懸吊運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者中的應(yīng)用效果

嚴(yán)會(huì)榮，巴努·巴克爾，許多紅，盧艷麗

腦卒中致殘率較高，約75%的腦卒中幸存者遺留不同程度下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中約85%患者發(fā)病后6 個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)行走能力，但多伴有異常運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象；40%～65%患者在站立或行走的支撐期中膝部出現(xiàn)明顯后頂即膝關(guān)節(jié)反張［1-2］。膝關(guān)節(jié)反張可導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適，嚴(yán)重影響患者正常步行；此外，膝關(guān)節(jié)反張還可使患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、膽怯等不良心理，并發(fā)繼發(fā)性損傷等，進(jìn)而影響患者康復(fù)進(jìn)度及生活質(zhì)量，加重家庭負(fù)擔(dān)。因此，如何改善腦卒中偏癱患者膝關(guān)節(jié)反張成為目前臨床研究的熱點(diǎn)［3］。懸吊運(yùn)動(dòng)療法（sling exercise therapy，SET）是一種神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)，主要通過懸吊輔助裝置懸吊患者身體，使患者在一種不穩(wěn)定支撐面上進(jìn)行開鏈、閉鏈動(dòng)作訓(xùn)練［4］，該技術(shù)可提高人體核心肌群的肌力及穩(wěn)定性［5-6］，但其對(duì)腦卒中偏癱患者膝關(guān)節(jié)反張治療效果尚未完全明確。本研究旨在探討SET 在腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1 資料與方法

1.1 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征平穩(wěn)；（2）站立平衡達(dá)2 級(jí)（自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡）；（3）首次發(fā)病且病程為1～6 周；（4）Holden 步行功能分級(jí)≥2 級(jí)；（5）下肢Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅵ期；（6）近6 個(gè)月內(nèi)未經(jīng)規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；（2）既往有藥物、酒精依賴史或腦創(chuàng)傷史者；（3）合并心、肺、腎嚴(yán)重疾病或精神疾病者；（4）原發(fā)性膝關(guān)節(jié)反張者；（5）因其他原因?qū)е轮w功能障礙者；（6）無法配合訓(xùn)練或治療依從性差者；（7）伴有視覺、聽覺障礙者；（8）存在磁共振成像（MRI）檢查禁忌證者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)過程中失訪或死亡者。

1.2 一般資料 選取2016 年4 月—2019 年3 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者90 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［7］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合膝關(guān)節(jié)反張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：站立相（足底著地和支撐期）負(fù)重時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展（角度＞5°）［8］。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。兩組患者性別、年齡、病程、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、腦卒中類型、下肢Brunnstrom 分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體方法：（1）仰臥位伸膝控制：指導(dǎo)患者取仰臥位，進(jìn)行0°～15°的屈膝訓(xùn)練并以15°的姿勢(shì)保持10 s，在此期間踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止足內(nèi)翻；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（2）患側(cè)伸髖屈膝：指導(dǎo)患者患側(cè)肢體做伸髖屈膝動(dòng)作，并應(yīng)用膝關(guān)節(jié)支架或支具以防止膝過伸；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（3）俯臥位屈膝控制：進(jìn)行0°～30°的屈膝訓(xùn)練并以30°的姿勢(shì)保持10 s；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（4）上、下樓梯控制訓(xùn)練：治療師站于患者身后，用膝關(guān)節(jié)抵患者患肢腘窩處，使其患腿負(fù)重站立并保持屈膝0°～15°，健腿做上、下樓梯動(dòng)作20 遍，注意防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（5）輔助行走訓(xùn)練：治療師用一手或膝關(guān)節(jié)抵患者患膝腘窩處以防止其行走時(shí)膝過伸，另一手抵患者患側(cè)骨盆上緣以防止其行走時(shí)畫圈；5～10 組/次，2 次/d，5 次/周，20～30 min/次。（6）半蹲式訓(xùn)練+功能性電刺激：由治療師指導(dǎo)并協(xié)助患者雙腳分開（與雙肩同寬）站于矯正鏡前，囑患者雙手抓握鏡前肋木并半蹲，并在半蹲時(shí)使患側(cè)肢體充分負(fù)重，半蹲時(shí)間45 s/次，從0°開始至60°結(jié)束，共10 次，3 次/d，在此期間提醒患者自主將患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持輕微屈曲位；此外，采用功能性電刺激療法刺激患者股二頭肌、脛前肌，1次/d，20 min/次。持續(xù)治療4 周。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用SET，具體方法：患者取仰臥位，將吊帶放于腳跟處，指導(dǎo)患者雙手交叉放于胸前；將懸吊帶垂直于床面上方約30 cm 處；使用彈性繩將寬帶固定于患者骨盆處，而后指導(dǎo)患者抬高不負(fù)重的腿并保持與另一條腿平行，通過腳跟向下壓吊帶以抬高骨盆，使身體保持在伸直姿勢(shì)，膝關(guān)節(jié)屈曲并盡可能使腳跟向臀部方向拉伸。4 組/次，30～60 s/組，組間可休息30 s，1 次/d，5 次/周，持續(xù)治療4 周，針對(duì)能夠輕松完成4 組或在第4 次訓(xùn)練后還可堅(jiān)持更長(zhǎng)時(shí)間者可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝過伸次數(shù)、Berg 平衡量表（BBS）評(píng)分 比較兩組患者干預(yù)前后膝過伸次數(shù)及BBS 評(píng)分。膝過伸判定標(biāo)準(zhǔn)：患者站立相且負(fù)重時(shí)出現(xiàn)身體重心后移，膝關(guān)節(jié)伸展角度＞5°，并有向后傾倒征象。評(píng)估方法：在無外界干擾的治療室內(nèi)患者平視前方（穿短褲或挽起褲子露出膝關(guān)節(jié)）平走50 m，治療師、助理與患者一同行走，治療師和助理通過目測(cè)計(jì)數(shù)患者膝過伸次數(shù)，若兩人計(jì)數(shù)不同則重新測(cè)試，直至計(jì)數(shù)相同［9］。BBS 包括由坐到站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐、由站到坐、床椅轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階及雙足前后站立14 項(xiàng)內(nèi)容，滿分56 分，評(píng)分越低表明患者平衡能力越差。

