李杰　李靖　梁騰霄　劉麗婷　吳童　于子洋　黃明明　趙翠云

摘要 2019年12月武漢新型冠狀病毒感染疫情的迅速蔓延，已成為威脅人類的健康殺手，面對突發(fā)公共衛(wèi)生問題，本文基于中醫(yī)瘟疫理論，分析新型冠狀病毒肺炎（NCP）病因為“濕毒”，具有超強傳染性及隱匿性，存在無癥狀傳染者;人群普遍易感，具有人傳人特點，臨床癥狀不典型，病勢進展存在預測困難等諸多不利因素。防治方面亦體現(xiàn)了三因制宜、攻補兼施及辨證論治原則。探究如何運用傳統(tǒng)中醫(yī)瘟疫理論，分析新發(fā)傳染病，以期完善防治方案。這對于今后有效運用中醫(yī)經(jīng)典瘟疫理論應對可能再次爆發(fā)的其他公共衛(wèi)生傳染病，具有一定的理論及現(xiàn)實意義。

關鍵詞 中醫(yī)瘟疫理論;新型冠狀病毒肺炎;病證特點;防治

Abstract From December 2019，the rapidly spread of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 has become a severe threat to human health.In the face of suddenly public health problems，based on the theory of Traditional Chinese Medicine plague theory，this paper analyze and summarize many related findings.The cause of Novel Coronavirus Pneumonia is “wet toxin”，which is extremely contagious and concealed，and there are asymptomatic infectious persons.The population is generally susceptible to it，and also has characteristic of human-to-human infectivity.Besides，clinical symptoms are atypical and it is difficult to predict the disease progression.The aspects of prevention and treatment also reflect the principles of the three-cause measures，reinforcement and elimination in combination，and treatment according to syndrome differentiation.The paper explored how to use the TCM plague theory to analyze emerging infectious diseases with a view to perfecting preventions and control solutions.This is of theoretical and practical significance for the effective use of classical plague theory of traditional Chinese medicine in the future to deal with other public health infectious diseases that may erupt again.

Keywords TCM Plague Theory;Novel coronavirus pneumonia（NCP）;Syndrome Characteristics of Disease;Prevention and Treatment

中圖分類號：R254.3;R256.19;R512.99文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.010

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎，現(xiàn)已證實為2019新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[1]，世界衛(wèi)生組織（WHO）確認并命名為新型冠狀病毒疾?。–oronavirus Disease 2019，COVID-19），國家衛(wèi)生健康委將其暫命名為新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）[2]。一系列觸目驚心的數(shù)據(jù)[3]顯示NCP赫然成為人類的健康殺手。幾千年來，我們人類面臨亙古不變的三大難題是瘟疫、戰(zhàn)爭和饑荒，只要人類還存在，瘟疫就存在。關于瘟疫病的記載和論述，上可追溯至《黃帝內經(jīng)》的《素問篇·刺法論》：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易……，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正氣存內，邪氣可干，避其毒氣”。后至隋代巢元方《諸病源后論》明確指出“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易……”，提出“癘氣”“乖戾之氣”的觀念。到明清的《溫疫論》《時病論》等書已將瘟疫理論的認識日趨系統(tǒng)完善。本文基于中醫(yī)瘟疫理論淺析NCP的病證特點及防治，將有助于完善對該病中醫(yī)辨證體系的認識，這對于有效運用中醫(yī)瘟疫理論應對可能再次爆發(fā)的其他公共衛(wèi)生傳染病，具有一定的理論及現(xiàn)實意義。

