李曉宇　謝立科　郝曉鳳　馬克信　羅金花

摘要 新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病位在肺，病機(jī)特點主要與“寒、濕、毒”有關(guān)。本文結(jié)合新型冠狀病毒肺炎臨床表現(xiàn)，衛(wèi)健委頒發(fā)的診療方案及一線專家的臨床資料，從中醫(yī)疫病角度探討此次新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識及發(fā)病影響因素。并論述其在眼部臨床表現(xiàn)、治療方法及防護(hù)措施。

關(guān)鍵詞 疫病;新型冠狀病毒肺炎;眼部表現(xiàn);治療;防護(hù)

Abstract Novel coronavirus pneumonia（NCP）belongs to the category of “epidemic disease” in traditional Chinese medicine（TCM）.The disease is located in the lung，and its pathogenesis is mainly related to cold，dampness and poison.This article combines the novel coronavirus pneumonia clinical manifestations，the diagnosis and treatment guidance from China Health and Health Commission，as well as the clinical data of the experts in attendance.This article discussed the perspective of TCM epidemic disease about NCP and its influencing factors.Additionally，the ocular clinical manifestations，treatment methods and protective measures were discussed.

Keywords Epidemic disease; Novel coronavirus pneumonia; Ocular manifestations; Treatment; Protection

中圖分類號：R254.3;R256.19;R512.99;R276.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.007

自2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）疫情，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會公告（2020年第1號）》，將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。截至2020年2月12日24時，國家衛(wèi)生健康委員會收到31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報告，現(xiàn)有確診病例52 526例（其中重癥病例8 030例），累計治愈出院病例5 911例，累計死亡病例1 367例，累計報告確診病例59 804例，現(xiàn)有疑似病例13 435例[1]。衛(wèi)生管理部門連續(xù)發(fā)布了五版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行）》（簡稱“國家《方案》”）[2]，第五版“國家《方案》”指出其潛伏期1～14 d，一般為3～7 d。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。傳播途徑以經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑，目前又有疫情防控工作小組表明，NCP可以通過氣溶膠傳播。從臨床一線資料來看，NCP出現(xiàn)了結(jié)膜炎表現(xiàn)的病例，應(yīng)同樣引起重視、積極治療并加以防護(hù)。

1 中醫(yī)對NCP的認(rèn)識

1.1 屬“疫病”范疇 “疫病”在中醫(yī)學(xué)中指具有流行性與傳染性的一類疾病，古代醫(yī)家對其發(fā)病的認(rèn)識不斷深入，并逐步明確了疫病的概念?！墩f文解字》載：“疫，民皆疾也”，指出了“疫病”的流行性，即傳染性特點?！端貑栠z篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，提出“五疫”的概念?！秱摗沸蛑袕堉倬坝涊d：“建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。由此可推測張氏家族所患者非普通外感傷寒，應(yīng)屬“寒性疫病”。隋·巢元方《諸病源候論·疫癘病諸候》中認(rèn)為疫病“皆有一歲之內(nèi)，節(jié)氣不和，寒暑乖候，或有暴風(fēng)疾雨，霧露不散……病無長少，率皆相似……故云疫癘病”。明·吳又可《溫疫論》認(rèn)為“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。創(chuàng)造性提出溫疫的病因是“異氣”，又稱“疫氣”“癘氣”“戾氣”等。清·余師愚在《疫疹一得》中指出，疫疹的病因是“癘氣”，指出“一人得病，傳染一家，輕者十生八九，重者十存一二”[3]。

NCP是由新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺部炎性反應(yīng)，世界衛(wèi)生組織將此命名為新型冠狀病毒疾?。–oronavirus Disease 2019，COVID-19）。張景岳言：“凡診諸病，必先宜正名”。國家《方案》明確指出NCP屬于中醫(yī)“疫病”范疇，其病因為“感受疫戾之氣”，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c和患者臨床表現(xiàn)，可推測其概念應(yīng)屬“寒濕疫”。