1.4.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能、10 m 步行時(shí)間 比較兩組患者干預(yù)前后下肢運(yùn)動(dòng)功能及10 m 步行時(shí)間。采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）中下肢功能部分評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，該部分內(nèi)容包含17 個(gè)條目，滿分34 分，評(píng)分越高表明患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好；10 m 步行時(shí)間是在室內(nèi)平坦無障礙地面上進(jìn)行測(cè)試，先在起始及終點(diǎn)位置作出明顯標(biāo)志，由治療師與患者同步行走并計(jì)時(shí)，必要時(shí)輕扶患者以防跌倒，待其平衡恢復(fù)后自主行走。

1.4.3 下肢患側(cè)關(guān)鍵肌肉肌力 采用表面動(dòng)態(tài)肌電測(cè)試儀（加拿大Thoughttechnology 公司生產(chǎn)）檢測(cè)兩組患者干預(yù)前及干預(yù)2、4周后患側(cè)腓腸肌、股直肌、股二頭肌積分肌電值（iEMG）。

1.4.4 步行功能改善效果 采用Holden 步行功能分級(jí)評(píng)估兩組患者干預(yù)后步行功能改善效果，以Holden 步行功能分級(jí)升高2 級(jí)及以上為優(yōu)，Holden 步行功能分級(jí)升高1 級(jí)為良，Holden 步行功能分級(jí)無變化甚至降低為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝過伸次數(shù)、BBS 評(píng)分 兩組患者干預(yù)前膝過伸次數(shù)、BBS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后膝過伸次數(shù)少于對(duì)照組，BBS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 FMA 下肢功能評(píng)分、10 m 步行時(shí)間 兩組患者干預(yù)前FMA 下肢功能評(píng)分、10 m 步行時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后FMA 下肢功能評(píng)分高于對(duì)照組，10 m 步行時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 iEMG 時(shí)間與方法在患側(cè)腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間、方法在患側(cè)腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 上主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)2、4 周后患側(cè)腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 步行功能改善效果 觀察組患者干預(yù)后步行功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=3.144，P＜0.05，見表5）。

表2 兩組患者干預(yù)前后膝過伸次數(shù)及BBS 評(píng)分比較Table 2 Comparison of number of knee overstretches and BBS score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后膝過伸次數(shù)及BBS 評(píng)分比較Table 2 Comparison of number of knee overstretches and BBS score between the two groups before and after intervention

注：BBS=Berg 平衡量表

組別 例數(shù) 膝過伸次數(shù)（次） BBS 評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 6.42±3.37 3.32±1.04 27.25±6.94 36.61±4.32觀察組 45 6.35±3.51 1.17±0.66 26.58±8.46 42.36±5.08 t 值 0.097 11.709 0.411 5.784 P 值 0.923 ＜0.01 0.682 ＜0.01

