陳微 張理梅

[摘要] 目的 探討疏肝解郁內(nèi)外合治對(duì)黃褐斑患者心理狀況的影響。 方法 選取2018年1月～2019年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科門診就診的78例氣滯血瘀型黃褐斑患者，隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組，治療過程中脫落7例，實(shí)際完成觀察組35例，對(duì)照組36例，觀察組給予疏肝活血湯聯(lián)合外用中藥?kù)畎咚?，?duì)照組給予氨甲環(huán)酸片聯(lián)合外用維A酸乳膏，治療12周進(jìn)行皮損變化、臨床療效、不良反應(yīng)、焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定。 結(jié)果 基于皮損評(píng)分兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后皮損評(píng)分顯著低于治療前（P<0.01），且治療后觀察組SDS、SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）;觀察組無明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 兩組治療黃褐斑療效相當(dāng)，但疏肝解郁內(nèi)外合治能顯著改善患者心理狀況，而且不良反應(yīng)明顯少于使用西藥組。

[關(guān)鍵詞] 黃褐斑;疏肝解郁;心理狀況;SAS;SDS

[中圖分類號(hào)] R275.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0133-04

[Abstract] Objective To explore the effect of internal and external treatment of relieving the liver on the psychological status of chloasma patients. Methods A total of 78 cases of chloasma patients with Qi stagnation and blood stasis were selected from the outpatient department of Dermatology of the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University between January 2018 and December 2019. They were randomly divided into the observation group and the control group. Seven cases were lost in the treatment process. Thirty-five cases in the observation group and 36 cases in the control group finished the treatment. The observation group was given Shugan Huoxue Decoction combined with topical Chinese herbal chloasma removing cream. The control group was given tranexamic acid combined with topical vitamin A acid cream. The skin change， clinical efficacy， adverse reactions， self-evaluation of anxiety scale（SAS）， and self-rating scale for depression（SDS） were evaluated after treating for 12 weeks. Results There was no significant difference in efficacy between the two groups based on skin lesion score（P>0.05）. After treatment， the skin lesion scores of the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.01）， and the SDS and SAS scores of the observation group were significantly lower than those of the control group after treatment（P<0.01）. There was no obvious adverse reaction in the observation group. Conclusion Two groups have the same therapeutic effect on chloasma， but the internal and extemal treatment of relieving the liver can significantly improve the psychological condition of patients， and the adverse reactions are significantly less than the use of western medicine group.

[Key words] Chloasma; Soothing the liver; Psychological status; SAS; SDS

黃褐斑表現(xiàn)為淡褐色、暗褐色或深咖啡色斑，深淺不定，斑片形狀不一，多分布于眼、眉、鼻等面部皮膚，臨床上易診難治[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)黃褐斑的治療有以下幾種方法：局部采用維A酸、氫醌霜、壬二酸霜外用;局部激光、化學(xué)換膚治療;內(nèi)服低劑量氨甲環(huán)酸等。主要通過抑制黑色素細(xì)胞活性、防止黑色素顆粒合成來達(dá)到祛斑的目的[2]。雖然均能達(dá)到一定的祛斑效果，但副作用大，易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)將黃褐斑稱為“黧黑斑”“面塵”等，俗稱“肝斑”“妊娠斑”，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與肝、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，治療上不局限于局部，從整體辨證入手，采用整體與局部相結(jié)合的方法，往往可取得較好的療效。隨著人們生活節(jié)奏的加快，由情緒引發(fā)的疾病逐漸增多?！锻饪普凇费裕骸靶蝿?shì)雖出于外，而受病之源實(shí)在內(nèi)也”。臨床上黃褐斑患者常出現(xiàn)失眠、焦慮，甚至抑郁表現(xiàn)，針對(duì)此類患者應(yīng)從肝論治，強(qiáng)調(diào)情志療法，通過疏肝解郁內(nèi)外合治，不僅改善黃褐斑面部色斑，而且能從患者全身狀況出發(fā)，調(diào)節(jié)情志，改善患者心理狀況，臨床上取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的78例患者為2018年1月～2019年12月在我院皮膚美容科門診治療的女性黃褐斑患者。采用電腦隨機(jī)數(shù)字法按1∶1對(duì)入選病例進(jìn)行分組，分為觀察組和對(duì)照組，兩組共脫落7例，脫落率為8.97%，實(shí)際完成觀察組35例，對(duì)照組36例。觀察組年齡26～55歲，平均（42.63±7.49）歲;病程8個(gè)月～11年，平均（5.20±1.41）年。對(duì)照組年齡25～56歲，平均（41.58±8.44）歲;病程6個(gè)月～10年，平均（5.22±1.38）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4-5];②3個(gè)月內(nèi)未經(jīng)黃褐斑相關(guān)治療者;③患者對(duì)試驗(yàn)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正處于妊娠、哺乳或準(zhǔn)備妊娠的特殊時(shí)期者;②同時(shí)存在各種重大疾病或傳染性疾病者;③局部有皮膚破損或過敏情況者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組? 疏肝活血湯（《景岳全書》）口服聯(lián)合外用中藥?kù)畎咚?。疏肝活血湯組方為：柴胡9 g，薄荷9 g，黃芩9 g，梔子9 g，當(dāng)歸尾9 g，赤芍9 g，紅花9 g，莪術(shù)9 g，陳皮9 g，甘草6 g加減。中藥?kù)畎咚委煼椒ǎ孩倩颊咂脚P，清潔面部;②中藥?kù)畎咚ò总?、白僵蠶、白附子、當(dāng)歸、紅花等份研末制成的霜?jiǎng)┩坑趦深a、額、鼻以及下頦處;③順皮膚紋理，并且按照經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行手法按摩;④按皮膚狀況適當(dāng)選擇硬膜或軟膜敷于面部;⑤卸膜?？诜兴幟看?袋，每日2次;中藥面膜1周1次。連續(xù)觀察12周。