1 基于中醫(yī)瘟疫理論分析NCP的病因

瘟疫的病因是疫癘之毒，其特征是起病急、病勢兇、傳變快，并具有流行性、傳染性?！吨T病源候論·溫病令人不相染易》中說：“此病皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人”?！秱偛≌摗分杏涊d“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家”。而吳又可《溫疫論》中說：“疫者感天地之癘氣……”“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，并認為“非其時有其氣，春應溫而反大寒，夏應熱而反大涼，秋應涼而反大熱，冬應寒而反大溫……，較之以天地之常事，未必多疫也”，闡明了瘟疫之邪有別于氣候異常而致病的“六淫”之邪，又稱“戾氣”“疫氣”“雜氣”。一般“雜氣”的蔓延不受時間、地區(qū)的限制，如可能本地區(qū)發(fā)病，其他地區(qū)不一定發(fā)病。其中“疫氣”“癘氣”屬“雜氣”范疇，來勢兇猛，變化迅速，致死率高，故又稱“戾氣”。而此次NCP的致病因子是具有強烈傳染性的新型冠狀病毒，即屬于“天地之戾氣”，在傳染期的敏感性分析中，有研究根據(jù)125例流行病學和接觸史明確的患者資料，推算COVID-19的R0（基本傳染數(shù)）估計為3.77（95%CI 3.51～4.05），從目前對COVID-19的了解來看，它的傳染性高于Severe Acute Respiratory Syndrome（SARS）[4]。雖然新型冠狀病毒與SARS-CoV均屬于冠狀病毒，但新型冠狀病毒屬于β冠狀病毒屬的Sarbecovirus亞型，并在遺傳學上與SARS-CoV不同，二者在RNA依賴性RNA聚合酶（RdRp）基因系統(tǒng)發(fā)育上有著明顯區(qū)別[5]。這也符合了吳又可提出“一病自有一氣”論，即每一種疫病的病因并不相同。對于中醫(yī)疫病的分類，參照《松峰說疫》分為：寒疫、溫疫（瘟疫）、雜疫;溫疫又可分為暑燥疫、溫毒疫和濕毒疫;雜疫如霍亂等。結合本次疫情發(fā)病的地域、氣候、臨床表現(xiàn)，已有專家認為屬中醫(yī)學“濕毒疫”范疇[6]，目前中醫(yī)學術界對于病因屬“濕毒”沒有太大的爭議，屬寒屬熱尚無定論[7]。發(fā)病過程中由毒而熱、由毒而喘、由毒而瘀、由毒而脫、由毒而虛，從病機而論有濕毒、熱毒、瘀毒等不同的病性[8]。

2 基于中醫(yī)瘟疫理論分析NCP的病癥特點

從目前文獻提供病例資料看，本次NCP具有下述臨床特點[9]：1）潛伏期1～14 d，多為3～7 d，個別潛伏期達24 d;部分患者進展至第7～10天左右，突然轉為危重期，出現(xiàn)暴喘，導致多器官功能衰竭綜合征（MODS）等;2）人群普遍易感，存在人傳人問題，呼吸道飛沫、接觸傳播是主要傳播途徑，感染潛伏期也具有明顯的傳染性，存在無癥狀傳染者，病毒更具有隱匿性;3）患者低熱，乏力，干咳，部分伴有消化道癥狀，如納差、痞滿、腹瀉，舌苔厚膩。還有一些患者肺炎癥狀不典型，但肺部影像學有磨玻璃滲出炎性改變。

2.1 潛伏期和傳變期 《瘟疫論·行邪伏邪之別》中說：“凡邪所客，有行邪，有伏邪?！确笮姓?，所謂瘟疫之邪”。吳又可所謂“伏邪”，是瘟疫類疾病感染“癘氣”后，伏而未發(fā)的病邪。即NCP患者感受“濕毒邪”，因“濕”性黏滯，所以呈現(xiàn)病緩而纏綿之象，即現(xiàn)代醫(yī)學所說潛伏期較長。任繼學[10]認為：“伏邪有狹義與廣義之分，狹義的伏邪指伏氣溫病，即外邪侵犯人體……。廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，即指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內毒等內在的致病因素”。指出伏邪來源不僅是外來，還包括由體內產(chǎn)生。據(jù)此可解釋NCP患者在病程進展中體內產(chǎn)生邪毒，致濕毒痹阻肺機，發(fā)生傳變，邪毒內陷心包，出現(xiàn)肺衰、心力衰竭、神昏、喘脫等危象。現(xiàn)代醫(yī)學認為病毒感染導致機體免疫調控網(wǎng)絡失衡，產(chǎn)生了失控的過激反應，使得多種促炎細胞因子異常升高，最終導致單或多器官損傷、功能衰竭而致死[11]。這種過量的促炎細胞因子也是體內自身產(chǎn)生的“伏邪”。

