(1.廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638500；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科，重慶400042)

我國(guó)正步入老年社會(huì)，腰椎退行性疾病是嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量的疾病之一，在沒(méi)有禁忌證的情況下，部分患者需要手術(shù)治療。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)一直是脊柱手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重情況下可危及患者的生命，因此預(yù)防、診斷、治療DVT一直是臨床面臨的重要課題。Bekelis等[1]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)后未采取任何預(yù)防措施，出現(xiàn)DVT的概率為2.9%～14%。對(duì)于關(guān)節(jié)外科手術(shù)，如髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，術(shù)后常規(guī)采取抗凝措施以預(yù)防DVT形成，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床研究已形成較為完善的診療方案[2]。但由于脊柱手術(shù)操作涉及神經(jīng)、脊髓，脊柱外科醫(yī)師對(duì)于術(shù)后是否抗凝、何時(shí)使用抗凝藥、使用何種抗凝藥等問(wèn)題還存在較多爭(zhēng)議[3-7]。近年來(lái)，有研究報(bào)道胸腰椎骨折術(shù)后的抗凝治療[7-8]，然而目前針對(duì)脊柱手術(shù)后尚無(wú)指南性的術(shù)后抗凝、防栓措施，對(duì)于腰椎退行性疾病術(shù)后該如何抗凝治療鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析了2014年1月至2018年1月廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者術(shù)后運(yùn)用低分子肝素鈣預(yù)防DVT的有效性和安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2014年1月至2018年1月廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院收治的腰椎退行性疾病患者68例，按照術(shù)后預(yù)防DVT所采用方式的不同分為對(duì)照組(36例)和低分子肝素鈣組(32例)。本研究2組患者性別、年齡、疾病類型、相關(guān)病史、節(jié)段分布、手術(shù)時(shí)間和出血量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥，在全身麻醉下行經(jīng)后路椎間盤(pán)摘除、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)；②D-二聚體檢測(cè)正?；駾-二聚體檢測(cè)異常但相關(guān)影像學(xué)檢測(cè)排除肺部及DVT；③血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)正常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝腎功能障礙，凝血機(jī)制異常；②依據(jù)術(shù)前臨床癥狀、體征，或經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)證實(shí)有DVT；③心腦血管意外，有出血或血栓栓塞危險(xiǎn)；④有心血管疾病，且3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗凝治療；⑤有不良用藥史、血栓性疾病史；⑥其他原因造成不能完整接受低分子肝素鈣治療；⑦病歷資料不全。

1.2 方法

所有患者在全身麻醉下行經(jīng)后路腰椎間盤(pán)摘除、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。2組患者均接受預(yù)防DVT的基本治療措施，如術(shù)后盡早開(kāi)始雙下肢肌肉主動(dòng)收縮鍛煉等。低分子肝素鈣組抗凝方案：術(shù)后12 h即第1次給藥，予低分子肝素鈣0.4 mg，每天2次皮下注射，連續(xù)注射10 d為1個(gè)療程，共給藥1個(gè)療程。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

分析2組患者術(shù)前和術(shù)后1、10 d血小板數(shù)值、凝血、D-二聚體情況，記錄術(shù)后48 h引流瓶?jī)?nèi)引流量、術(shù)后10 d內(nèi)出血事件、切口愈合不良發(fā)生率(切口紅腫、脂肪液化、流膿等感染征象)、術(shù)后DVT情況、皮下瘀斑情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后傷口情況和DVT發(fā)生率比較

術(shù)后48 h 2組患者引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組有2例患者切口愈合不良，低分子肝素鈣組有3例患者切口愈合不良，均是切口脂肪液化、滲液，經(jīng)再次縫合后，切口愈合良好，無(wú)明顯感染、流膿等癥狀，2組患者切口愈合不良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組有6例(16.67%)患者發(fā)生DVT，其中1例行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)，其他5例均是小腿肌間靜脈DVT，經(jīng)抗凝治療后復(fù)查彩超提示血栓消失，所有病例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；低分子肝素鈣組在隨訪時(shí)間內(nèi)未發(fā)生DVT，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低分子肝素鈣組發(fā)生1例皮下大范圍瘀斑，立即停藥后，瘀斑未見(jiàn)明顯擴(kuò)大，在隨訪時(shí)間內(nèi)瘀斑逐漸吸收；對(duì)照組無(wú)皮下瘀斑發(fā)生，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 血小板、凝血及D-二聚體比較

與對(duì)照組比較，低分子肝素鈣組在術(shù)前和術(shù)后1、10 d血小板數(shù)量的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步觀察凝血相關(guān)指標(biāo)(PT、APTT、TT、FIB)，2組患者術(shù)前和術(shù)后1、10 d PT、APTT、TT、FIB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)前及術(shù)后1 d 2組患者D-二聚體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組術(shù)后10 d D-二聚體顯著增加，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 術(shù)后切口情況和DVT發(fā)生率比較