1.2 病位以肺為主，和脾胃大腸密切相關(guān) 《吳醫(yī)匯講·瘟疫贅言》謂：“從口鼻而入……由口鼻吸受，肺為出入之門戶，無有不先犯肺者”。吳鞠通《溫病條辨》曰：“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”。疫氣從口鼻而入，穢濁之氣由口鼻吸入，而肺為呼吸出入之門戶，故必然先傷及于肺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“形寒飲冷則傷肺”，冬季武漢氣候寒冷，易傷及于肺;《黃帝內(nèi)經(jīng)》又云：“肺病者喘咳氣急”，咳嗽、氣喘、氣急的表現(xiàn)都是肺主氣司呼吸功能異常的表現(xiàn)。國家《方案》指出，NCP有干咳的主要表現(xiàn)，常伴有鼻澀、流涕的癥狀，由此看出此病和肺息息相關(guān)。

《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺于大腸相表里，亦于脾、胃通過經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系。吳又可在《瘟疫論》中寫道：“其年氣來之厲，不論強(qiáng)弱，正氣稍衰者，觸之即病”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問遺篇·刺法論》記載：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾胃為后天之本，水谷精微運(yùn)化之源，是充養(yǎng)支撐人體正氣主要來源。若正氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪氣從口鼻乘虛而入，易發(fā)疫病。脾土生肺金，脾氣不足則難以滋生肺氣又致肺氣虧損。國家《方案》指出，NCP伴有腹瀉、乏力癥狀。多數(shù)患者出現(xiàn)了食欲不好，惡心、嘔吐，脘痞脹滿，腹瀉或便秘等表現(xiàn)。故該病與脾胃大腸緊密相關(guān)。

1.3 病性為陰病，與“寒、濕、毒”相關(guān) 《傷寒論傷寒例》云：“冬時嚴(yán)寒……以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也”。NCP發(fā)病時間為2019年12月份，正值“一九”，寒氣客于體表，NCP患者常出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱的癥狀，是“寒”的體現(xiàn);武漢2019年冬天陰霾嚴(yán)重，下雨不下雪，天氣潮濕，濕毒困脾閉肺，氣機(jī)升降失司，患者常大便溏，舌苔厚膩，甚至出現(xiàn)積粉苔，是“濕”的表現(xiàn);寒濕困阻于外，濕內(nèi)郁而化熱，濕熱難以透發(fā)，故患者常有低熱的癥狀。NCP發(fā)病以來，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，致病力強(qiáng)，與“毒邪”相符?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“察色按脈，先別陰陽”。NCP是由寒濕之疫邪引起，病性為陰病，以傷陽為主線，治法上應(yīng)考慮散寒化濕、開達(dá)膜原，防護(hù)上注意避其毒氣。

1.4 致病特點

1.4.1 發(fā)病急驟，病情危篤 《丹溪心法·瘟疫五》：“瘟疫，眾人一般病者是，又謂之天行時疫”。疫癘之氣，其性急速、傳變迅速、變化多端的特點，且常挾有濕毒等穢濁之氣，致病險惡。NCP的重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙，病情危重，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后較差。

1.4.2 傳染性強(qiáng)，易于流行 疫癘之氣具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性，可以大面積流行，也可散在多地發(fā)生。NCP自發(fā)現(xiàn)以來傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源，主要通過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠近期亦被證明為傳播途徑，一個主要致病特點就是發(fā)病迅速，傳染性極強(qiáng)，可以在人際間傳播，人群普遍易感。

1.4.3 一氣一病，癥狀相似 癘氣對機(jī)體的部位具有一定選擇性，癘氣作用于何臟何腑，則相應(yīng)發(fā)為何病，即所謂“一氣致一病”。每一種癘氣所致之疫病，均有各自的臨床表現(xiàn)和傳變規(guī)律，會有類似的表現(xiàn)，即所謂“癥狀相似”。NCP由新型冠狀病毒感染人體所致，其不同程度的臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的胸部影像學(xué)改變大多相似。

