(.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科重慶 400038；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨與創(chuàng)傷中心重慶 400)

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前腰椎間盤突出癥的治療方式主要包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療能緩解大多數(shù)患者的臨床癥狀，經(jīng)保守治療無效或嚴重的腰椎間盤突出癥則需要手術(shù)干預(yù)[2-3]。手術(shù)治療中傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)在臨床上能有效緩解患者的腿痛癥狀，且費用相對便宜，臨床上應(yīng)用較廣。但該術(shù)式也存在一些問題，比如手術(shù)節(jié)段突出復(fù)發(fā)率可高達7.1%～23%，手術(shù)節(jié)段腰椎會出現(xiàn)失穩(wěn)，易發(fā)生各種綜合原因引起的腰痛等問題[4-8]。經(jīng)典的后路椎間融合術(shù)療效確切，手術(shù)節(jié)段的復(fù)發(fā)率幾乎為零，但也存在手術(shù)節(jié)段活動喪失、植骨不融合等并發(fā)癥[9-11]。因此，腰椎動態(tài)固定的理念逐漸發(fā)展，既能分擔(dān)腰椎手術(shù)節(jié)段的應(yīng)力，限制腰椎的過度活動，又保留了手術(shù)節(jié)段的活動度。Dynesys系統(tǒng)是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的動態(tài)固定裝置，有文獻報道Dynesys治療腰椎間盤突出癥具有良好的效果，也有部分文獻報道Dynesys手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥上沒有明顯的優(yōu)勢[12-13]。但上述文獻報道多為短期的回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級較低。因此，本課題組通過前瞻性研究評估動態(tài)固定術(shù)與髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的中長期臨床療效、影像學(xué)結(jié)果、腰椎間盤突出復(fù)發(fā)及手術(shù)節(jié)段腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生情況，以期為臨床提供更詳實有效的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年7月至2014年8月收治的104例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，其中19例因未能完成隨訪剔除本研究，最終85例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者納入本研究。本研究通過陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準[倫理號:2012年倫審科研第(14)號]，并分別在中國臨床試驗注冊中心(注冊號：chiCTR-ONRC-12002280，2012-06-15)及ClinicalTrials國際臨床試驗中心(注冊號NCT02110186)進行注冊。由經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)生告知經(jīng)后路椎弓根動態(tài)固定術(shù)與單純髓核摘除術(shù)的優(yōu)缺點，患者自愿選擇手術(shù)方式，分為動態(tài)組44例和單摘組41例。單摘組采取經(jīng)后路單純髓核摘除術(shù)，其中男24例，女17例，平均年齡(40.56±11.15)歲。動態(tài)組采取經(jīng)后路髓核摘除術(shù)聯(lián)合椎弓根動態(tài)固定術(shù)，其中男23例，女21例，平均年齡(43.52±8.5)歲。納入標準：①診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，且有明確的手術(shù)指征；②鄰近節(jié)段無椎間盤突出；③年齡18～60歲；④簽訂臨床試驗知情同意書，接受髓核摘除或Dynesys動態(tài)固定手術(shù)。排除標準：①合并有其他腰椎疾病(如腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤等)；②既往有腰椎手術(shù)史；③有精神疾病、化學(xué)物質(zhì)依賴；④妊娠期婦女；⑤有其他嚴重系統(tǒng)疾病。本研究2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉后置于俯臥位，選擇后正中皮膚切口。動態(tài)組采用Wiltse入路置入螺釘，避免損傷關(guān)節(jié)囊[14]。Wiltse入路從最長肌與多裂肌之間置入椎弓根螺釘，Wiltse入路示意圖見圖1。根據(jù)術(shù)前患者的臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)特點行單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗減壓，摘除突出及破碎的髓核組織。通過連接器將合適長度的間隔器分別置入雙側(cè)椎弓根螺釘之間，在保留腰椎生理前凸的情況下適當(dāng)撐開椎間隙。雙側(cè)放置引流管后逐層縫合傷口。單摘組采用傳統(tǒng)后正中入路，根據(jù)患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)特點行單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗減壓，摘除突出及破碎的髓核組織，在減壓側(cè)放置引流管后逐層縫合傷口。

圖1 Wiltse入路示意圖

1.3 臨床、影像學(xué)及并發(fā)癥評估指標

所有患者隨訪5年以上，臨床評估指標包括腰痛和腿痛的視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。影像學(xué)評估包括腰椎整體活動度、手術(shù)節(jié)段活動度、手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度(腰椎側(cè)位X射線片上手術(shù)節(jié)段椎間隙前緣高度與后緣高度的平均值)。并發(fā)癥評估指標包括腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)、手術(shù)節(jié)段腰椎不穩(wěn)(在過伸過屈位時上下椎體水平位移>3 mm或角度變化L5/S1>15°、其余節(jié)段>10°)、螺釘松動及傷口感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，術(shù)前對2組患者年齡、BMI、隨訪時間、腰腿痛VAS、ODI進行獨立樣本t檢驗。對2組患者性別比例、手術(shù)節(jié)段比例、合并高血壓及糖尿病比例進行χ2檢驗。對2組患者術(shù)前與術(shù)后腰腿痛VAS、ODI、腰椎整體活動度、手術(shù)節(jié)段活動度、手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度進行重復(fù)測量方差分析。檢驗水準為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

