趙強(qiáng) 張緣媛 柴克強(qiáng)

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀730900

前列腺癌在歐美國家已成為危及男性健康的第一大癌癥，據(jù)我國癌癥中心統(tǒng)計(jì)，近年來前列腺癌已成為成年男性發(fā)病率最高的泌尿系統(tǒng)腫瘤［1-2]。我國新發(fā)的前列腺癌中僅有30%為臨床局限性，其余均為晚期患者且預(yù)后較差［3]。隨著直腸指診、化驗(yàn)前列腺特異抗原（PSA）值、前列腺M(fèi)RI 等相關(guān)篩查手段在臨床廣泛開展，作為前列腺癌診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的前列腺穿刺活檢術(shù)在早癌的確診中越來越重要［4]。本研究探討經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢術(shù)的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5月至2019 年12月在我院行超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)患者164例，2017 年5月至2018 年8月接受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)患者86例為對照組，2018 年9月～2019 年12月接受經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)患者78例為觀察組，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：至少符合下列三項(xiàng)中一項(xiàng)：①3月內(nèi)至少連續(xù)2 次PSA 大于4ng/mL；②MRI 檢查前列腺發(fā)現(xiàn)異常信號結(jié)節(jié)；③經(jīng)直腸指診觸及前列腺硬質(zhì)結(jié)節(jié)［5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正處于泌尿生殖道感染急性期的患者；②未能有效控制的心腦血管疾??；③凝血功能異常；④血糖控制不穩(wěn)定［6]。

1.3 方法

1.3.1 觀察組?；颊咝g(shù)前不予以灌腸、預(yù)防感染等治療?；颊呷〗厥?，陰囊用寬膠布或大紗布固定至陰莖側(cè)，會陰部皮膚常規(guī)備皮、碘伏消毒，在超聲探頭引導(dǎo)下0.15%利多卡因充分局部浸潤麻醉前列腺后，在探頭引導(dǎo)下緩慢調(diào)節(jié)探頭方向與角度直到顯示器能顯示出前列腺外周帶清晰輪廓，在屏幕內(nèi)找到穿刺針后調(diào)整穿刺針方向、進(jìn)針深度以及確認(rèn)目標(biāo)穿刺位置后激發(fā)18G、20cm 穿刺針，對前列腺施行系統(tǒng)12 針方法穿刺，具體分配為：外周帶穿刺6 針，外周和移行交界帶處4 針，靠近前列腺角處2 針，然后對于術(shù)前有前列腺M(fèi)RI 提示異常、DRE 觸及異常結(jié)節(jié)、術(shù)中超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常且不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)處可加穿1～2 針，術(shù)后予以棉墊加壓包扎會陰穿刺部位1 天后去除，術(shù)后不予以預(yù)防感染、止血治療［7]。

