王 靜，杜 淵，冉志玲

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

小建中湯為溫里劑代表方，最早見于《輔行訣》［1］，后在《傷寒論》及《金匱要略》中有詳細記載與發(fā)展應用，為古今各家所熟知。仲景運用小建中湯于五病證，包括悸煩證、婦人腹痛證、虛勞證、少陽兼腹痛證及萎黃病。近年來，筆者對小建中湯方證有新的體會及應用，且療效頗佳，茲舉驗案2則，以資佐證。

1 兒童支氣管哮喘

患兒，男，5歲2個月，于2019年12月24日在我院初診。家屬代訴，患兒反復咳嗽、喘息、氣促有3年余，常因天氣變化誘發(fā)，每年發(fā)作3～4 次。本次因1 周前不慎受涼再次出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促，面色偏黃，少華，飲食差，舌質淡紅，苔薄，脈浮滑。曾在我院予以射干麻黃湯治療后，患者咳嗽、喘息好轉，但仍喉間痰鳴，大便稀溏，汗多，納差。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病-虛哮（脾虛夾濕證），予以小建中湯合平胃散加減，以補脾建中、燥濕化痰。處方：飴糖30 g（沖服），桂枝6 g，白芍6 g，黃芪6 g，干姜3 g，廣藿香6 g，陳皮6 g，茯苓15 g，蒼術6 g，厚樸6 g，豆蔻3 g。10劑，兩日1 劑，水煎服，每日3 次。三個月內哮喘未再復發(fā)，喉間痰鳴消失，面色稍紅潤，飲食改善，大便正常。

按：本則案例病機本質在于脾胃虛弱，脾虛則運化失常，水飲津液輸布、代謝障礙，痰濁內生；土不生金，母病及子，肺衛(wèi)不固，風寒之邪外犯，觸動伏痰，痰隨氣升，交阻氣道，氣道痙攣，則發(fā)哮病?！跋蛲飧卸l(fā)者，其病在表....只需發(fā)散，發(fā)散則表邪盡去，而哮喘自平矣?！惫时静〕跗鹨陨涓陕辄S湯解表散寒、化痰平喘。外邪既去，咳喘自平，而后以扶正固本為主。一則甘溫培土建中。《黃帝內經》言“虛則補之”“甘生脾”，土虛則“以甘補之”［2］11。小建中湯，為甘溫建中的基礎方，重用飴糖為君藥，專入脾經，意在以甘潤土物補土中之氣，土潤則萬物生長，氣血俱榮?！靶尾蛔阏撸瑴刂詺狻?，黃芪、干姜、茯苓、豆蔻溫養(yǎng)脾陽，溫養(yǎng)臟腑經絡，充養(yǎng)四肢百骸，實皮膚毛穴。合平胃散燥濕祛痰，助脾健運，復脾胃升降之機，使津液輸布有序，以絕生痰之源。二則調和陰陽?；颊呦磸桶l(fā)作，乃肺脾不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，屏障虛弱故也。治之之法，惟以和陰陽，實榮衛(wèi)，增強御敵之力?！督饏T要略心典》：“欲求陰陽之和，必于中氣，求中氣立者，必以建中也?！保?］小建中湯辛合甘酸，合里補虛，培土建中，中氣立而營衛(wèi)流通，寓有調和陰陽之功?！饵S帝內經》云“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”［2］188-189，桂枝合飴糖，辛甘化陽以實衛(wèi)陽，芍藥合飴糖，酸甘化陰以養(yǎng)營陰。甘之味，有升降沉浮，可上可下，可內可外。小建中湯組方的精髓之一在內可使甘之精微化營以養(yǎng)臟腑經絡，在外可化氣達衛(wèi)，強御外之功，使榮衛(wèi)相通，陰陽相循。是故脾胃健而榮衛(wèi)通矣。

2 慢性腹瀉

患兒，男，9 個月，于2019 年12 月10 日至我院門診初診。家屬代訴患兒反復腹瀉2 月余，曾口服雙歧桿菌、蒙脫石散等藥物未見明顯好轉。現(xiàn)訴每日腹瀉3～4 次，常于食后作泄，為稀糊狀，伴有奶瓣，飲食稍差，近兩月患兒體重不增?？滔拢好嫔渣S，少華，舌質淡紅，苔薄，指紋淡紅見于風關。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛證），予以小建中湯合平胃散加減，以甘溫建中、運脾燥濕。具體處方如下：飴糖30 g（沖服），桂枝6 g，白芍6 g，黃芪6 g，干姜3 g，廣藿香6 g，陳皮6 g，茯苓15 g，蒼術6 g，厚樸6 g，豆蔻3 g。水煎服，每兩日1劑，服用4劑后，患兒未再腹瀉，飲食改善。

按：本案病機為脾虛濕盛。泄瀉日久，損傷脾胃，脾失健運，水谷不化，精微不布，滯而不行，聚為痰濕。濕為陰邪，脾為陰土，濕邪最易困脾，易傷脾陽，脾陽不振，無以運化水谷，清濁不分，混雜而下成泄瀉，“濕勝則濡泄也”。土虛其色外顯，故面黃少華也。脾虛不能健運，胃弱失其消化，故食后作泄，可見奶瓣，中焦精微不生，氣血不榮，無以溫養(yǎng)臟腑及四肢肌肉百骸，故體重不增。知病之所由生，然后直取之，乃為善治。本案需復脾胃健運，泄瀉方可自止。小建中湯為主治脾虛之本，輔之以平胃散勝濕濁以止瀉。脾為陰土而生于陽，得陽始運，“脾土宜溫，不可不知也”。今脾陽已傷，陰邪內盛，惟以辛溫之劑補其中而溫其陽，助運化，散津液，防水聚走腸間致泄。小建中湯甘溫建中，諸辛溫藥與甘味藥配伍，脾陽得溫，生發(fā)得宜，恰合此意。以干姜易生姜，加豆蔻、黃芪助復脾陽，而陰霾自散矣。脾為燥土之臟，遇濕則困，脾陽不升，清氣下陷，而生飧泄，以平胃散行氣燥濕、運脾健胃。濕濁得化，氣機條暢，脾升胃降可復，泄瀉自止矣。胃可受納，脾可運化，則谷化而能食，化生精氣，濡養(yǎng)四肢肌肉，體重可增也。

3 小 結

小建中湯被稱為甘溫建中的經典方劑，為歷代醫(yī)家推崇。小建中湯配合平胃散，一則培補中土，二則助脾健運，脾升胃降，脾病自愈。脾與胃健，二氣相合，化生精氣，灌溉四旁，四季脾旺則五臟得其蔭護，不易遭受外邪。而小建中湯的功效除可甘溫建中外，還可助化生氣血，直達榮衛(wèi)，調陰陽而實腠理，增強御敵之功，對支氣管哮喘（虛哮）、反復呼吸道感染等營衛(wèi)不和疾病，亦有良好的療效。