1.3.2 對(duì)照組? 口服氨甲環(huán)酸片（CMIC CMO C0.，Ltd.Shizuo Ka Plant生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160092，規(guī)格：0.5 g/片，100片/盒），每次半片，每日3次，同時(shí)外用0.025%維A酸乳膏（重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H50021817，規(guī)格：30 g/支），每日1次，晚間涂于患處。連續(xù)觀察12周

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效指標(biāo)：觀察治療前后皮損面積及皮損顏色，計(jì)算皮損總積分。②心理狀況指標(biāo)：評(píng)定治療前后焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）。

1.4.1 臨床療效指標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及方法? 面積評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分依次代表無皮損、<2 cm2、2～4 cm2及>4 cm2[6]。顏色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分依次代表膚色正常、淡褐色、褐色及深褐色[6]。皮損總積分即面積評(píng)分與顏色評(píng)分兩項(xiàng)之和，取值范圍為0～6分[6]。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：色沉區(qū)域減退>90%并且顏色基本消失;顯效：色沉區(qū)域減退60%～89%并且顏色變淡明顯;有效：色沉區(qū)域減退30%～59%并且顏色略變淡;無效：色沉區(qū)域減退<30%并且顏色無明顯變化?？傆行蕿橹斡省@效率、有效率三者相加[7]。

1.4.2 心理狀況指標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及方法? SDS與SAS均分20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用四級(jí)評(píng)分，1～4分依次表示癥狀出現(xiàn)的頻度為：沒有或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常及總是。在醫(yī)生指導(dǎo)下獨(dú)立完成，自評(píng)結(jié)束后，把各項(xiàng)目中的分?jǐn)?shù)相加，得到總粗分，然后通過公式轉(zhuǎn)換：Y=Int（1.25Z），Z為總粗分，取整數(shù)部分，即為標(biāo)準(zhǔn)總分[8]。SAS小于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮;SDS小于50分為正常，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)前后指標(biāo)差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析，兩組間指標(biāo)差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮損評(píng)分情況比較

兩組治療后皮損評(píng)分較治療前均顯著下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后兩組皮損評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

觀察組總有效率為91.43%，對(duì)照組總有效率為88.89%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組心理狀況比較

治療后兩組SAS、SDS評(píng)分均較治療前降低，其中觀察組SAS、SDS評(píng)分治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組SAS、SDS治療后評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。見表3。