2.2 易感人群和傳播途徑 此次NCP人群普遍易感，存在人傳人問題，呼吸道飛沫、接觸傳播為主要傳播途徑，伴有基礎病及年老者病情較重。我們也能從古籍中追尋到線索。早在《黃帝內經(jīng)》的《素問·刺法論》提到：“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。吳氏《瘟疫論·原病》承其衣缽，并有所發(fā)揮：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。邪自口鼻而入……邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一……”。清·程鐘齡的《醫(yī)學心悟》對瘟疫的傳染源和傳播途徑亦有詳述：“疫之癥，來路兩條，有在天者，有在人者。非其時而有其氣，自人受之，或為天行之類，斯在天之疫也;若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一方，一方之病，染及合邑，此乃病氣、穢氣相傳染，其氣息俱從口鼻而入，乃在人之疫以氣相感，與天無涉”。上述經(jīng)典均指出疫癘之氣具有強烈的傳染性和流行性，無論老少強弱，一經(jīng)感觸即可致病?？v觀《黃帝內經(jīng)》和《傷寒論》幾乎沒有這種人傳人模式的疫病論述，只有到了明清才有這種疫氣學說，從口鼻傳播，存在人傳人的鏈條。戾氣入侵，有經(jīng)空氣傳播，有因接觸患者傳播，有“以氣相感”，但總由口鼻而入，這與我們現(xiàn)代傳染病空氣飛沫傳播的觀點也相符合。感邪重者立即發(fā)病，感邪輕者，當時未必發(fā)病，其后因饑飽勞碌，憂思氣怒等，耗傷正氣，邪無所制而發(fā)病，提出了感染戾氣后是否發(fā)病與人的抵抗力強弱關系密切。這也解釋了目前NCP流行下的家庭、醫(yī)院聚集性發(fā)病，有些無癥狀傳染者，有些患者毫無征兆的突然加重等的一些特殊現(xiàn)象。從經(jīng)典中所描述的瘟疫傳播途徑、病機演變等理論與我們現(xiàn)代醫(yī)學觀點具有一致性，對后世制定傳染病的預防、隔離、消毒等方案具有一定的指導意義。

2.3 臨床表現(xiàn) 瘟疫的發(fā)生常常與氣候變化異常相關，氣候異常可以破壞機體平衡而影響健康，也會影響生態(tài)平衡，間接導致傳染病的發(fā)生和流行?！饵S帝內經(jīng)》之《素問·本能病》篇說：“厥陰不退位，即大風早舉，時雨不降，濕令不化，民病溫疫”。《呂氏春秋·季春紀》中記載：“季春行夏令，則民多疾疫”。NCP發(fā)病源頭武漢處濕熱地域，又恰逢暖冬，且陰雨綿綿，結合大部分患者的臨床表現(xiàn)，其病因病機與“濕毒”相符。濕為陰邪，其性重濁黏膩，易阻礙氣機，蒙蔽清陽?！段烈哒摗ぴ　罚骸啊瓲I衛(wèi)運行之機，乃為之阻，吾身之陽氣，因而屈曲，故為熱”。薛生白《濕熱病篇》：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”。故目前大部分患者癥狀多身熱不揚，乏力倦怠、胸悶氣短、大便黏滯不爽，苔膩等。后期癥狀化寒、化熱或與個人體質，或與治療過程中用藥等諸多因素相關。

