頜下腺移位防治鼻咽癌放療后口干燥癥的圍手術期護理

黃小梅，曾雪琴，朱 勤，溫盛瑛，劉 靜

(江西省贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000)

鼻咽癌是我國南方最常見的惡性腫瘤，放療或同期放化療是其主要治療手段。放射治療在殺死腫瘤細胞的同時也會對照射野內的正常組織和器官造成極大的損傷，導致放療并發(fā)癥的發(fā)生，其中口干燥癥是常見的放療并發(fā)癥之一。放射治療容易損傷唾液腺分泌功能，雖不危及生命，但對鼻咽癌患者治療后的生存質量產生嚴重不良影響[1]。為改善鼻咽癌患者放療后的生存質量，臨床醫(yī)生一直在尋找一種防治鼻咽癌放療后口干燥的方法，力求能明顯減少及降低鼻咽癌放療后口干燥癥的發(fā)生率。目前，國內只有少數(shù)幾家醫(yī)院開展了頜下腺移位的護理研究，對頜下腺移位的護理還處在經驗總結階段。我科選擇符合行頜下腺移位的初治鼻咽癌患者21例，對其行頜下腺移位，經過圍手術期的特別護理，效果滿意，現(xiàn)將頜下腺移位護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2014年1月至2018年12月選擇符合行頜下腺移位的初治鼻咽癌患者21例，其中男17例，女4例，中位年齡42.7歲。入院后完善術前各項相關檢查，排除手術禁忌癥，ECT檢查頜下腺分泌及排出功能正常，腺體內放射性分布均勻，兩側大致對稱[1]。研究經贛州市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2手術方式取一側頜下1.5 cm作手術切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，上下分離皮瓣，顯露頜下腺，清掃頜下腺上緣與面靜脈交叉處淋巴結。松解頜下腺下緣，與二腹肌分離，于二腹肌上緣找到面動靜脈近心端，雙重結扎面動、靜脈近心端，前后分離術側頜下腺后極，保留供應頜下腺營養(yǎng)的面動、靜脈遠心端。充分游離頜下腺后極及上緣，將頜下腺松解至二腹肌前腹深面，周邊用縫線固定頜下腺，用鈦夾標記移位后的頜下腺周邊范圍[2]。

2 結 果

術后7～10天拆除術口縫線，切口愈合好，21例中未出現(xiàn)感染、術區(qū)積液、血管危象、導管阻塞等并發(fā)癥。確定基線唾液流速，分析治療后2、6和12個月刺激后的全唾液流速和腮腺唾液流速，治療后2、6和12個月刺激后的全唾液流速分別為0.02 mL·min-1、0.04 mL·min-1和0.09 mL·min-1,治療后2、6和12個月刺激后的腮腺唾液流速分別為0.15 mL·min-1、0.20 mL·min-1和0.27 mL·min-1，可見在放療后2、6和12個月，全唾液流速和腮腺唾液流速均較好。

3 護 理

3.1術前護理患者及家屬普遍存在緊張、焦慮、恐懼心理，擔心手術預后，護士給予介紹手術切口部位，說明切口位置小不易發(fā)現(xiàn)，對外觀影響小；少數(shù)患者擔心手術及康復時間延長，導致放化療等綜合治療銜接不上，從而影響總體的治療效果，此時，護士及時疏導患者及家屬，并做好解釋。講解手術并不影響腫瘤的綜合治療，消除患者的思想顧慮，緩解心理壓力，獲得患者的配合和理解[3]。

完成術前相關檢查： 包括血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、感染篩查等，了解患者心、肺、肝、腎功能；行頜下腺核素顯像，了解頜下腺功能。只有頜下腺分泌與排泄功能正常，才有進行該手術的價值[4]。

測定頜下腺唾液分泌量： 在研究過程中，由同一個醫(yī)師測量刺激全唾液流量和腮腺唾液流量。使用連接在左右腮腺管上方的Lashley杯收集腮腺的唾液。該裝置通過吸力固定在位，是腮腺唾液收集的一種標準的非創(chuàng)傷性技術。在患者用無菌橡膠管咀嚼的同時，在15 min內收集腮腺唾液。對患者的腮腺進行測量，并在隨后的訪視中對同一側進行評估。在5 min內將全部唾液收集在無菌杯中，同時咀嚼一塊無菌橡膠管。每次都在每天的同一時間進行收集。

