基于跨理論模型的居家肺康復(fù)方案在慢性阻塞性肺疾病患者中的可行性和有效性研究

王麗，張文博，畢冰茜，李娟

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率等特點(diǎn)，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，而氣流受限呈進(jìn)行性加重主要與氣道和肺對(duì)有毒氣體或顆粒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，COPD 病死率達(dá)5.49%，位居世界人口全因死亡率第四位；COPD 發(fā)病率高達(dá)11.4%～26.1%，并呈逐年上升趨勢(shì)［1］?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2013 年修訂版）》［2］指出，我國(guó)40 歲以上人群COPD 發(fā)病率為8.2%，死亡人數(shù)高達(dá)128 萬(wàn)例/年。2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）發(fā)布的《ATS/ERS 共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》明確指出，肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高COPD 患者生理心理健康并促使其長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)［3］。肺康復(fù)是治療COPD 的核心［4］，其能夠有效改善COPD 患者機(jī)體狀態(tài)及生活質(zhì)量［5-6］，但患者失訪率較高［7-8］、運(yùn)動(dòng)依從性不佳［9-10］，因此無(wú)法提高肺功能遠(yuǎn)期恢復(fù)效果。依從性指患者的行為與醫(yī)療工作者提供的建議之間的符合程度［10-11］，而肺康復(fù)依從程度可很大程度地影響COPD 患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量等［12］。PROCHASKA 等［13］指出，跨理論模型（TTM）是綜合各種理論而形成的一種有目的的行為改變的綜合性理論模型。行為改變是一個(gè)循環(huán)并連續(xù)變化的過(guò)程，主要是針對(duì)個(gè)體采取與其所處階段相匹配的干預(yù)方案。目前，TTM 已成功地應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)［14］、骨質(zhì)增生患者功能康復(fù)訓(xùn)練［15］并取得良好效果。本研究旨在探討基于TTM的居家肺康復(fù)方案在COPD 患者中的可行性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年8 月—2019 年2 月山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院呼吸內(nèi)科收治的COPD 患者116 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［2］中的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情穩(wěn)定且預(yù)計(jì)3～5 d 出院；（2）無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙者；（2）合并其他類型呼吸系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；（4）正在接受或近半年內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主動(dòng)要求退出本研究者；（2）發(fā)生不良事件而不適合繼續(xù)參與本研究者；（3）連續(xù)3 個(gè)月未進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)或未參與本研究相關(guān)干預(yù)者。采用拋硬幣法將所有患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組58 例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙情況及合并疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受居家肺康復(fù)方案，主要包括入組階段和干預(yù)階段。入組階段：患者出院前1 周，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且不知分組的主管護(hù)士收集患者的基線資料，并發(fā)放由本院兩名呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、兩名康復(fù)醫(yī)學(xué)專家、一名副主任護(hù)師和兩名主管護(hù)師以《ATS/ERS 共識(shí)：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》［3］為基準(zhǔn)并反復(fù)推敲、制定的《COPD 穩(wěn)定期患者居家肺康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》及居家運(yùn)動(dòng)記錄表，其中《COPD 穩(wěn)定期患者居家肺康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)》主要內(nèi)容包括積極控?zé)煛⒏故娇s唇呼吸、全身性呼吸體操、家庭氧療、呼吸機(jī)輔助通氣、上肢力量/耐力訓(xùn)練、快步行走、功能自行車運(yùn)動(dòng)及均衡膳食，居家運(yùn)動(dòng)記錄表主要內(nèi)容包括各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)后感受等；此外，開展3 次小組健康教育和居家肺康復(fù)指導(dǎo)課程，其中健康教育內(nèi)容包括COPD 相關(guān)知識(shí)、肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)及COPD患者日常預(yù)防保健，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，再由患者示范并復(fù)述鍛煉要領(lǐng)，以確?；颊咧獣苑慰祻?fù)鍛煉的相關(guān)知識(shí)。干預(yù)階段：每2 周隨訪1 次，并向患者強(qiáng)調(diào)肺康復(fù)的重要性及鍛煉要領(lǐng)，每4 周評(píng)估患者居家運(yùn)動(dòng)記錄表、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，所有患者持續(xù)干預(yù)24 周。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者接受基于TTM 的居家肺康復(fù)方案，持續(xù)干預(yù)24 周，其中入組階段同對(duì)照組，干預(yù)階段：在干預(yù)第4、8、12、16、20、24 周時(shí)，由固定的主管護(hù)師通過(guò)面談或打電話的形式與患者進(jìn)行交流并給予有針對(duì)性的指導(dǎo)；在干預(yù)第6、10、14、18、22 周時(shí)，由固定的主管護(hù)師組織患者并以小組交流會(huì)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)課、獎(jiǎng)勵(lì)會(huì)等形式促進(jìn)患者各行為階段的依從性，基于TTM 的居家肺康復(fù)方案詳見表2。

表2 基于TTM 的居家肺康復(fù)方案Table 2 TTM guided home-based pulmonary rehabilitation program

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 居家運(yùn)動(dòng)依從性 比較兩組患者居家運(yùn)動(dòng)總體依從率及完全依從率。由同一位統(tǒng)計(jì)者根據(jù)患者居家運(yùn)動(dòng)記錄表并采用盲法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)估，以“周”為單位，分為0、1、2 分。總體依從率=24 周運(yùn)動(dòng)依從性總分/48×100%，完全依從率=運(yùn)動(dòng)依從性獲得2 分的周數(shù)/24×100%。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)行為 采用TTM 變化階段量表評(píng)估兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)行為，包括前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5 個(gè)變化階段［16］，由患者根據(jù)自身運(yùn)動(dòng)行為選擇相符的行為階段。

