鏡像療法結(jié)合運動想象訓練對腦卒中患者的影響研究

姜琳麗，徐菲，張劼琳，岳萍，逄東，王鶴霖

腦卒中是一種因腦血管破裂出血或阻塞導致局部腦組織缺血缺氧性損傷的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。腦卒中好發(fā)于中老年人群，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率及高致殘率等特點。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新增腦卒中患者數(shù)量高達200 萬例以上，且以每年約9%的速度持續(xù)增長［1-2］。研究顯示，60%～80%的腦卒中幸存者遺留偏癱，約83%遺留平衡功能障礙［3-5］?！吨袊X卒中康復治療指南（2011 完全版）》［6］中指出，康復治療可有效降低腦卒中患者致殘率，提高患者肢體運動功能及日常生活能力。運動想象訓練可通過激活大腦皮質(zhì)特定區(qū)域功能而提高腦卒中患者運動功能，但運動想象訓練需患者具備一定想象力并高度配合，因此單獨應用效果并不理想。鏡像療法是新型康復方法，是根據(jù)健側(cè)肢體活動成像促使患側(cè)肢體運動，可提高患者中樞神經(jīng)的可塑性及視覺反應性。既往研究表明，鏡像療法可提高急性、亞急性腦卒中患者上肢運動功能及日常生活能力［7-9］。目前，鏡像療法對腦卒中患者患側(cè)下肢運動功能影響的研究報道較少。本研究旨在探討鏡像療法結(jié)合運動想象訓練對腦卒中患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月—2019 年5 月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的腦卒中患者98 例，均符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［10］中的腦卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）檢查證實。納入標準：（1）患者意識清楚，生命體征穩(wěn)定；（2）年齡＞40 歲；（3）病程＜12 周；（4）單側(cè)下肢功能障礙，Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期；（5）可保持坐位。排除標準：（1）腦干、小腦出血或梗死者；（2）合并腫瘤者；（3）伴有昏迷、認知障礙或視力障礙者；（4）雙側(cè)下肢功能障礙或單側(cè)下肢畸形者；（5）預計生存期＜1 個月者；（6）精神異常者；（7）生活無法自理者。按照住院床位單雙號將所有患者分為對照組和觀察組，各49 例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型、病灶部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批準號2018092），患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者入院后均按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［11］采用規(guī)范化治療，包括抗凝、溶栓、降脂、使用血管活性藥物、清除自由基等，并及時給予心理疏導、營養(yǎng)支持及常規(guī)康復治療，常規(guī)康復治療包括肢體擺放訓練、肢體阻力訓練、平衡力訓練、關節(jié)活動訓練及針灸理療等。在規(guī)范化治療基礎上，對照組患者給予單純運動想象訓練，1 次/d，5 次/周，持續(xù)干預8 周，具體步驟參照文獻［7］。觀察組患者在對照組基礎上給予鏡像療法，具體方法如下：訓練前，康復師向患者詳細講解治療效果、注意事項；訓練過程中，指導患者坐于安靜、顏色單一的房間內(nèi)，桌前放置鏡子（大小100 cm×100 cm），指導患者健側(cè)肢體的鏡像與患側(cè)重合，并循序漸進地完成踝關節(jié)外翻、足跟觸地踝關節(jié)背屈（屈膝＞90°至屈膝＜90°）、膝關節(jié)屈曲伸展及端坐位髖關節(jié)屈曲伸展、內(nèi)收外展等［12］一系列動作，動作緩慢，并使患者目視健側(cè)肢體及其鏡像運動，每個動作重復10 次，每次間隔10 s；完成一系列動作后撤去鏡子，指導患者保持上述訓練姿勢休息5～10 min，之后囑患者想象患側(cè)肢體完成鏡像中健側(cè)下肢的一系列動作［13］，30 min/次，1 次/d，5 d/周，持續(xù)干預8 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 患側(cè)下肢運動功能 分別采用簡化Fugl-Meyer 評定量表下肢部分（the Lower Section of Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA-LE）［14］、Brunnstrom 分期［15］評估兩組患者干預前后患側(cè)下肢運動功能。FMA-LE 包括17 個條目，每個條目0～2 分，評分越高表明患者患側(cè)下肢運動功能越好。Brunnstrom 分期：Ⅰ期：患側(cè)下肢未運動；Ⅱ期：患側(cè)下肢僅有極少的隨意運動；Ⅲ期：站立位、坐位時，患側(cè)下肢可進行髖、膝、踝關節(jié)屈曲；Ⅳ期：坐位時，患側(cè)下肢可屈膝＞90°；Ⅴ期：健側(cè)下肢站立時，患側(cè)下肢可屈膝后伸髖，伸髖下踝關節(jié)可屈曲；Ⅵ期：患側(cè)下肢協(xié)調(diào)運動基本正常。