葉天士《外感溫熱篇》開宗明義指出“溫邪上受，首先犯肺”。肺主氣，為五臟之華蓋，其位最高，氣貫百脈而通他臟，上連氣道咽喉，開竅于鼻，司呼吸，為氣機升降出入之道路，外合皮毛，主一身之表，與大腸相表里。肺為嬌臟，不耐寒熱，其氣以降為順又為清肅之臟，易受邪侵而為病，病則宣降失常，其氣上逆作聲則發(fā)為咳嗽。NCP亦遵循病由口鼻而入，首先犯肺的規(guī)律，臨床多出現(xiàn)咳嗽，肺部影像學亦有炎性改變?！饵S帝內經(jīng)·靈樞篇》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”。經(jīng)絡循行也體現(xiàn)了肺與胃、大腸是相通的，所以肺病勢必殃及胃、腸，因此部分患者出現(xiàn)身體困重，脘悶納差，泄瀉等胃腸道癥狀。另外，此病還有一個特點，部分患者臨床肺炎癥狀不典型，但肺部影像學已有磨玻璃滲出炎性改變，實際上肺部影像學也是中醫(yī)望診的延伸，姜良鐸[7]發(fā)現(xiàn)“氣不攝津”是NCP的一個關鍵病機和發(fā)展為重癥的“機轉”，肺脾氣虛，氣不攝津，會導致水液外滲，肺部影像學有磨玻璃滲出炎性改變。若病情進一步發(fā)展，肺中陰津外滲必然化為痰濕，引觸“伏邪”（細胞因子風暴），內生毒瘀，上蒙清竅，出現(xiàn)神昏，痹阻肺機，出現(xiàn)喘脫，肺中如大水泛濫，勢不可擋，可快速導致“白肺”，最終耗氣傷陰，內閉外脫。

《溫疫論》提出“蓋當其特適，有某氣專入某臟腑經(jīng)絡，專發(fā)為某病”。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為傳染病是某些病原體可選擇性侵犯某些臟器組織相吻合，即侵襲一定臟腑組織而得某種疫病，此次疫情新型冠狀病毒攻擊的就是“肺臟”。研究一顯示137例NCP患者首發(fā)主要癥狀包括發(fā)熱（112/137，81.8%），咳嗽（66/137，48.2%），肌肉酸痛或乏力（44/137，32.1%），還有少數(shù)病例出現(xiàn)心慌，腹瀉和頭痛。發(fā)展到重癥會出現(xiàn)呼吸衰竭，MODS，膿毒血癥，凝血功能障礙等[12]。研究二對截至2020年1月2日共41例確診新型冠狀病毒感染住院的患者分析，發(fā)現(xiàn)其中12%的患者出現(xiàn)了心肌損傷[13]。研究三對59例確診患者調查他們在2020年1月21日至2月7日之間腎功能情況，發(fā)現(xiàn)蛋白尿（63%）、尿素氮升高（27%）、血漿肌酐升高（19%）、腎臟CT影像學監(jiān)測異常（100%），認為這與新型冠狀病毒受體蛋白ACE2在腎臟的高表達有關，也與另一項研究[14]ACE2在腎臟腎小管高表達相符。正如《松峰說疫》所言“瘟疫其癥則千奇百怪，其病則寒熱皆有……，如瘧痢、泄瀉、脹滿、嘔吐、喘嗽、厥痙、諸痛、諸見血、諸癰腫、淋濁、霍亂等疾，眾人所患皆同者，皆有癘氣以行乎其間……”。