表3 兩組患者FMA 下肢功能評(píng)分、10 m 步行時(shí)間比較Table 3 Comparison of FMA lower limb function score and elapsed time for 10-meter walking between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者FMA 下肢功能評(píng)分、10 m 步行時(shí)間比較Table 3 Comparison of FMA lower limb function score and elapsed time for 10-meter walking between the two groups before and after intervention

注：FMA=Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

組別 例數(shù) FMA 下肢功能評(píng)分（分） 10 m 步行時(shí)間（min）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 14.05±4.18 19.16±5.35 5.02±0.63 4.17±0.55觀察組 45 13.44±3.26 24.69±4.83 4.95±0.71 3.01±0.58 t 值 0.772 5.147 0.495 9.735 P 值 0.442 ＜0.01 0.622 ＜0.01

3 討論

腦卒中后膝關(guān)節(jié)反張病因復(fù)雜，主要由屈膝肌群無力、股四頭肌無力或痙攣、踝背屈受限等導(dǎo)致，且各因素間相互關(guān)聯(lián)并可同時(shí)存在，因此臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)反張訓(xùn)練方法的要求

表4 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 比較Table 4 Comparison of iEMG of affected gastrocnemius muscle，rectus femoris and biceps femoris muscle between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 比較Table 4 Comparison of iEMG of affected gastrocnemius muscle，rectus femoris and biceps femoris muscle between the two groups before and after intervention

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)患側(cè)腓腸肌 患側(cè)股直肌 患側(cè)股二頭肌干預(yù)前 干預(yù)2 周后 干預(yù)4 周后 干預(yù)前 干預(yù)2 周后 干預(yù)4 周后 干預(yù)前 干預(yù)2 周后 干預(yù)4 周后對(duì)照組 45 39.98±11.44 46.18±9.36 53.35±9.18 86.02±10.79 102.23±15.63 124.48±12.79 73.23±15.09 82.41±13.88 116.93±18.59觀察組 45 42.05±10.12 50.32±8.37a 59.44±11.02a 84.65±12.25 119.86±20.33a 167.73±16.56a 72.06±13.25 91.11±15.74a 134.06±20.05a F 值 F時(shí)間=83.471，F(xiàn)組間=36.792，F(xiàn)交互=44.128 F時(shí)間=103.877，F(xiàn)組間=72.465，F(xiàn)交互=53.479 F時(shí)間=124.758，F(xiàn)組間=44.286，F(xiàn)交互=26.793 P 值 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

表5 兩組患者干預(yù)后步行功能改善效果比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of improvement effect of walking function between the two groups after intervention

不斷提高［8］。目前，臨床治療腦卒中偏癱患者膝關(guān)節(jié)反張的方法主要包括康復(fù)訓(xùn)練、膝踝矯形器、手術(shù)治療等，其中康復(fù)訓(xùn)練如斜坡訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練、踝背屈訓(xùn)練等主要針對(duì)局部關(guān)節(jié)進(jìn)行訓(xùn)練，但缺乏整體觀念。腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者因核心肌群減少、患肢肌力降低而出現(xiàn)平衡功能障礙，因此其在訓(xùn)練過程中軀干穩(wěn)定性、四肢協(xié)調(diào)控制能力欠佳，進(jìn)而降低了康復(fù)訓(xùn)練的有效性；膝踝矯形器雖能在一定程度上減少患者膝關(guān)節(jié)反張，但需長(zhǎng)時(shí)間佩戴，因此較易造成足跟、足周肌肉損傷，增加步行不適感；另外，手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分患者不能耐受或不愿接受，因此尋找新型、有效的訓(xùn)練方法至關(guān)重要。

SET 是一種新型康復(fù)治療技術(shù)，具有診斷和治療雙重功能，其中診斷功能主要通過對(duì)患者進(jìn)行閉鏈及開鏈運(yùn)動(dòng)而檢測(cè)其在執(zhí)行某一個(gè)動(dòng)作過程中因肌力太弱而不能像其他肌肉一樣發(fā)揮應(yīng)有功能的某塊肌肉，再對(duì)其加強(qiáng)訓(xùn)練；治療功能主要通過懸吊繩懸吊身體，使其在一種不穩(wěn)定支撐面上完成治療師所設(shè)定的具有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，進(jìn)而達(dá)到治療效果［9-10］?，F(xiàn)階段，SET 在康復(fù)治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，如王軍等［11］將SET應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒、李婷婷等［12］將SET 應(yīng)用于慢性頸痛患者、尹正錄等［13］將SET 應(yīng)用于不完全截癱患者并均取得了一定效果，但關(guān)于SET 是否可使腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者受益目前尚不完全明確。本研究旨在探討SET 在腦卒中偏癱患者膝關(guān)節(jié)反張中的應(yīng)用效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