2 NCP的影響因素

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“夫邪之生也……得之風(fēng)雨寒暑……得之飲食居處”;《靈樞·順氣一日分為四時》亦云：“夫百病之所始生者，必起于燥濕、寒暑、風(fēng)雨、陰陽……飲食居處”。疾病的發(fā)生往往與多種因素有關(guān)，此次NCP也是受到多種因素影響。

2.1 氣候因素 《傷寒論·傷寒例》中“凡時行者……此非其時，而有其氣，是以一歲之中，長幼之病，多相似者，此則時行之氣也”。由此看出，疫病與氣候密切相關(guān)，“非其時而有其氣”，出現(xiàn)“時氣不符”的情況時，可歸為中醫(yī)“時病”的范疇。如能進(jìn)一步明確傳染源、傳播途徑以及易感人群時，則屬于中醫(yī)“疫病”的范疇。

《素問·六元正紀(jì)大論》云：“陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰”。武漢2019年12月為厥陰司天年終之氣，陰雨綿綿，天氣陰冷，呈現(xiàn)一種“寒濕”外環(huán)境。NCP患者的臨床表現(xiàn)有乏力、痞悶，大便溏薄，舌苔膩，胸部影像學(xué)檢查肺部大面積炎性陰影。這些臨床表現(xiàn)都表明了外環(huán)境對人體有很大影響。

2.2 地理因素 《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“東方生風(fēng)，南方生火，中央生濕，西方生燥，北方生寒”[4]。武漢的地理位置，位于華中地區(qū)，處在長江中游，被稱為百湖之市、濕地之城。由地理因素所生之“濕”與自然界的風(fēng)雨寒熱相雜也會造成“疫病”發(fā)生的自然因素。

2.3 飲食不潔 飲食物是為人體提供水谷精微的主要來源，飲食是否適宜，對疾病的發(fā)生、性質(zhì)及轉(zhuǎn)歸都有重要的影響。進(jìn)食不潔或進(jìn)食有毒食物，可打破人體陰陽平衡，損傷氣血、臟腑，重傷脾胃，從而影響全身氣機(jī)，出現(xiàn)一系列病理特征。此次NCP由調(diào)查得出最初感染患者和飲食不潔，食用不適宜食物有很大關(guān)系。

3 NCP的眼部表現(xiàn)及防治

3.1 眼部表現(xiàn) 從NCP患者已有臨床癥狀來看，眼部癥狀以眼紅、異物感、干澀感、發(fā)癢、流淚為主，可有一種或同時出現(xiàn)幾種癥狀的表現(xiàn)。通過眼科檢查可以發(fā)現(xiàn)，有結(jié)膜充血，結(jié)膜濾泡，水樣分泌物，球結(jié)膜點片狀出血等體征。此眼部表現(xiàn)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼科學(xué)“結(jié)膜炎”的臨床表現(xiàn)，從病因角度出發(fā)，應(yīng)歸于中醫(yī)眼科學(xué)“天行赤眼”的范疇[5];從臨床表現(xiàn)出發(fā)，應(yīng)屬于“暴風(fēng)客熱”的范疇。

《銀海精微》云：“天行赤眼者，謂天地流行毒氣，能傳于人，一人害眼傳于一家”;《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“天行赤熱證，目赤痛……怕熱羞明，涕淚交流……往往老幼相染著是也”;《古今醫(yī)統(tǒng)大全》謂：“此因運(yùn)氣所加，風(fēng)火淫郁……患眼赤腫，淚出而痛”;《秘傳眼科龍木論》載：“暴赤眼后急生翳外障”。此病因風(fēng)邪外襲，交攻于目所致，癥狀明顯，易于流行，如有合并肺胃積熱，正氣虛弱，往往加重病情[6]。