綜上所述，本病病位在肺、脾、胃、大腸，病情進展可涉及心、腎，病性屬本虛標實，病機特點“濕、毒、瘀、虛”。

3 基于中醫(yī)瘟疫理論淺析NCP預防

面對歷代“疫癘多起，士人調落”，中原“家家有伏尸之痛，室室有號泣之聲”的現(xiàn)狀，我國古代醫(yī)家一直在尋求能夠預防瘟疫的藥物。上溯至《山海經(jīng)》記載了預防疫病的食材：“其中多箴魚，其狀如口，其喙如箴，食之無疫疾”?！端貑枴ご谭ㄕ摗分休d有小金丹預防疫病。至唐代孫思邈提出“屠蘇酒”以“辟邪氣，令人不染溫病”?！毒霸廊珪穭t用“福建茶餅”進行口腔消毒，以防病從口入。此次為應對NCP疫情，官方也根據(jù)不同地域特點發(fā)布了一些預防藥方。因為是預防，和具體治療方案又有差異。如中醫(yī)辨證的基本原理是“司外揣內”“有諸內者，必形諸外”。預防方劑是為健康群體而設，目的是為保護易感人群，健康人體處在“陰平陽秘”的和諧狀態(tài)，這就令“司外揣內”遇到問題。所以預防方劑的辨證是預料到在某一時間、某一群體和某一地域將來出現(xiàn)的概率極大的“證”，或稱為“先兆證”，是一種潛在的、普遍的“證”。不是通過具體的“望、聞、問、切”手段辨證，而是建立在對所有已患病者證的綜合分析基礎之上得到的方案。其次，預防方劑亦不局限于補法，事實上常是攻補兼施多法并用，更有單用祛邪之品?！稄V筆記》記載防瘧方，方中用何首烏截瘧補血為君;人參補氣;橘紅行氣;半夏祛痰;藿香、蒼術、白豆蔻仁祛濕;茯苓利水滲濕。全方熔補氣、行氣、化痰、祛濕、滲利于一爐，多法并用，方能達到“夏秋不輟，必無瘧矣”的效果。此次北京防治NCP方案中[15]提到了適用于與NCP患者接觸或慢性基礎病患者的預防方：生黃芪9 g、北沙參9 g、知母9 g、金蓮花5 g、連翹9 g、蒼術9 g、桔梗6 g，亦體現(xiàn)了補氣、滋陰、清熱、祛濕等攻補兼施多法并用的原則。

4 基于中醫(yī)瘟疫理論淺析NCP病案治療

某，男，78歲，一診：2020年2月3日?；颊?月24日出現(xiàn)發(fā)熱，其中高熱（38.5～39 ℃）持續(xù)3 d，有家庭聚集史（密切接觸5人，3人已確診），2月3日病毒核酸檢測陽性轉入湖北中西醫(yī)結合醫(yī)院，胸部CT提示有多發(fā)斑片影。見圖1。既往有冠心病史30年余，高血壓史40年余。曾經(jīng)口服金葉敗毒膠囊、蓮花清瘟膠囊，現(xiàn)已服用阿比多爾11 d。刻下癥見：低熱（體溫波動在37.5 ℃左右），喘憋[吸氧氧流量2 L/min下血氧飽和度（SpO2）90%]，偶有干咳，氣短，乏力，納差，口干，心慌，眠差，二便可。舌紅絳少津，少苔[圖2（左）]，脈沉細。方藥予清熱透邪，益氣養(yǎng)陰，西洋參10 g、太子參15 g、麥冬10 g、五味子9 g、生石膏30 g、知母10 g、鱉甲10 g、生地黃30 g、龜甲10 g、蘆根30 g、石斛20 g、淡竹葉15 g，水煎服，每日1劑，2次/d，共6劑。二診：2020年2月9日，患者低熱、喘憋、乏力及口干均已緩解，食欲恢復，未吸氧狀態(tài)下SpO2 94%，余未訴不適，舌紅少苔有少許膩苔[圖2（右）]，脈沉細。上方去龜甲，鱉甲，加炒薏仁30 g、藿香9 g，繼服6劑。