2.4 兩組安全性檢查、不良反應(yīng)情況比較

治療后對(duì)照組出現(xiàn)月經(jīng)量減少5例，出現(xiàn)皮膚刺激癥狀6例。觀察組無明顯不良反應(yīng)。

3 討論

黃褐斑是臨床常見的難治性慢性皮膚色素沉著性疾病，其病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，以中青年女性多見，嚴(yán)重影響患者容顏。本病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其確切的發(fā)病機(jī)制迄今未明，一般研究認(rèn)為，內(nèi)分泌失調(diào)、妊娠、口服避孕藥物、子宮卵巢疾病、遺傳、紫外線照射是發(fā)病的主要原因[9]。以往黃褐斑病機(jī)研究多集中在性激素水平、酪氨酸酶活性等方面，近年研究表明，精神因素與黃褐斑發(fā)病密切相關(guān)[9]，在黃褐斑的發(fā)病過程中，往往不同程度地伴隨一些心理問題，如焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等。正所謂“郁為百病之源”“百病皆生于郁”，這些心理問題的加劇又促進(jìn)了黃褐斑病程的發(fā)展[10]。有研究顯示[11]，疲勞、抑郁、緊張等情緒能夠使副交感神經(jīng)興奮，刺激產(chǎn)生促黑素細(xì)胞激素，促進(jìn)黑素的合成，導(dǎo)致黃褐斑的形成。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)黃褐斑的治療無特異方法，目前有外用治療、系統(tǒng)口服、化學(xué)剝脫和激光治療[12]，多從治“色斑”入手，以治標(biāo)為主，其中氨甲環(huán)酸及維A酸軟膏是西藥治療黃褐斑的臨床首選藥物，研究顯示，兩者均可以抑制酪氨酸酶活性，從而達(dá)到祛斑效果[13-14]，但口服氨甲環(huán)酸會(huì)導(dǎo)致一部分女性出現(xiàn)胃腸道不適、月經(jīng)減少等副反應(yīng)[15]，而外用維A酸軟膏往往會(huì)出現(xiàn)紅斑脫屑[16]，很多患者難以耐受。

中醫(yī)講求整體辨證，以天人合一、以內(nèi)養(yǎng)外為根本遵循。不僅治療局部色斑，而且對(duì)全身身體健康狀況也有明顯的改善，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。黃褐斑中醫(yī)屬“黧黑斑”“面塵”范疇，其病在內(nèi)而發(fā)于外，正如《內(nèi)經(jīng)》所說“有諸內(nèi)，必形于外”。本病發(fā)生多與肝、脾、腎關(guān)系密切[17]，以氣血不能榮于面為主要病機(jī)。其中黃褐斑與“肝”關(guān)系密切，肝郁導(dǎo)致黃褐斑占較大比例[18-19]。關(guān)于黃褐斑，《醫(yī)宗金鑒》記載：“初起色如塵垢，日久黑似煤形，枯黑不澤，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似蓮子，芡實(shí)，或長(zhǎng)，或斜，或圓，與皮膚相平。由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)于上，婦女多有之”[20]。《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，百病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁”。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)陳彤云則提出“有斑必有瘀，無瘀不成斑”的學(xué)說[21]。中醫(yī)認(rèn)為女子以肝血為本，肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。中青年女性受生理及社會(huì)等因素影響，易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣郁化熱，熏蒸于面，灼傷陰血，以致顏面氣血失和而生[22]。疏肝解郁治療黃褐斑已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，且具有較好的臨床療效[23-24]。本研究中醫(yī)疏肝解郁內(nèi)外合治療法是張理梅教授多年治療黃褐斑的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的，實(shí)踐證實(shí)切實(shí)有效[25]。疏肝活血湯中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸尾、赤芍養(yǎng)血柔肝，薄荷、黃芩、梔子疏散郁遏之氣，清肝經(jīng)郁熱，紅花、莪術(shù)活血化瘀，陳皮理氣和胃，甘草和中。諸藥合用，疏肝理氣，活血養(yǎng)血，氣血兼顧。皮膚病發(fā)于人體體表，外治療法在皮膚科尤為重要，黃褐斑的外治有外擦、外洗、中藥倒膜、針灸等，其中中藥面膜最為常用。中藥面膜療法是將研磨后的中藥粉末均勻的涂抹于顏面患處，在藥物吸收過程中，佐以按揉叩推等手法，使藥物更深層吸收，從而疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。本研究中的中藥?kù)畎咚械陌总啤捉┬Q、白附子均為白色藥物，依據(jù)“取類比象”原理，這些藥物多為疏風(fēng)散邪之品，符合黃褐斑治療原則，另外加用了活血化瘀藥物，如當(dāng)歸、紅花等。諸藥合用，中藥?kù)畎咚軌蚴柰ń?jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，從而達(dá)到祛瘀化斑的作用。通過中藥內(nèi)服外用，達(dá)到內(nèi)外兼治、標(biāo)本均顧的效果。

