寐可，面色偏暗，未見(jiàn)朱砂掌及紅絲赤縷，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。辨證為氣郁化火證，治以疏肝理氣，清肝瀉火。方用丹梔逍遙散加減，處方：牡丹皮10 g，梔子10 g，白芍10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，枳殼10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，川芎10 g，甘草6 g，7劑?；颊叻幒螅{部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，口干口苦基本緩解，再服7劑，上述癥狀基本緩解。2018年3月12日，患者因3 d前與同事吵架后出現(xiàn)右脅部疼痛加重，伴口干口苦，夜寐欠佳，予以上方作相應(yīng)加減，加合歡皮10 g，酸棗仁10 g，7劑，患者服藥后，脅部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，囑患者控制情志、定期復(fù)查肝功能及乙肝相關(guān)指標(biāo)。

按：患者平素性情急躁易怒，肝氣失于疏泄，日久化熱，邪熱犯于肝膽，故見(jiàn)脅痛、口干口苦；肝火犯胃，胃失和降，故偶有反酸；肝郁化火，心火偏亢，故見(jiàn)煩躁、情緒易怒；熱邪郁久傷津，故見(jiàn)大便干結(jié)、小便黃。應(yīng)以疏肝理氣，清肝瀉火為治法。方中柴胡、枳殼、川芎等理氣；梔子、牡丹皮清熱瀉火；白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；甘草補(bǔ)中益氣、緩肝之急。患者每次大怒后癥狀會(huì)加重或復(fù)發(fā)，在治療同時(shí)，告知患者調(diào)節(jié)情緒。

4 行氣活血化瘀法

素體感受濕熱疫毒之邪，濕熱阻遏，肝氣失于調(diào)達(dá)而氣機(jī)阻遏，久病入絡(luò)，血行失暢而發(fā)生瘀滯，瘀滯日久則導(dǎo)致慢性乙型肝炎發(fā)病[6]。臨床常見(jiàn)胸脅疼痛如針刺，痛有定處，脅下痞塊，或見(jiàn)口干不欲飲，面色晦暗，可見(jiàn)朱砂掌、紅絲赤縷，舌下絡(luò)脈迂曲，舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔薄白，脈弦或弦澀。

病例：患者，女，40歲。2018年4月13日初診。患者發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性20余年，反復(fù)肝區(qū)刺痛疼痛5年，加重10 d。現(xiàn)癥見(jiàn)：面色晦暗，肝區(qū)疼痛，痛連兩脅，刺痛為主，痛有定處，入夜加重，行經(jīng)時(shí)有血塊，納食一般，夜寐可，面色晦暗，未見(jiàn)朱砂掌，顏面及胸前可見(jiàn)紅絲赤縷，舌下絡(luò)脈迂曲，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。辨證為瘀血阻絡(luò)證，治以行氣通絡(luò)、活血化瘀為法。方用鱉龍軟肝湯加減，處方：鱉甲10 g，地龍10 g，丹參10 g，柴胡10 g，郁金10 g，枳殼10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，甘草6 g，7劑，服藥后，疼痛明顯減輕。繼續(xù)服用上述原方15 劑，患者疼痛基本緩解。隨訪3個(gè)月，偶有肝區(qū)隱痛，可以耐受。囑患者定期復(fù)查肝功能、乙肝全套、HBV-DNA、甲胎蛋白、肝膽胰脾彩超等。

按：肝病日久，郁而氣滯，氣滯血瘀，瘀血停滯，痹阻脅絡(luò)，故脅痛如刺。氣為血之帥，血隨氣行，因此應(yīng)行氣與化瘀同行。治以行氣通絡(luò)、活血化瘀。方中柴胡、枳殼、郁金行氣疏肝；鱉甲、地龍活血通絡(luò)；丹參活血化瘀；白芍、甘草緩急止痛；茯苓、白術(shù)健脾化濕；甘草調(diào)和。

5 行氣補(bǔ)腎解毒法

素體先天腎陽(yáng)不足，素體虛弱，加之感受濕熱疫毒之邪，肝氣郁結(jié)，機(jī)體無(wú)力趨毒外出，以致病情纏綿不愈，導(dǎo)致慢性乙型肝炎發(fā)病[7]。臨床常見(jiàn)倦怠乏力，腰膝酸軟，脅肋不適，或夜尿增多，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦細(xì)。

