張雪嬌，杭 麗

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

指導(dǎo) 董 筠

董筠教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。從事中醫(yī)臨床工作近20 年，師從國醫(yī)大師徐景藩、國醫(yī)大師周仲瑛，現(xiàn)為全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗第五批學(xué)術(shù)繼承人。董師認為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病關(guān)鍵在于“火”，在臨床實踐中，基于“火郁發(fā)之”理論，辨證論治貫穿始終，因證立法，隨法選方，每每奏效。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是臨床上最常見的口腔黏膜疾病，患病率約20%［1］?？砂l(fā)生在口腔黏膜的任何部位，如唇、舌尖、舌邊緣、頰、牙齦和硬腭等處，潰瘍呈孤立或多發(fā)，常伴有局部灼熱疼痛，本病具有局限性、復(fù)發(fā)性、自愈性的特點。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該病可能與遺傳因素、機體的免疫功能異常、局部微循環(huán)障礙等因素有關(guān)，不良的生活方式、口腔菌群失調(diào)、微量元素缺失等為常見的誘發(fā)因素［2］。目前西醫(yī)尚無特效根治療法，主要包括局部治療和全身治療。局部治療以控制炎性反應(yīng)、減輕疼痛為主，多使用抗生素、抗病毒和消毒防腐等藥物；全身治療以針對病因、減少復(fù)發(fā)、促進愈合為目標，常用的藥物有維生素類、免疫調(diào)節(jié)劑等［3］。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍屬中醫(yī)“口瘡”“口瘍”“口糜”等范疇，指發(fā)生于口腔黏膜的淡黃色或灰白色的潰爛，伴有灼熱疼痛，呈反復(fù)發(fā)作的一種疾病?！翱诏彙敝钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q金不及，炎火乃行……上應(yīng)辰星，丹谷不成，民病口瘡?！薄堵榭苹钊巳珪酚涊d：“口瘡之證，滿口唇舌生瘡，或黃、或赤、或白、而爛?！敝嗅t(yī)藥治療口瘡的方法較多，如口服湯藥、局部用藥、針灸、穴位貼敷、中藥漱口等，通過辨證論治，在改善口瘡癥狀、促進創(chuàng)面愈合、減少和防止復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮優(yōu)勢。

1 從“火郁發(fā)之”論治的理論依據(jù)

關(guān)于火郁，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論》中記載：“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：火郁發(fā)之?！薄盎鹩糁l(fā)……瘡瘍癰腫……目赤心熱，甚則瞀悶，善暴死”，火郁證在外常可見惡寒、肢冷等寒涼之象；火郁證在內(nèi)?？梢娍诏?、口苦、心煩易怒、大便秘結(jié)等火熱之象；甚者出現(xiàn)神昏譫語?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰“腠理閉塞……衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，外邪郁遏衛(wèi)陽，衛(wèi)氣郁閉，而成火郁。

后世醫(yī)家對“火郁發(fā)之”的理論作出了不同闡釋，進行了充分的發(fā)揮。張介賓在《類經(jīng)·五郁之發(fā)之治》［4］指出：“發(fā)，發(fā)越也。凡火郁之病，為陽為熱之屬也。其臟應(yīng)心主、小腸、三焦，其主在脈絡(luò)，其傷在陰分……故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也?！被馃峋鶠殛柺⑺鹩粲挚煞Q熱郁，火熱之邪燔灼炎上，易耗氣傷津，易致瘡瘍。強調(diào)火熱病證治療中不僅有“汗法”，還提出因勢利導(dǎo)袪邪外出的疏散之法，對“發(fā)”之闡述更加具體和明確。李士懋［5］提出“清透”之法，認為“有熱固當(dāng)清，有郁固當(dāng)透”，還提出若有正虛，應(yīng)兼以扶正，亦是對火郁治則的補充。

“火郁發(fā)之”本由因時制宜而論治火，后世醫(yī)家進一步發(fā)揮和深化，火熱病證治療中常伍升散、滲濕、理氣、瀉下、補益等物以因勢利導(dǎo)，祛邪外出，郁開氣暢而火泄?！盎鹩舭l(fā)之”已經(jīng)成為火熱病證治療的指導(dǎo)原則。

2 從“火郁”認識口瘡的病因病機

中醫(yī)認為口瘡的發(fā)病與外感六淫，平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之物，七情失和，情志不舒等有關(guān)。外感六淫，郁阻衛(wèi)陽，拂郁生熱；飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣機升降失常，郁而生熱；七情失和，致氣郁化火?！夺t(yī)碥》將“郁火”分為“風(fēng)寒郁熱”“飲食郁熱”“痰飲郁熱”“瘀血郁熱”“水濕郁熱”“肝氣郁熱”“脾氣郁熱”7種［6］。