SET 可促使肌力較高的肌群帶動(dòng)肌無力或肌力較弱的肌群一同運(yùn)動(dòng)，增加相關(guān)運(yùn)動(dòng)肌群參與，加大對(duì)弱勢(shì)肌群、核心肌群的刺激，激活“休眠”肌肉，提高其核心肌群肌力及患肢肌力，進(jìn)而改善患者的平衡能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能，增加患者對(duì)軀干運(yùn)動(dòng)的控制能力［14］。有研究表明，多數(shù)腦卒中患者伴有感覺功能障礙［15］，而SET 可調(diào)整患者位置空間意識(shí)，提高患者本體感覺，并通過使患者在不穩(wěn)定支撐面上運(yùn)動(dòng)以刺激其感覺運(yùn)動(dòng)器官向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)大量感覺沖動(dòng)，能加強(qiáng)病灶周圍神經(jīng)元突觸間聯(lián)系，提高其神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性、興奮性，恢復(fù)本體感覺，改善患者感知運(yùn)動(dòng)速度、平衡、力量的能力，進(jìn)而糾正膝關(guān)節(jié)反張姿態(tài)、促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［16］。此外，SET 還針對(duì)患者關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展進(jìn)行了大量訓(xùn)練，一方面增加了關(guān)節(jié)周圍肌群協(xié)調(diào)性，另一方面也提高了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后膝過伸次數(shù)少于對(duì)照組，BBS 評(píng)分、FMA 下肢功能評(píng)分高于對(duì)照組，10 m 步行時(shí)間短于對(duì)照組，且步行功能改善效果優(yōu)于對(duì)照組，表明SET 可減少腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者膝過伸次數(shù)，改善其平衡能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行功能。

有研究表明，股二頭肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌等是導(dǎo)致腦卒中偏癱患者膝關(guān)節(jié)反張的關(guān)鍵肌肉［17］。AGUIAR等［18］研究表明，下肢各肌群肌力與步態(tài)、行走速度等存在一定相關(guān)性。SOUISSI 等［19］研究表明，腦卒中患者步態(tài)異常與患側(cè)下肢肌力下降有關(guān)。因此，改善下肢肌肉肌力對(duì)腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)2、4 周后患側(cè)腓腸肌、股直肌、股二頭肌iEMG 高于對(duì)照組，表明SET 可有效改善腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者下肢關(guān)鍵肌肉肌力。CHANG 等［20］研究表明，SET中的開放和閉合動(dòng)能鏈訓(xùn)練可改善人體股內(nèi)側(cè)斜肌和股外側(cè)肌肌力，通過提高下肢關(guān)鍵肌肉收縮力而協(xié)調(diào)不同肌肉間的運(yùn)動(dòng)，加快力量傳遞，提高整體運(yùn)動(dòng)效率，本研究結(jié)果與之相似。SET 可根據(jù)懸吊部位及懸吊高度調(diào)整訓(xùn)練難易程度，訓(xùn)練動(dòng)作由易到難，有利于提高患者主動(dòng)參與積極性，增強(qiáng)患者自我康復(fù)信念，減少對(duì)治療師過度依賴，這種重視患者基本狀況、遵循循序漸進(jìn)的原則符合不同嚴(yán)重程度腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者的個(gè)性化訓(xùn)練需求，可操作性較強(qiáng)。

綜上所述，SET 可有效減輕腦卒中偏癱并膝關(guān)節(jié)反張患者膝關(guān)節(jié)反張癥狀，改善患者肢體平衡能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行功能，增強(qiáng)患者下肢關(guān)鍵肌肉肌力；但本研究為單中心研究且樣本量較小，結(jié)果結(jié)論仍需聯(lián)合多中心并擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：嚴(yán)會(huì)榮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫論文及文章的質(zhì)量控制、審校；嚴(yán)會(huì)榮、許多紅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；嚴(yán)會(huì)榮、許多紅、巴努·巴克爾進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；嚴(yán)會(huì)榮、盧艷麗對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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