本研究證實(shí)，在治療黃褐斑皮損上中藥內(nèi)服外用治療有效率略高于西藥對(duì)照組。雖然療效相近，但中藥不良反應(yīng)明顯低于西藥對(duì)照組，且其SDS、SAS評(píng)分顯著低于西藥對(duì)照組。研究結(jié)果提示，中藥疏肝解郁內(nèi)外合治黃褐斑極為安全有效，而且能改善患者心理狀況，達(dá)到心身同治的效果，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sarkar R，Garg V，Bansal S，et al. Comparative evaluation of efficacy and tolerability of glycolic acid，salicylic mandelic acid，and phytic acid combination peels in melasma[J]. Dermatol Surg，2016，42（3）：384-491.

[2] 林瑋華，張豐川，姜玉，等. 黃褐斑西醫(yī)研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)臨床研究，2016，12：68-74.

[3] Kang HY，Ortonne JP. What should be considered in the treatment of melasma[J]. Ann Dermatol，2010，22（4）：373-378.

[4] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組. 黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂稿）[J].中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

[5] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 南京：南京大學(xué)出版社，1994：280.

[6] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組. 黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010）[J]. 中華皮膚科雜志，2010，43（6）：873-874.

[7] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組. 中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)（2015）[J]. 中華皮膚科雜志，2016，49（8）：529-532.

[8] 汪向東，王希林，馬弘，等. 心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999.

[9] 林新瑜，羅旭松，向雪岑，等. 150例黃褐斑患者發(fā)病因素的統(tǒng)計(jì)分析[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2003，18（3）：329-330.

[10] Crystal Park. Mind-body CAM interventions：Current status and considerations for integration into clinical health psychology[J]. Journal of Clinical Psychology，2013，69（1）：45-63.

[11] 王銀娟，何黎. 黃褐斑相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究[D]. 昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)皮膚病與性病學(xué)系，2014.

[12] 余慧，梁虹，鞠小玲，等. 激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸、谷胱甘肽及維生素C治療黃褐斑的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（27）：5295-5298.

[13] 粟倩雅，林彤. 氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2015，41（2）：83-85.

[14] 錢曉鶯，趙春華，周宇，等. 氨甲環(huán)酸不同給藥途徑治療黃褐斑的療效觀察[J]. 中華皮膚科雜志，2013，46（8）：598-599.

[15] Wu SF，Shi HY，Wu H，et al. Treatment of melasma with oral administ ration of tranexami cAcid[J]. Aesth Plast Surg，2012，（36）：964-970.

[16] 何黎，美容皮膚科學(xué)[M]. 2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[17] 葉世龍. 論黃褐斑的病因病機(jī)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2007（9）：636-638.

[18] 劉邦民，堅(jiān)哲，李春英，等. 女性黃褐斑217例臨床分析[J]. 皮膚病與性病，2015，49-51.

[19] 倪亞杰，王平，杜曉航. 女性黃褐斑124例中西醫(yī)結(jié)合臨床分析[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，2251-2253.

[20] 吳謙. 醫(yī)宗金鑒[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：866.

[21] 陳勇，曲建華. 陳彤云教授治療黃褐斑臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2005，14（1）：99-100.

[22] Lee HC，Thng TG，Goh CL. Oral tranexamic acid（TA） in the treatment of melasma：A retrospective analysis[J]. Journal of the American Academy of Dermatology，2016，75（2）：385.

[23] 劉麗琴，楊曉紅，王金燕，等. 祛斑湯治療氣滯血瘀型黃褐斑療效及對(duì)外周血中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2015，14（6）：374-376.

[24] 趙琴，劉麗，何翔. 自擬消斑湯經(jīng)驗(yàn)方與逍遙丸內(nèi)服辨治肝氣郁結(jié)型黃褐斑的臨床效果隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，40（1）：22-25

[25] 張理梅. 疏肝活血法結(jié)合倒膜面膜治療黃褐斑60例[J].中醫(yī)外治雜志，1997：22-23.

（收稿日期：2020-08-19）