脾開竅于口，上唇屬脾，下唇屬腎，舌為心之苗，心開竅于舌，舌又按其位置各分臟腑，舌尖候心肺、舌中候脾胃、舌邊候肝膽、舌根候腎。從經(jīng)絡(luò)循行理論看，足陽明胃經(jīng)“入上齒中，還出挾口，環(huán)唇”，足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，足厥陰肝經(jīng)“下行于頰里，環(huán)繞于唇內(nèi)”，故本病病位在口腔，與心、脾關(guān)系最為密切，涉及胃、肝、膽、腎等臟腑［7］。

《諸病源候論》言：“心候于舌，若心臟有熱，則舌上生瘡也。”《素問·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰之別……循經(jīng)入心中，系舌本?！薄按秸?，脾之外候；口者，脾之竅。”患者素體脾虛或嗜食生冷，肥甘、醇酒厚味導(dǎo)致脾失健運，運化不及，化濕聚熱，濕熱困阻于中焦，發(fā)散不得沿脾胃之經(jīng)上行，熏灼于口，發(fā)為口瘡。平素急躁易怒或焦慮憂郁，致肝氣郁結(jié)，不得疏泄，氣血郁滯而生火熱，肝經(jīng)之支脈，從目系下循面頰，環(huán)繞唇內(nèi)，肝火循經(jīng)上灼口舌而致口瘡。病程日久，腎陰虧損，水不制火，虛火上擾?；蚧颊咚伢w陽虛，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，清熱寒涼之劑久治不愈，宜考慮患者中宮虛冷、久寒傷陽，應(yīng)予溫補之劑，標本兼治。

3 基于“火郁發(fā)之”的中醫(yī)辨證治療

董師認為臨床上郁火致口瘡有偏實、偏虛之分，郁火實證常見于心經(jīng)火熱證、胃火熾盛證、濕熱郁脾證、肝火熾盛證，郁火癥狀較重；郁火虛證常見于勞倦過度等久病內(nèi)傷之病致虛火上擾或虛陽上浮，此時以正虛為主，郁火癥狀較輕。“瀉實火則用苦寒，瀉虛火則用甘寒?！睘a實火，用苦寒，可發(fā)可下；瀉虛火，用甘寒，甘能緩之。

3.1心經(jīng)火熱證 臨床常見潰瘍多發(fā)于舌尖，灼熱疼痛，火熱內(nèi)熾擾亂心神，心煩失眠，或見小便短赤，口渴，便秘，尿黃，面紅，舌尖紅絳，苔黃，脈數(shù)有力。治以清瀉心火。代表方：導(dǎo)赤散加減。方中生地黃甘寒而潤，涼血滋陰以制心火；木通苦寒，上清心經(jīng)之火，下導(dǎo)小腸之熱；兩藥相配，滋陰制火不戀邪，利水通淋不傷陰，共為君藥；淡竹葉清心除煩；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。

3.2胃火熾盛證 臨床常見口唇、齒齦散在潰瘍，潰瘍周圍充血發(fā)紅，疼痛明顯，胃脘灼痛，渴喜冷飲或消谷善饑，或口臭，牙齦腫痛潰爛，齒衄，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治以清胃涼血。代表方：清胃散加減。方中黃連苦寒瀉火，直折胃腑之熱；升麻一取其清熱解毒，一取其輕清升散透發(fā)，可宣達郁遏之伏火，取“火郁發(fā)之”之意。黃連得升麻，降中寓升，瀉火而無涼遏之弊，升麻得黃連，散火而無升焰之虞；生地黃涼血滋陰，牡丹皮涼血清熱，當(dāng)歸養(yǎng)血活血。若口渴甚喜飲冷者，可加重石膏用量，加玄參、天花粉以清熱生津。

3.3濕熱郁脾證 臨床常見潰瘍局部紅腫熱痛，滲出糜爛，纏綿難愈，伴脘腹脹滿，納呆，口中黏膩，身重疼痛，肢體倦怠，舌淡，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。治以宣暢氣機，清利濕熱。代表方：三仁湯加減。方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水健脾，使?jié)駸釓南陆苟ァＨ屎嫌?，三焦分消，共為君藥。半夏、厚樸行氣化濕，散結(jié)除滿，滑石、通草、淡竹葉甘寒淡滲，加強清熱利濕之功。潰瘍糜爛較甚者，加白殘花、馬勃。

3.4肝火熾盛證 臨床常見潰瘍大小不等，色紅，有淡黃色液體滲出，局部疼痛劇烈，情緒急躁易怒，胸脅脹痛，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝解郁，清瀉肝膽實火。方選龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，導(dǎo)濕熱從水道而去，伍以當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷。

3.5虛火上擾證 臨床常見潰瘍表淺，周圍微紅，隱痛，易反復(fù)發(fā)作，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，健忘，腰膝酸軟，男子遺精，女子月經(jīng)量少?？谠镅矢?，失眠多夢，低熱或五心煩熱，顴紅，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以滋陰降火。代表方：知柏地黃丸加減。本方由六味地黃丸加知母、黃柏而成，熟地黃、山茱萸、山藥配合，腎肝脾三陰并補，是為“三補”；澤瀉、茯苓、牡丹皮，三藥稱為“三瀉”，三補三瀉，滋補肝腎的同時加強清熱降火之功。虛火上炎，必滋其水。所謂“壯水之主，以制陽光”。