1.3.2 日常生活能力 采用改良Barthel 指數(shù)（Modified Barthel Index，mBI）［16］評估兩組患者干預前后日常生活能力。mBI 包括10 個條目，每個條目0～10 分，評分越高表明患者日常生活能力越好。

1.3.3 患側(cè)下肢平衡能力 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［17］評估兩組患者干預前后患側(cè)下肢平衡能力。BBS 包括14 個條目，每個條目0～4 分，評分越高表明患者患側(cè)下肢平衡能力越好。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）［18］評估兩組患者干預前后生活質(zhì)量。SF-36 包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個方面，滿分100 分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE 評分、Brunnstrom 分期 兩組患者干預前FMALE 評分、Brunnstrom 分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后FMA-LE 評分高于對照組，Brunnstrom 分期優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 mBI 評分、BBS 評分、SF-36 評分 兩組患者干預前mBI 評分、BBS 評分、SF-36 評分及干預后BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后mBI 評分、SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者干預前后FMA-LE 評分、Brunnstrom 分期比較Table 2 Comparison of FMA-LE score and Brunnstrom staging between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后mBI 評分、BBS 評分、SF-36 評分比較分）Table 3 Comparison of mBI score，BBS score and SF-36 score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后mBI 評分、BBS 評分、SF-36 評分比較分）Table 3 Comparison of mBI score，BBS score and SF-36 score between the two groups before and after intervention

注：mBI=改良Barthel 指數(shù)，BBS=Berg 平衡量表，SF-36=健康狀況調(diào)查簡表

組別 例數(shù)mBI 評分 BBS 評分 SF-36 評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 49 72.17±15.58 79.21±10.06 14.08±5.22 40.29±9.50 53.26±12.32 65.29±9.50觀察組 49 71.92±12.26 86.38±9.68 13.65±3.18 41.58±7.35 52.78±9.39 78.58±7.35 t 值 -0.088 3.595 -0.492 1.001 0.252 7.745 P 值 0.465 ＜0.05 0.312 0.160 0.400 ＜0.05

3 討論

近年來隨著我國社會人口老齡化加劇，腦卒中發(fā)病率逐年升高并位居中老年人群死亡原因首位。目前，我國腦卒中幸存者約1 200 萬，其中70%～80%遺留不同程度殘疾［19］。劉明法等［20］研究結(jié)果顯示，相較1990 年，2015 年天津市缺血性腦卒中殘疾所致的健康壽命損失年增加100.08%，出血性腦卒中年增加96.87%。下肢功能與人們?nèi)粘Ｉ罴蔼毩⒛芰﹃P系密切，是患者重歸社會的前提及保障。因此，促進腦卒中患者下肢功能康復有助于節(jié)約醫(yī)療資源，減輕疾病負擔。

神經(jīng)可塑性是腦卒中后肢體功能恢復的關鍵。康復治療可改變腦卒中患者損傷區(qū)神經(jīng)肌電活動，促進神經(jīng)功能重組，提高神經(jīng)可塑性，進而促使患側(cè)肢體功能恢復正常。腦卒中患者的常規(guī)康復訓練操作煩瑣，訓練周期長，且對訓練場地有一定要求，導致患者依從性差。運動想象訓練是患者在腦海中反復再現(xiàn)某些動作，通過腦海重復模擬運動而提高患側(cè)肢體運動功能，可操作性強，可激活患者大腦內(nèi)感覺運動神經(jīng)元，提高神經(jīng)元可塑性，因此較適用于急性期、亞急性期及恢復期腦卒中患者［21］。候瑋佳等［22］研究表明，運動想象訓練可促使患者大腦記憶運動，激活其小腦、基底核及運動皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)通路，促進損傷區(qū)神經(jīng)功能恢復，進一步降低患者致殘率。劉麗等［23］研究表明，運動想象訓練可改善腦卒中患者肢體運動功能，提高患者日常生活能力，因此單獨應用效果并不理想。鏡像療法是患者通過觀察并記憶健側(cè)肢體鏡像而誘導患側(cè)肢體運動，可同時激活雙側(cè)小腦及大腦皮質(zhì)運動區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡，減少皮質(zhì)間抑制，促進神經(jīng)功能恢復，進而促進患側(cè)肢體功能恢復［13］。