分析：該患者目前密切接觸家人有3人患病，體現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病特點，正如《溫疫論》“大約病遍于一方，延門闔戶，眾人相同”。該病案前期治療中使用了金葉敗毒膠囊、蓮花清瘟膠囊等苦寒藥物，本意要清熱解毒瀉火，但既使某些疾病為熱性，用藥也不可過于苦寒，應中病即止，防止耗傷人體津液。故患者病情進展正如吳氏所言“溫病最善傷陰，用藥又復傷陰”。結果“服之反燥”，邪氣內郁，陽氣不得疏布，內郁化火，火盛灼傷陰津，耗氣傷津，出現(xiàn)低熱、乏力及口干;心陰心氣耗傷，心失所養(yǎng)致心慌、眠差;毒邪沿口鼻犯肺，肺失宣降，肺氣上逆故咳嗽，肺虛氣失所主故喘憋。該病案本次遣方用藥亦遵循吳鞠通“溫病養(yǎng)陰”的原則?！梆B(yǎng)陰”一詞，首見于《素問·四氣調神大論》“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”中。養(yǎng)陰法[16]，又稱育陰法、益陰法，用生津養(yǎng)陰之品來滋補陰液的方法。吳鞠通曰“蓋熱病未有不耗陰者，耗之未盡則生，耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣”。這決定了在溫病治療過程中必須滋陰養(yǎng)血，顧護津液貫穿始終。治法上“喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰”，大忌苦寒，“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚”。該方融入白虎湯、生脈散、三甲復脈湯，以白虎湯辛涼重劑以清氣分之燥，并選生脈散、三甲復脈湯中人參、麥冬、五味子、生地黃、鱉甲、龜甲滋陰透熱，益氣生津。因證屬氣陰兩傷證，故以西洋參、太子參代替人參以防陰竭陽脫。并加蘆根、石斛、淡竹葉生津止渴，也符合葉天士的“存一份津液，便有一份生機”。有研究[17]表明麥冬、石斛等養(yǎng)陰藥大多富含黏液質，并有多種糖類、氨基酸、微量元素等營養(yǎng)物質，可以直接補充衛(wèi)氣分營血分階段各種營養(yǎng)的消耗，能防止血小板數(shù)減少，改善微循環(huán)，改善低凝狀態(tài)，減輕血液的高黏狀態(tài)，有利于微血栓的消散，避免或減輕出血傾向，并能調整內分泌功能，降低發(fā)熱效應，減少水分損耗，且有抑菌抗炎作用。患者服藥6劑后，未吸氧狀態(tài)下SpO2 94%，諸癥均有改善，二診舌苔有生濕化膩之征，去龜甲、鱉甲血肉之品以防滋膩生濕，加薏苡仁健脾淡滲利濕，藿香芳香化濕進一步引伏邪外出，遵循“有邪必逐”的原則。

5 小結

2003年我們談“非”色變，可以想象出當時它帶給我們的恐慌和危害，17年后科技突飛猛進的今天，當我們面對一種新發(fā)傳染病——NCP時，人類仍然措手不及，形勢殘酷嚴峻。中醫(yī)學在歷經(jīng)數(shù)千年防治瘟疫的實踐中，蘊藏著豐富、有效的臨床及理論經(jīng)驗，并創(chuàng)立了獨具特色的知識體系和方法，若干年后看，仍有其理論和實踐意義。本文借助于傳統(tǒng)中醫(yī)瘟疫理論淺析NCP目前呈現(xiàn)給我們的現(xiàn)狀，探究如何運用經(jīng)典理論，辨析新發(fā)傳染病特點，以期尋求防治方案，希望有效運用中醫(yī)瘟疫理論應對將來可能再次爆發(fā)的其他公共衛(wèi)生傳染病。當然將傳統(tǒng)理論運用于新的傳染病分析，尚需做進一步的探索和實踐，如針對NCP目前“無癥狀傳染者”，中醫(yī)認為還是“伏毒”，其機制可能是毒弱正盛，難以起病，也可能是毒弱正虛，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，所以臨床可無癥狀，但毒邪又不能完全清除體外，在體內蠢蠢欲發(fā)，此時可結合傳統(tǒng)理論，考慮調整機體內在環(huán)境進行辨證論治，達到體內陰陽氣血調和，改善毒邪所伏的場所，使其無所依附，將毒邪完全清除體外。即結合歷代醫(yī)家治疫原則和方藥、防護措施、監(jiān)測疫情等方法，進一步完善我們抗擊“NCP”的中醫(yī)指南，力爭戰(zhàn)“疫”取得勝利。

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（2020-02-08收稿 責任編輯：王明）