表3 血小板、凝血及D-二聚體比較

3 討論

靜脈血栓栓塞癥(venousthrombo embolism，VTE)是一種嚴(yán)重的血栓性疾病，包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和DVT。DVT常發(fā)生在下肢深靜脈，如腘靜脈、股靜脈等，可導(dǎo)致靜脈管腔阻塞，引起靜脈回流障礙。如果脫落的栓子隨血液流動(dòng)，會(huì)引起急性肺、腦、腎等重要器官的靜脈栓塞，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至猝死。老年、手術(shù)等因素?zé)o疑會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能發(fā)生變化，是DVT發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[9-11]。我國(guó)先后通過(guò)了專家建議[12]和指南推薦[2]，對(duì)骨科大手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)等進(jìn)行抗凝以預(yù)防DVT。近年來(lái)，對(duì)于胸腰椎骨折術(shù)后的抗凝治療有了一些研究進(jìn)展。周許輝等[8]認(rèn)為胸腰椎骨折術(shù)后小劑量口服法華林預(yù)防DVT的效果優(yōu)于彈力襪。朱大安等[7]認(rèn)為利伐沙班和低分子肝素鈣均可以有效預(yù)防胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT的發(fā)生，但利伐沙班具有更好的安全性。也有研究認(rèn)為運(yùn)用中醫(yī)中藥進(jìn)行胸腰椎骨折術(shù)后抗凝也能取得良好的效果[13-15]。脊柱手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后血腫的形成可能造成嚴(yán)重危害，但對(duì)脊柱手術(shù)是否抗凝目前尚無(wú)指南性意見(jiàn)。

腰椎退行性疾病不同于胸腰椎骨折，該類疾病多發(fā)生于老年患者。而老年患者可能患有各種隱性疾病，重要器官功能儲(chǔ)備能力更弱，提示老年是DVT發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[9-11]。所以抗凝和不抗凝治療都可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,因此有必要進(jìn)一步研究退行性疾病術(shù)后抗凝治療的有效性和安全性。本研究在腰椎退行性疾病術(shù)后運(yùn)用低分子肝素鈣抗凝預(yù)防DVT，與對(duì)照組比較，DVT發(fā)生率顯著較低，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，本研究認(rèn)為腰椎退行性疾病術(shù)后如無(wú)禁忌證，可以使用低分子肝素鈣抗凝預(yù)防DVT，但是應(yīng)該高度重視出血性并發(fā)癥。低分子肝素鈣作為傳統(tǒng)抗凝藥，可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，滅活某些已被激活的凝血因子，并可抑制血小板聚集而發(fā)揮抗凝作用，具有皮下注射生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、出血危險(xiǎn)性小等特點(diǎn)[11]。然而，運(yùn)用抗凝藥時(shí)應(yīng)該密切注意，防止出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

本研究還觀察了低分子肝素鈣對(duì)切口愈合情況的影響，結(jié)果顯示其與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異。柴紅林等[16]認(rèn)為在轉(zhuǎn)子間骨折患者中，低分子量肝素鈣組切口愈合不良率為4.2%，抗凝藥利伐沙班組切口愈合不良率為 20.4%，對(duì)照組、低分子肝素鈣組和利伐沙班組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中低分子肝素鈣組切口愈合不良率為9.38%，同柴紅林等[16]的研究結(jié)果基本一致。易磊等[17]研究認(rèn)為與物理治療組相比，利伐沙班組影響跟骨骨折術(shù)后切口的愈合。二者討論認(rèn)為利伐沙班組切口愈合不良率較高可能是利伐沙班導(dǎo)致切口濕潤(rùn)(具體機(jī)制不詳)引起的，也許與該藥物誘導(dǎo)并加重切口周緣組織局部細(xì)胞水腫、切口周?chē)g(shù)后炎癥反應(yīng)加重及微循環(huán)毛細(xì)血管壁通透性增高等因素相關(guān)。術(shù)后運(yùn)用利伐沙班行抗凝治療預(yù)防DVT可能導(dǎo)致切口愈合不良率增高[16-17]，這是該藥特有的不良反應(yīng)還是術(shù)后抗凝治療本身引起的，我們認(rèn)為可能需要進(jìn)一步研究。針對(duì)抗凝治療存在術(shù)后切口愈合不良率增高的現(xiàn)象，我們?cè)谛g(shù)后抗凝治療的同時(shí)應(yīng)該密切注意切口恢復(fù)情況，防止愈合不良或感染的發(fā)生。

本研究還提示，雖然對(duì)照組和低分子肝素鈣組血小板數(shù)量、PT、APTT、TT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)照組D-二聚體顯著增高，與低分子肝素鈣組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與對(duì)照組DVT發(fā)生率增高結(jié)果一致。D-二聚體在臨床常常用來(lái)預(yù)測(cè)DVT[18-20]，因此術(shù)后應(yīng)注意復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)DVT，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，與對(duì)照組相比，低分子肝素鈣組能夠有效預(yù)防腰椎退行性疾病術(shù)后DVT，降低D-二聚體，同時(shí)對(duì)切口愈合、凝血功能的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，在使用低分子肝素鈣預(yù)防腰椎退行性疾病術(shù)后DVT過(guò)程中，應(yīng)該密切注意老年患者本身的特點(diǎn)，防止在使用低分子肝素鈣過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥。本研究結(jié)果也有局限性，例如樣本量較小、缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究等，后期需進(jìn)一步完善研究。在進(jìn)一步研究過(guò)程中，需要考慮切口類型的選擇、病例數(shù)及前瞻性隨機(jī)對(duì)照等。