3.2 眼部治療

3.2.1 常規(guī)治療 關(guān)于NCP眼部表現(xiàn)的治療，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。建議患眼點干擾素滴眼液和魚腥草滴眼液?？共《狙鬯幩ㄗh使用更昔洛韋滴眼液和更昔洛韋凝膠，本藥以抗巨細(xì)胞病毒感染為主，可治療免疫功能缺陷及免疫機(jī)制異常引起的眼病。此外還可用無環(huán)鳥苷眼藥水，其機(jī)制主要用來治療單皰病毒。以上2種抗病毒眼藥水可適用于臨床，但尚未有大數(shù)據(jù)的臨床資料。

3.2.2 中醫(yī)治療

本病外感疫癘之氣，或有脾胃積熱，內(nèi)外合邪上犯白睛，根據(jù)病邪致病特點，可分為外感疫癘和熱毒壅盛兩期[7]。

3.2.2.1 外感疫癘 臨床表現(xiàn)：患眼澀痛，畏光流淚，胞瞼紅腫，白睛紅赤、溢血，羞明流淚。全身可伴見惡寒發(fā)熱，干咳，咽干，乏力，胸部痞悶等癥狀。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。分析：疫癘之氣外襲于目，襲于白睛，故患眼澀痛、畏光流淚;風(fēng)熱上襲于胞瞼，故紅腫;熱傷于眼部血絡(luò)，故白睛溢血。全身表現(xiàn)及舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)為疫癘之氣侵襲于表，尚未深入于里的表現(xiàn)。治法：疏散表邪，清發(fā)里熱，透散毒邪。推薦方藥：驅(qū)風(fēng)散熱飲子加減。組成：連翹、牛蒡子、羌活、黃芪、薄荷、大黃、赤芍、防風(fēng)、當(dāng)歸、山梔、川芎、甘草。加減：如紅腫澀痛較重，熱盛明顯，可加黃芩、板藍(lán)根、大青葉、金銀花以清熱解毒;如白睛溢血明顯，可加赤芍、白薇、牡丹皮以清熱涼血止血;若惡寒發(fā)熱明顯，伴有咳嗽，可加麻黃、石膏、杏仁、葶藶子辛涼宣泄、清肺平喘;如口干、咽干，可加石斛、玉竹滋陰清熱。

3.2.2.2 熱毒壅盛 臨床表現(xiàn)：患眼胞瞼紅腫，白睛赤腫、溢血，黑睛星翳，羞明刺痛，熱淚多眵。全身可伴見身熱不退或寒熱往來，咳喘，有黃痰，腹脹便秘。分析：患者肺胃積熱，又外感疫癘之氣，內(nèi)外合邪，壅滯于目，眼部癥狀均重于外感疫癘型，余邪日久不消，侵襲黑睛，故生翳。全身表現(xiàn)及舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)是熱毒壅盛，深入體內(nèi)的表現(xiàn)。治法：清瀉肺熱，解毒散邪。方藥：瀉肺飲合普濟(jì)消毒飲加減。組成：石膏、黃芩、赤芍、梔子、大黃、桑白皮、防風(fēng)、荊芥、黃芪、木通、白芷、甘草、牛蒡子、黃連、桔梗、板藍(lán)根、馬勃、連翹、玄參、升麻、柴胡、陳皮、白僵蠶、薄荷。加減：若黑睛生翳者，可加蟬蛻、木賊祛風(fēng)退翳明目;若白睛溢血日久不散，可酌加當(dāng)歸、紅花等活血化瘀;若便秘腹脹，可加厚樸、火麻仁、生地黃、草決明清熱潤腸、行氣通便。