1.3.2 對照組?；颊咝g(shù)前1 周停用抗凝藥物改用皮下注射依諾肝素每日一次；常規(guī)穿刺前2 小時肥皂水灌腸，術(shù)前30分鐘予以口服氟喹諾酮類藥物預(yù)防感染［8]?；颊呷⌒叵ヅP位，術(shù)區(qū)皮膚常備皮、碘伏消毒，先經(jīng)直腸置入超聲探頭，緩慢調(diào)節(jié)探頭方向與角度直到顯示器能顯示出前列腺橫切面外周帶清晰輪廓及目標(biāo)欲穿刺點(diǎn)，然后經(jīng)超聲穿刺引導(dǎo)支架置入穿刺槍，激發(fā)18G、20cm 穿刺針，對前列腺施行系統(tǒng)12 針方法穿刺，具體分配為：前列腺兩側(cè)外周帶6 針，前列腺基底部對稱各衍生物等的檢驗(yàn)手段改進(jìn)與普及，越來越多的早期前列腺癌被發(fā)現(xiàn)，前列腺穿刺活檢術(shù)是確診前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6]。近年來圍繞著穿刺方法、途徑、針數(shù)、并發(fā)癥成為臨床醫(yī)師討論的焦點(diǎn)。Hu 等［10]研究認(rèn)為由于入路不同，經(jīng)直腸前列腺穿刺進(jìn)針入路與前列腺相對平行，對前列腺角處的穿刺相對較少，經(jīng)會陰穿刺因其穿刺角度與前列腺相對垂直，所以在前列腺尖部、前列腺角處的穿刺更加充分易行，對于該部位的腫瘤漏診率低［11]。其次因經(jīng)直腸入路穿刺針需先途徑直腸后進(jìn)入前列腺，增加了術(shù)后因腸道細(xì)菌感染的風(fēng)險［12]，需術(shù)前、術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，而經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺避免了腸道菌群移位感染風(fēng)險，術(shù)后無需預(yù)防感染。接受前列腺穿刺活檢患者多為老年男性，常同時合并心、腦血管疾病，經(jīng)直腸前列腺穿刺途徑需要停用抗血小板聚集類藥物至少1 周，可能會增加患者心腦血管意外風(fēng)險發(fā)生幾率，但因經(jīng)會陰途徑穿刺針避開了直腸，大大降低了出血的風(fēng)險，故患者術(shù)前無需停用抗凝藥物。經(jīng)會陰途徑患者采取截石位體位，雖操作時間可能會較經(jīng)直腸途徑略有延長，但因局麻后患者疼痛減輕，不適感較經(jīng)直腸途徑輕。與經(jīng)直腸穿刺途徑不同的是經(jīng)會陰途徑需要操作者熟練掌握在超聲引導(dǎo)下“找針”，基層醫(yī)院未接觸過經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的醫(yī)生對經(jīng)會陰穿刺途徑會有些抵觸，這也是經(jīng)會陰途徑前列下穿刺活檢術(shù)目前未能在基層醫(yī)院廣泛開展的一個原因，但經(jīng)過學(xué)習(xí)經(jīng)會陰途徑操作也容易被掌握。1 針，中間部對稱各1 針，尖部對稱各1 針［9]。對于術(shù)前有前列腺M(fèi)RI 提示異常、DRE 觸及異常結(jié)節(jié)、術(shù)中超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常且不均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)處可加穿1～2 針［4]，術(shù)后常規(guī)予以碘伏紗球填塞壓迫直腸、予以預(yù)防感染、止血治療1～2 天，根據(jù)尿液及大便顏色選擇是否使用止血藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察不同PSA 區(qū)間兩組患者前列腺癌的檢出率及穿刺術(shù)后兩組患者血尿、血便、發(fā)熱、尿潴留的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20 統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺陽性率結(jié)果比較 根據(jù)不同PSA區(qū)間將兩組患者分為4 個區(qū)間序列進(jìn)行比較，兩組患者不同PSA 區(qū)間值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，在相同PSA 區(qū)間序列內(nèi)兩組前列腺癌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、表3。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生血便、血尿、發(fā)熱幾率均低于經(jīng)對照組（P＞0.05）。兩組患者尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

表2 兩組不同PSA 區(qū)間值對比（±s）

表2 兩組不同PSA 區(qū)間值對比（±s）

組別 n 7886觀察組對照組P 4ng/mL＜PSA≤10ng/mL 10ng/mL＜PSA≤20ng/mL 20ng/mL＜PSA＜100ng/mL ≥100ng/mL 8.5±1.5 16.5±2.7 64.4±4.5 125.6±8.78.4±2.1 17.8±3.8 67.2±5.7 137.7±9.6＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者不同PSA 區(qū)間的穿刺陽性率比較［例（%）]

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）]

隨著近年來影像技術(shù)的逐漸發(fā)展以及PSA 及其前列腺穿刺活檢術(shù)后常見并發(fā)癥及其發(fā)生原因有：①血尿。常因?yàn)榇┐提樀拇┐探嵌葐栴}，欲穿刺目標(biāo)在超聲圖像上與尿道有重疊導(dǎo)致穿刺針穿過尿道后發(fā)生血尿，多發(fā)生于經(jīng)直腸穿刺途徑，一般持續(xù)2～3 天后可自行緩解，嚴(yán)重者需要止血治療。②血便。主要發(fā)生在經(jīng)直腸穿刺途徑，穿刺針刺穿直腸黏膜引起血便，經(jīng)碘伏紗球直腸內(nèi)壓迫及止血治療，一般持續(xù)2～3 天后可緩解。③發(fā)熱。主要發(fā)生在經(jīng)直腸前列腺穿刺途徑，腸道內(nèi)細(xì)菌隨穿刺針移位至前列腺內(nèi)發(fā)生感染所致，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥甚至危及生命，經(jīng)積極抗感染治療多預(yù)后良好。④尿潴留。主要發(fā)生于前列腺重度增生患者或穿刺前曾發(fā)生過1 次以上尿潴留患者，穿刺操作易再次發(fā)生尿潴留。本研究顯示，雖然在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰及經(jīng)直腸不同途徑前列腺穿刺活檢術(shù)在前列腺癌患者穿刺活檢陽性率上無明顯差異，但經(jīng)會陰途徑穿刺前準(zhǔn)備簡便、麻醉后術(shù)中不適感輕、術(shù)后發(fā)生血尿、感染、血便的幾率均低于經(jīng)直腸途徑，且對于有嚴(yán)重的肛周疾病、有出血傾向的直腸疾病患者以及已存在泌尿生殖道感染的患者更是最佳的選擇，所以經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢術(shù)優(yōu)勢明顯，值得基層醫(yī)院推廣。