健康宣教： 有煙酒嗜好者，對其戒煙酒；頜下腺導管開口于口腔，做好口腔護理及保持口腔清潔尤為重要，術前檢查患者有無齲齒或口腔其它疾病，為預防術后感染，給予復方氯已定漱口液漱口[5]。

術前一天準備： 術前1天按醫(yī)囑行術前準備、抗生素皮試、術前針、術前禁食禁飲等。做好術區(qū)備皮，剃發(fā)至耳后4指，男患者刮胡須，女患者詢問月經是否來潮，術晨將頭發(fā)梳到健側，充分暴露手術部位[6]。

3.2術后護理生命體征的觀察： 去枕平臥，頭偏一側，保持呼吸道通暢，囑患者暫禁食，心電監(jiān)護患者的生命體征，如有異常，及時處理[7]。

保持口腔衛(wèi)生： 口腔是細菌、病毒、真菌和其他外來病原體進入人體的主要途徑之一，此外，口腔內還有大量的內源性微生物菌群寄生在口腔、牙齒和粘膜表面，都可能通過頜下腺導管開口進入腺體而發(fā)炎。因此，要重視口腔護理?；颊咝g后第一天即開始口腔護理，給予碳酸氫鈉溶液及氯已定含漱液口腔護理。操作遵守無菌操作原則，操作時輕巧、細致，不要損傷口腔粘膜，避免不必要的損傷。做口腔護理時注意觀察口腔粘膜的變化，如有無充血、炎癥、糜爛、潰瘍等變化[8]。

引流管的護理： 口腔頜面頸部血管、淋巴管豐富，手術創(chuàng)傷致術區(qū)滲出液較多，手術后留置引流管引流積液，術后應注意觀察引流液及傷口敷料滲血性質及量，保持引流通暢，如有異常，及時告知醫(yī)生。需妥善固定并保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、脫落。引流管一般在48小時左右即可拔除[9]。

其它指導： 術后第1天起進食半流質飲食，第4天后可進普通飲食。囑術后3個月內禁食酸辣刺激性食物，可咀嚼無糖口香糖或含維生素C片，刺激唾液分泌。保持情緒穩(wěn)定，建立良好的生活方式，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習慣。

3.3并發(fā)癥的觀察與護理頜下腺移位的常見并發(fā)癥有導管阻塞、腺體缺血壞死及感染等。本研究術前護理準備充分，術后觀察護理到位，無1例發(fā)生并發(fā)癥。

預防導管阻塞： 觀察腺體的分泌情況及頜下腺導管口是否處于開口狀態(tài)，注意移位后術區(qū)腺體是否腫脹、疼痛，詢問患者有無口干癥狀。如果懷疑有導管阻塞，可輕輕按摩移位后的腺體，促進腺體分泌；可咀嚼無糖口香糖或含維生素C片，刺激唾液分泌；了解頜下腺的分泌及排泄情況，可進行唾液分泌功能的測試。

預防缺血壞死： 術中分離血管蒂應有一定的長度，術中移位不要造成扭曲、壓迫血管蒂[10]。術后注意重點觀察局部血運狀況，如有缺血征象，應及時告知醫(yī)生和及時處理。

預防感染： 任何的外科手術，都有術后感染的風險，但相對來說，頜下腺移位術后感染的風險非常低。根據頭頸解剖特點，頭頸部血供豐富，抗感染能力強，一般來說不太容易感染[11]。某些特殊情況如糖尿病發(fā)生的感染，經過控制血糖及使用抗生素，傷口感染也能愈合，不太會造成嚴重后果。較常見的情況是創(chuàng)口愈合延緩，可能會比正常愈合時間延長幾天，但不會造成嚴重的后果。

4 討 論

我們前期一直進行頜下腺移位預防鼻咽癌放療后口干燥癥的臨床研究，異位后頜下腺經放療仍能成活并能保持旺盛的分泌功能，有效預防鼻咽癌放療后口干燥癥，并具有良好的腫瘤安全性。通過我們的臨床研究，頜下腺移位預防鼻咽癌放療后口干燥癥術后療效明確，近期未出現(xiàn)患者發(fā)生放射性口干燥癥，患者放療后耐受良好。頜下腺移位手術的圍手術期護理非常重要，臨床護理偶見報道頜下腺移位圍手術期護理不細致導致術后并發(fā)癥致手術失敗的情況[12]，從我們的護理經驗認為，術前健康宣教、心理護理、術后密切觀察病情及頜下腺分泌情況是頜下腺移位手術成功的因素。