3.6虛陽上浮證 臨床常見潰瘍反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，瘡面灰白色淡，疼痛不甚，伴有形寒肢冷，少腹拘急，小便清長，舌淡而胖，脈虛弱。治以補腎助陽。代表方：腎氣丸加減。附子為溫陽諸藥之首，桂枝辛甘而溫，溫通陽氣之要藥，二藥相合，補腎陽之虛，助氣化之復(fù)，共為君藥。補陽之中配伍熟地黃、山茱萸等滋陰之品，陰中求陽，使陽有所化，微微生火，少火生氣之意。所謂“導(dǎo)龍入海，引火歸元”。

4 驗案舉隅

患者，男，30歲，2018年7月26日初診，主訴：口腔潰瘍反復(fù)5 個月余?？滔拢河翌a及下唇見數(shù)枚米粒樣大小潰瘍，周圍黏膜充血紅腫，自覺口苦，口中異味，伴胃脹不適，夜寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)略紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：2018 年6 月查胃鏡示：慢性胃炎伴膽汁反流；Hp（+）。已予抗Hp治療。結(jié)合患者癥狀體征及舌苔脈象，辨病屬中醫(yī)“口瘡”，屬濕熱郁脾型。治以運脾化濕，行氣和胃，兼以清熱。處方：藿香10 g，佩蘭10 g，蘇梗10 g，炒蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，白蔻仁3 g，陳皮6 g，法半夏6 g，馬勃5 g，錦燈籠5 g，白殘花5 g，廣木香6 g，蠶砂15 g，生薏苡仁20 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。2018 年8 月10 日二診：口腔潰瘍未發(fā)，胃脹不適較前好轉(zhuǎn)，自覺口中黏膩不適，舌質(zhì)淡紅，苔中黃膩，脈滑數(shù)。原方去白殘花，加炒黃芩10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：本方中藿香、佩蘭均為芳香化濁之品，兩者合用，既能解體表之暑濕，又能化脾胃之濕邪，內(nèi)外合治，開泄中焦。白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟?，二者合用，分消濕熱，使邪有出路。半夏、厚樸行氣化濕，散結(jié)除滿。砂仁醒脾和胃，行氣化濕；蘇梗、陳皮、木香行氣寬中，助厚樸消脹除滿。蒼術(shù)辛苦微溫，燥濕運脾。白殘花、錦燈籠味苦，性寒，善清熱解毒，化濕濁，順氣和胃，是董師臨床治療口腔潰瘍的特色用藥，對癥使用，收效甚好。以白殘花配伍馬勃，加強清熱止血斂瘡之效。蠶砂祛風(fēng)除濕、和胃化濁、活血通絡(luò)；現(xiàn)代藥理研究證實蠶砂中的提取物能夠促進創(chuàng)傷愈合、抗?jié)?、抗腫瘤，且具有較高的營養(yǎng)作用。二診時訴口腔潰瘍未發(fā)，癥狀較前好轉(zhuǎn)，在初診方基礎(chǔ)上去白殘花，加清熱燥濕解毒的炒黃芩，諸藥相互配伍，取得良好療效。患者青年男性，平素喜食肥甘厚味、醇酒寒涼之品，內(nèi)傷脾胃，中焦轉(zhuǎn)樞失常，脾失升清，胃失降濁，郁而化熱，熏濁于上。脾主運化水谷，游溢精氣，脾為陽土，喜燥而惡濕，濕邪困脾，升降失司。生濕傷陽，脾陽被遏，運化失常。董師治療本病從中焦脾胃出發(fā)，健運中焦，中焦健則濕邪化，濕邪化則陰火伏，從中起到治療作用。全方共奏通達腠理、調(diào)暢氣機、因勢利導(dǎo)的作用，達到氣化則濕化、濕化則熱亦清的目的。

5 結(jié) 語

《醫(yī)貫》記載：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽虛實寒熱而治之。”口瘡從火論治，基于“火郁發(fā)之”的理論，實火泄而散之，虛火補而降之。正氣為本，疾病為標，在整體觀念指導(dǎo)下，從整體出發(fā)，在復(fù)雜多變的病情面前，抓住各自特點，辨證論治，審查本證之所在。治療時應(yīng)特別注意，審因論治，中病即止，不可過用寒涼之劑，損傷脾腎之陽氣。

《外科正宗·調(diào)理須知》曰：“凡人無病時，不善調(diào)理而致生百病，況既病之后，若不加調(diào)攝而病豈能得愈乎?！惫糯t(yī)家早已認識到調(diào)攝與護理在疾病治療中的重要性?？谇粷円追磸?fù)發(fā)作，故飲食方面宜清淡，多食新鮮瓜果蔬菜，少食厚味、辛辣刺激之物，要注重勞逸結(jié)合，進行適量有氧鍛煉，提高抗病能力，同時也要重視自我心理調(diào)節(jié)。