3.2.3 病例舉隅 某，女，30歲，主因“發(fā)熱伴咳嗽1周”，2020年2月1日就診于北京市某定點醫(yī)院。入院癥見發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，咳嗽，咯少量黃痰，胸悶，乏力，左眼澀痛，眼瞼紅腫明顯，畏光流淚，哆多黏結(jié)，難以睜開，納差，大便黏滯，小便正常。舌紅，苔黃略厚，脈數(shù)。經(jīng)血常規(guī)、胸部CT，核酸檢測等檢查后后診斷為NCP。眼科檢查可見：左眼眼紅腫脹，球結(jié)膜少量片狀出血，結(jié)膜充血明顯，分泌物呈水樣。西醫(yī)診斷“左眼病毒性結(jié)膜炎”;中醫(yī)診斷“天行赤眼（外感疫癘）”。入院后予左氧氟沙星滴眼液0.3 mL點左眼6次/d，魚腥草滴眼液0.3 mL點左眼6次/d。綜合四診，中藥以疏散表邪，清發(fā)里熱，透散毒邪為治法，具體藥物：生黃芪30 g、連翹10 g、荊芥15 g、羌活10 g、杏仁10 g、薄荷10 g、黃芩12 g、金銀花15 g、柴胡10 g、藿香10 g、赤芍12 g、防風(fēng)15 g、當(dāng)歸10 g、蒼術(shù)15 g、砂仁10 g、佩蘭10 g、葛根15 g、甘草5 g。3劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。治療3 d后患者眼部癥狀明顯改善，眼瞼無紅腫，結(jié)膜出血消退。該患者眼部癥狀如下圖所示，圖1（左）為治療前眼部表現(xiàn)，圖1（右）為治療3 d后的眼部表現(xiàn)。

3.3 眼部預(yù)防 根據(jù)國家《方案》，本病的主要傳染途徑是呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，能夠傳染到眼部的主要原因是，帶菌患者的分泌物飛濺，浸入他人眼部，或用手接觸了被污染的物品，通過揉眼睛，使病毒通過眼黏膜傳入。故要防止“病從眼入”，關(guān)鍵要做到兩點：一是勤洗手;二是禁止用手揉眼。

同時，眼科醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)做好自我防護(hù)，穿防護(hù)服，戴口罩，戴護(hù)目鏡，戴一次性防護(hù)手套;患者就診時對裂隙燈顯微鏡應(yīng)一人一消毒，裂隙燈上可用X線膠片等隔離板進(jìn)行醫(yī)患隔離，防止可能的飛沫傳播;檢查眼睛時可用間接眼底鏡代替直接檢眼鏡;減少直接用手接觸患者眼部，可借助棉簽間接操作;用眼科檢查儀器及相關(guān)眼部接觸性檢查器具時，應(yīng)按規(guī)范嚴(yán)格消毒;患者保持一定的安全距離，診療區(qū)域保持良好通風(fēng)[8]。接診時一定仔細(xì)詢問其流行病史，如若發(fā)現(xiàn)疑似病例或明確一區(qū)接觸式，應(yīng)按規(guī)定及時報告，加強(qiáng)防控，防止擴(kuò)散[9]。

4 小結(jié)

回顧歷史，人類與傳染病之間的斗爭從未停止。NCP（2019-nCov）屬中醫(yī)學(xué)“疫病”的范疇，病位在肺，和脾胃大腸密切相關(guān)，病機(jī)特點與“寒、濕、毒”相關(guān)。主要表現(xiàn)以呼吸道表現(xiàn)為主，亦有一些病例出現(xiàn)眼部表現(xiàn)，眼科醫(yī)生需要警惕同時做好防護(hù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)病機(jī)制尚不明確，以對癥治療和支持治療為主。中醫(yī)藥在臨床實踐中謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，亦展現(xiàn)了獨特優(yōu)勢和重要作用。中西醫(yī)結(jié)合可有效地改善癥狀，提高療效，降低病死率，將在NCP的治療及預(yù)后發(fā)揮巨大作用。

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（2020-02-14收稿 責(zé)任編輯：王明）