病例：患者，女，57歲。2018年11月23日初診?；颊咦杂赘腥疽腋尾《?，反復(fù)乏力1年，加重9 d?，F(xiàn)癥見(jiàn)：乏力，活動(dòng)后明顯，伴腰膝酸軟，雙下肢偶有水腫，大便正常，夜尿稍多，納食較前減少，夜寐較差，面色晦暗，可見(jiàn)朱砂掌，顏面及胸前可見(jiàn)紅絲赤縷，舌下絡(luò)脈增粗，舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦細(xì)。辨證為腎虛濕毒證，以參仙益肝靈加減治以行氣補(bǔ)腎解毒，處方：淫羊藿15 g，女貞子10 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，黨參15 g，山藥10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，甘草6 g，10劑?；颊叻幒笊鲜霭Y狀較前緩解，以上方加減再與7劑，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)；配合予以我院院內(nèi)制劑參仙益肝靈中成藥服用半年，患者HBeAg(乙肝e抗原)轉(zhuǎn)陰，后隨訪至今未發(fā)，囑患者定期復(fù)查。

按：患者自幼感染濕熱疫毒之邪，郁結(jié)肝臟，肝郁氣滯，久病及腎，腎氣虧虛，故見(jiàn)腰膝酸軟、夜尿稍多；濕毒郁結(jié)，濕邪困重，故見(jiàn)乏力；應(yīng)以行氣補(bǔ)腎解毒為治法。方中淫羊藿、茯苓化濕解毒；女貞子、熟地黃、枸杞子、山藥補(bǔ)腎；黨參、山藥健脾益氣；柴胡、枳殼行氣；甘草調(diào)和諸藥。

6 養(yǎng)陰柔肝行氣法

素體感受濕熱疫毒之邪日久，濕熱蘊(yùn)結(jié)或肝氣郁結(jié)，日久氣郁化火耗傷肝陰，或久病體虛，精血虧虛導(dǎo)致慢性乙型肝炎發(fā)病[8]。臨床常見(jiàn)脅肋隱痛，遇勞加重，頭暈乏力，口干咽干，大便干結(jié)等，舌質(zhì)紅，苔少苔薄，脈弦細(xì)。

病例：患者，男，52 歲。2018 年 11 月9日初診?；颊呒韧新砸倚透窝撞∈?，反復(fù)右上腹部6年，加重伴頭暈5 d?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右上腹部隱痛，綿延不休，勞累后加重，頭暈眼花，咽干，納食一般，夜寐欠安，小便黃，大便偏干，日1次，面色晦暗，未見(jiàn)朱砂掌，顏面及胸前可見(jiàn)紅絲赤縷，舌下絡(luò)脈迂曲，舌質(zhì)紅，苔少苔薄，脈弦細(xì)。辨證為肝陰不足證，治以養(yǎng)陰柔肝、行氣止痛，方用一貫煎加減，處方：北沙參10 g，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，枸杞子10 g，枳殼10 g，郁金10 g，白芍15 g，甘草6 g，7劑。用藥后患者疼痛、頭暈好轉(zhuǎn)，再與14劑服用，上述癥狀基本緩解。隨訪6個(gè)月未發(fā)，囑患者定期復(fù)查乙肝相關(guān)檢查。

按：患者素體久病體虛，精血虧虛，肝臟失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)右上腹部隱痛；肝陰耗傷，滋生內(nèi)熱，故見(jiàn)咽干；肝精虧虛，不榮于上，故見(jiàn)頭暈，久病陰虛，陰虛氣滯，治以養(yǎng)陰柔肝為主，配合予以理氣。方中生地黃、枸杞子、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；枳殼、郁金行氣疏肝；當(dāng)歸、白芍、甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急。

7 討論

慢性乙型病毒性肝炎在中醫(yī)中屬于“肝著”的范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜多變，多病程長(zhǎng)，病情難愈；濕阻氣機(jī)則肝失疏泄，故臨床上可見(jiàn)“肝氣郁結(jié)證”；肝郁日久，傷及脾臟，則可以導(dǎo)致“肝郁脾虛證”； 肝失疏泄，日久化火，故可見(jiàn)“氣郁化火證”；氣機(jī)阻滯，郁久傷陰，可導(dǎo)致“肝陰不足證”；久病及腎或素體脾腎虧虛，復(fù)感濕熱疫毒導(dǎo)致“腎虛濕毒證”；氣機(jī)不暢，久病入絡(luò)，氣血瘀滯，即可導(dǎo)致“瘀血阻絡(luò)證”。因此在從氣論治，同時(shí)需要辨明“濕、熱、瘀、毒與肝、脾、腎虧虛”兩者之間的關(guān)系，治療時(shí)在治氣的同時(shí)分清祛邪與扶正主次，調(diào)理氣血陰陽(yáng)，才能正確辨證，取得良好的療效。