1.3.3 肺功能指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量 （1）由同一位醫(yī)技人員采用同種型號(hào)的肺功能檢測(cè)儀依據(jù)ATS 制定的《呼吸功能測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)化指南》［17］檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)，包括第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。（2）由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的固定主管護(hù)師依據(jù)ATS 制定的《6 分鐘步行測(cè)試指南》［17］、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）分別評(píng)估兩組患者干預(yù)前后6 分鐘步行距離（6 minute walking distance，6MWD）、生活質(zhì)量；其中CAT 包含癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響等8 個(gè)問(wèn)題，滿分40 分，評(píng)分越低表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 不良事件 觀察兩組患者干預(yù)期間不良事件發(fā)生情況，包括COPD 急性加重、跌倒、創(chuàng)傷、心血管疾病等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居家運(yùn)動(dòng)依從性 試驗(yàn)組患者居家運(yùn)動(dòng)總體依從率、完全依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.2 運(yùn)動(dòng)行為 兩組患者干預(yù)前運(yùn)動(dòng)行為比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)行為優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者干預(yù)后居家運(yùn)動(dòng)依從性比較（%）Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

表3 兩組患者干預(yù)后居家運(yùn)動(dòng)依從性比較（%）Table 3 Comparison of home-based exercise compliance between the two groups after intervention

組別 例數(shù) 總體依從率 完全依從率對(duì)照組 58 67.89±9.21 62.03±8.91試驗(yàn)組 58 90.67±9.34 83.33±9.58 t 值 22.782 12.412 P 值 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)行為比較（例）Table 4 Comparison of exercise behavior between the two groups before and after intervention

2.3 肺功能指標(biāo)、6MWD 及CAT 評(píng)分 兩組患者干預(yù)前FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評(píng)分及干預(yù)后FEV1%、FEV1/FVC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者干預(yù)后6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，CAT 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.4 不良事件 兩組患者干預(yù)期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3 討論

COPD 具有高發(fā)病率、高致死率及高致殘率等特點(diǎn)，肺康復(fù)是COPD 的治療核心。本研究采用的居家肺康復(fù)方案是由呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師和康復(fù)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)依據(jù)指南而制定，具有較強(qiáng)的科學(xué)性，且該方案是由接受全面培訓(xùn)的兩名主管護(hù)師具體實(shí)施，充分保障方案實(shí)施的安全性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，亦證實(shí)居家肺康復(fù)方案的安全性。TTM 注重運(yùn)動(dòng)行為改變過(guò)程，而運(yùn)動(dòng)行為改變過(guò)程又可體現(xiàn)自我效能和社會(huì)支持優(yōu)化。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后運(yùn)動(dòng)行為優(yōu)于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果一致［18-19］，表明基于TNM 的居家肺康復(fù)方案能較好地改善COPD 患者運(yùn)動(dòng)行為。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組患者居家運(yùn)動(dòng)總體依從率、完全依從率高于對(duì)照組，表明基于TTM 的居家肺康復(fù)方案能有效提高COPD 患者居家運(yùn)動(dòng)依從性，與相關(guān)研究結(jié)果一致［20-21］。

表5 兩組患者干預(yù)前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評(píng)分比較Table 5 Comparison of FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC，6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預(yù)前后FEV1%、FEV1/FVC、6MWD、CAT 評(píng)分比較Table 5 Comparison of FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC，6MWD and CAT score between the two groups before and after intervention

注：FEV1%=第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1/FVC=第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值，6MWD=6 分鐘步行距離，CAT=慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試

組別 例數(shù) FEV1%（%） FEV1/FVC（%） 6MWD（m） CAT 評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 58 49.74±16.21 53.31±18.21 50.21±11.98 52.65±13.08 482.19±5.49 520.23±65.42 16.89±4.01 14.21±2.98試驗(yàn)組 58 49.21±15.73 55.87±17.98 49.42±14.32 48.21±14.58 483.08±6.31 578.32±80.21 17.01±3.89 11.02±2.86 t 值 0.181 0.762 0.790 1.732 0.812 4.273 0.162 5.883 P 值 0.858 0.448 0.748 0.087 0.419 ＜0.05 0.870 ＜0.05

提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量是治療COPD 患者的主要康復(fù)目標(biāo)。本研究將TTM 應(yīng)用于COPD 患者居家肺康復(fù)方案中，并由經(jīng)過(guò)TTM 培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師根據(jù)患者所處階段采取有針對(duì)性的指導(dǎo)，促使患者將康復(fù)鍛煉融于生活，并采取有針對(duì)性的措施如獎(jiǎng)勵(lì)等加快患者康復(fù)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，CAT 評(píng)分低于對(duì)照組，但兩組患者干預(yù)后FEV1%、FEV1/FVC 間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與相關(guān)研究結(jié)果一致［5，8，22］，表明基于TTM 的居家肺康復(fù)方案可有效提高COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，但在改善患者肺功能方面并無(wú)明顯作用，究其原因可能與患者年齡偏大、干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，基于TTM 的居家肺康復(fù)方案在COPD 患者中安全可行，其可有效提高患者運(yùn)動(dòng)依從性及運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者生活質(zhì)量，但并未明顯改善患者肺功能；由于本研究樣本量小、干預(yù)時(shí)間較短，因此結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：王麗、李娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王麗、張文博、李娟進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王麗、張文博、畢冰茜、李娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王麗負(fù)責(zé)撰寫論文；李娟進(jìn)行論文的修訂，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。