鄧思拓

舟曲縣人民醫(yī)院，甘肅 甘南746300

1 臨床資料

患者，男，50 歲，1月前因右下腹疼痛不適，伴惡心、嘔吐數(shù)次，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為闌尾炎，輸液治療（具體藥物和劑量不詳），治療后疼痛緩解，未手術治療。入院前2 天右下腹疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，伴惡心，無嘔吐，來我院就診，門診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收住入院。查體：體溫38.6℃，脈搏72 次/分，呼吸20 次/分，血壓120/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟，右下腹壓痛明顯，反跳痛存在，無肌緊張，未扣及包快，肝脾肋下未觸及，Murphy 征陰性。肝腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，結腸充氣試驗陰性，腰大肌試驗陰性。閉孔內(nèi)肌試驗陰性。血常規(guī)：WBC 9.5×109/L，RBC 5.6×1012/L，PLT 156×109/L，N 79.8%，L 10.8%，M 9.4%。心電圖提示QRST，AVF 改變。腹部超聲檢查提示：右下腹混合性包塊?；颊咄晟葡嚓P檢查后，于硬膜外麻醉下行急診闌尾切除術，術中見闌尾發(fā)黑、壞疽，周圍形成膿腫，抽吸膿液做細菌培養(yǎng)。手術順利，術后根據(jù)細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏結果給予抗感染，止血，補液對癥治療，9 天后患者切口愈合良好出院。

2 細菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗

膿汁直接劃線于羊血瓊脂平板（放入CO2產(chǎn)氣袋中）和麥康凱平板，經(jīng)35℃培養(yǎng)24 小時。血瓊脂平板上生長出大（直徑2～3mm），?。ㄖ睆?.5mm）兩種灰色菌落，麥康凱平板上粉紅色大菌落（直徑約2mm）生長。

2.1 大菌落鑒定 菌落濕潤，扁平，涂片革蘭染色為陰性球桿菌，發(fā)酵利用葡萄糖氧化酶試驗陰性、硝酸鹽還原試驗陽性，動力試驗陽性，尿素酶試驗、葡萄酸鹽試驗、苯丙氨酸脫氫酶試驗均為陰性，IMViC 結果：++ - -。采用法國梅里埃ID 32 E 鑒定系統(tǒng)鑒定，結果為大腸埃希菌，鑒定值99.9%，T 值為0.93 生化譜為54465743420。

2.2 小菌落鑒定 菌落β 溶血，圓形突起、邊緣整齊、半透明、濕潤、易乳化。硫乙醇酸鹽液體培養(yǎng)基中呈顆粒狀沉淀生長，上層澄清。涂片革蘭染色為陽性球菌，成雙或短鏈排列無莢膜。生化反應：觸酶試驗陰性，吡咯烷酮芳基酰胺酶（PYR）試驗陽性，CAMP 試驗陰性，精氨酸水解試驗陽性，V-P 試驗陽性，6.5%NaCl 肉湯生長，桿菌肽耐藥，復方新諾明敏感。Lancefield 血清F群凝集。采用法國梅里埃RaPid ID 32 Strep 條鑒定，結果為豕鏈球菌，ID 為99.9%，T 值為0.7，鑒定編碼為3732305110。

2.3 藥敏試驗結果 大腸埃希菌應用法國梅里埃ATB G-5 藥敏試條檢測，該菌對頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁、慶大霉素、丁胺卡那、奈替米星、復方新諾明、環(huán)丙沙星、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感，對阿莫西林、哌拉西林、替卡西林耐藥。

豕鏈球菌應用法國梅里埃ATB Strep 5 藥敏試條檢測，該菌對青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、萬古霉素、氯霉素、四環(huán)素、復方新諾明、喹奴普汀-達福普汀敏感，對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素耐藥。

3 討論

急性闌尾炎是外科常見急腹癥，細菌侵入是機體闌尾炎發(fā)生的主要病因之一，了解闌尾炎的細菌學證據(jù)，對闌尾炎的綜合治療有著重要意義，有助于抗菌藥物的合理應用。闌尾炎主要致病菌是大腸埃希菌，可表現(xiàn)單一感染或混合感染，一些鏈球菌如咽峽炎鏈球菌和星座鏈球菌可在闌尾炎患者膿液標本中分離到［1-2]。本研究從1例急性化膿性闌尾炎患者闌尾周圍膿腫中同時分離出1 株豕鏈球菌與1 株大腸埃希菌引起的混合感染。豕鏈球菌為β 溶血的化膿鏈球菌，屬于Lancefield 抗原E、PU、V 群。多引起豬的化膿性感染，如頸淋巴管炎、頜膿腫、肺炎、敗血癥、心內(nèi)膜以及豬流產(chǎn)等，在健康豬體內(nèi)也能分離到該菌。豕鏈球菌可引起女性生殖道感染以及皮膚外傷感染，F(xiàn)acklam 等報道［3]13株自人類標本分離的豕鏈球菌，其中5 株從婦女生殖道，3 株從胎盤組織，2 株從血液，1 株從皮膚，1 株從尿液，1 株來自感染傷口。國內(nèi)近年來關于動物和人感染豕鏈球菌的報道有3例，1 株來自牛［4]，1 株來自豬［5]，1株來自1 名風濕性瓣膜病患者的血培養(yǎng)標本中分離［6]。本研究檢出的1 株豕鏈球菌自1例急性化膿性闌尾炎患者闌尾周圍膿腫中分離，生物學特征與生化反應特點均符合豕鏈球菌表型特征。研究發(fā)現(xiàn)，人源豕鏈球菌與豬源有明顯的差異，Bekal 等［7]應用16S rRNA 測序分析發(fā)現(xiàn)雖然人源豕鏈球菌生化表型特點與豬源豕鏈球菌相同，但分子生物學兩者上有較大差異，16S rDNA 的同源性在95%～99%之間，因此將人源豕鏈球菌命名假豕鏈球菌。

鏈球菌屬內(nèi)種別多、分類方法多，種間鑒別較復雜，目前約有109 各種和亞種［8]。一些臨床不常見菌株僅依靠傳統(tǒng)表型鑒定和儀器鑒定系統(tǒng)時常難以區(qū)分，準確完成分類。近年來隨著臨床微生物新技術發(fā)展和應用，國內(nèi)臨床微生物室開始對臨床標本中遇到的革蘭陽性，兼性厭氧觸酶陰性鏈球菌和鏈球菌表型相似菌進行鑒定分類時，除綜合運用傳統(tǒng)形態(tài)學觀察、生化反應等表型特征外，增加快速的基質輔助激光解析電離飛行時間質譜（matrix assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）技術［9-10]，和細菌16S rRNA 基因的測序技術分子基因方法。尤其細菌16S rRNA 基因的測序技術逐步成為細菌分類和鑒定的金標準，在非典型菌株鑒定中有獨特的優(yōu)勢，利用16S rRNA 基因鑒定細菌不但可以克服傳統(tǒng)方法的不確定性，而且具有客觀、準確等優(yōu)點，可以對全部病原細菌進行分類鑒定，尤其在臨床中罕見菌、疑難細菌、新發(fā)傳染性細菌、發(fā)現(xiàn)細菌新種等方面更具有分類鑒定分類優(yōu)勢［11]，是當下臨床微生物檢驗的發(fā)展方向。