缺血缺氧性損傷可導致腦卒中患者患側(cè)大腦神經(jīng)興奮性降低、對側(cè)大腦區(qū)域興奮性增強，出現(xiàn)雙側(cè)大腦興奮-抑制失衡，不利于患者肢體功能恢復。鏡像療法是通過健側(cè)肢體的鏡像運動激發(fā)患者的視覺效應及記憶功能，使患側(cè)腦組織感覺運動皮質(zhì)區(qū)興奮性增強，激活患側(cè)前腦回、頂葉和顳上回區(qū)域而促進神經(jīng)傳導，此外還可通過提高中樞神經(jīng)可塑性、視覺反饋、激活鏡像神經(jīng)元等機制而促進患側(cè)下肢運動功能恢復［24］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后FMA-LE 評分高于對照組，Brunnstrom 分期優(yōu)于對照組，提示鏡像療法結(jié)合運動想象訓練可較好地改善腦卒中患者患側(cè)下肢運動功能，與孫秀麗等［9］研究結(jié)果一致。

腦卒中后遺留殘疾的患者運動功能降低甚至喪失，進而導致其日常生活能力及生活質(zhì)量下降。陳鋼妹等［25］研究表明，腦卒中患者日常生活能力與肢體運動功能呈正相關。MOHAN等［26］研究結(jié)果顯示，腦卒中患者采用鏡像療法干預4 周后日常生活能力提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后mBI評分、SF-36 評分高于對照組，提示鏡像療法結(jié)合運動想象訓練可提高腦卒中患者日常生活能力及生活質(zhì)量，分析其原因可能為：鏡像療法結(jié)合運動想象訓練可增加對皮質(zhì)神經(jīng)元的刺激，提高神經(jīng)通路活化程度及神經(jīng)元可塑性，進而利于肢體運動功能改善；此外鏡像療法對踝關節(jié)、膝關節(jié)及髖關節(jié)的功能性訓練可增加關節(jié)活動度，使運動更加協(xié)調(diào)、靈活。

平衡能力指機體通過自我調(diào)整而維持某種姿勢的能力。腦卒中患者高級神經(jīng)中樞病變致使其對低級神經(jīng)中樞的抑制作用減弱，導致肌張力增高、肌群協(xié)調(diào)能力減弱并出現(xiàn)平衡障礙。侯瑋佳等［22］研究表明，運動想象訓練可通過反復模擬運動而強化雙側(cè)大腦半球神經(jīng)網(wǎng)絡的傳遞，使雙側(cè)肢體運動更加協(xié)調(diào)并增強自我平衡能力。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預后BBS 評分間無統(tǒng)計學差異，提示鏡像療法結(jié)合運動想象訓練對腦卒中患者平衡能力無明顯影響，與國外相關研究報道相符［27］，分析其原因可能為鏡像療法并不涉及平衡能力訓練。

綜上所述，鏡像療法結(jié)合運動想象訓練能有效促進腦卒中患者患側(cè)下肢功能恢復，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量，且該療法簡單易行，可操作性強，值得臨床推廣應用；但本研究為單中心研究、樣本量較小，且未對患者遠期預后進行分析，因此結(jié)果結(jié)論還需擴大樣本量、聯(lián)合多中心研究進一步證實結(jié)論。

作者貢獻：姜琳麗進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋及論文的撰寫、修訂，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；姜琳麗、徐菲、張劼琳、岳萍、逄東、王鶴霖進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；姜琳麗、徐菲負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。