術(shù)后1個月、6個月2組患者腰痛及腿痛VAS持續(xù)降低(P<0.05)。末次隨訪時，動態(tài)組腰腿痛VAS較術(shù)后6個月無明顯變化(P>0.05)，但單摘組腰腿痛VAS較術(shù)后6個月有所上升(P<0.05)。單摘組術(shù)后腰痛VAS高于動態(tài)組，在術(shù)后1個月、6個月及末次隨訪時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2a。術(shù)后1個月及6個月2組患者腿痛VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),末次隨訪時，單摘組患者腿痛VAS高于動態(tài)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2b。

術(shù)后2組患者ODI較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05),動態(tài)組患者術(shù)后1個月、6個月及末次隨訪時ODI均低于單摘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2c。

a:腰痛VAS;b：腿痛VAS；c：ODI

2.2 影像學(xué)結(jié)果

術(shù)前2組患者腰椎整體活動度、手術(shù)節(jié)段活動度及手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月及末次隨訪時，2組患者整體活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。動態(tài)組患者術(shù)后6個月手術(shù)節(jié)段活動度較術(shù)前明顯減小(P<0.05)，末次隨訪時手術(shù)節(jié)段活動度較術(shù)后6個月減小，動態(tài)組手術(shù)節(jié)段末次隨訪時保留約(4.05±0.79)°的活動度，約保留術(shù)前活動度的45.30%(P<0.05)。單摘組術(shù)后6個月、末次隨訪時手術(shù)節(jié)段活動度較前一隨訪時間點均增加，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。動態(tài)組手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度術(shù)后6個月、末次隨訪時較前一隨訪時間點均增加，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單摘組上一鄰近節(jié)段活動度術(shù)后6個月、末次隨訪時較前一隨訪時間點均減小，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

術(shù)前2組患者手術(shù)節(jié)段椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月動態(tài)組患者手術(shù)節(jié)段椎間隙高度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月時較術(shù)前下降約7.718%(P<0.05),末次隨訪時椎間隙高度較術(shù)后6個月下降約5.495%(P<0.05)。單摘組椎間隙高度在術(shù)后1個月、6個月、末次隨訪時椎間隙高度較前一隨訪時間點均下降，術(shù)后6個月較術(shù)前下降約17.763%，末次隨訪時較術(shù)后6個月下降約7.733%。末次隨訪時動態(tài)組手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前下降約12.75%，單摘組椎間隙高度較術(shù)前下降約24.17%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。

表2 患者腰椎活動度比較

圖3 手術(shù)節(jié)段椎間隙高度變化

2.3 并發(fā)癥

單摘組5例患者手術(shù)節(jié)段椎間盤突出復(fù)發(fā)，其中1例接受椎間融合手術(shù)后治愈，4例行保守治療，癥狀緩解。動態(tài)組無椎間盤突出復(fù)發(fā)患者。單摘組末次隨訪時發(fā)現(xiàn) 3例腰椎不穩(wěn)，其中1例因腰椎滑脫出現(xiàn)腰痛及下肢神經(jīng)癥狀行椎間融合手術(shù)，其余2例無腰痛癥狀予隨訪觀察。動態(tài)組未發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)病例。2組均未出現(xiàn)傷口感染及螺釘松動病例。

2.4 典型病例

單摘組典型病例：患者，女，52歲，L4/L5腰椎間盤突出癥，行L4/L5髓核摘除術(shù)。術(shù)后腰腿痛緩解。術(shù)后 18個月再次出現(xiàn)腰腿痛，診斷為L4/L5椎體滑脫癥(Ⅰ度退行性滑脫)，行經(jīng)后路L4/L5椎間融合術(shù)，術(shù)后癥狀緩解(圖4)。

動態(tài)組典型病例：患者，女，46歲，診斷為L4/L5腰椎間盤突出癥，行經(jīng)后路L4/L5髓核摘除聯(lián)合經(jīng)椎弓根動態(tài)固定術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，術(shù)后5年患者無腰腿痛癥狀(圖5)。

a：術(shù)前正位X射線片；b：術(shù)前側(cè)位X射線片；c：術(shù)前過伸位X射線片；d：術(shù)前過屈位X射線片；e：術(shù)后18個月正位X射線片；f：術(shù)后18個月側(cè)位X射線片；g：術(shù)后18個月過伸位X射線片；h：術(shù)后18個月過屈位X射線片；i：融合術(shù)后正位X射線片；j：融合術(shù)后側(cè)位X射線片

圖4 單摘組典型病例影像資料

a：術(shù)前正位X射線片；b：術(shù)前側(cè)位X射線片；c：術(shù)前過伸位X射線片；d：術(shù)前過屈位X射線片；e：末次隨訪正位X射線片；f：末次隨訪側(cè)位X射線片；g：末次隨訪過伸位X射線片；h：末次隨訪過屈位X射線片

圖5 動態(tài)組典型病例影像資料

3 討論

腰椎間盤突出癥發(fā)病率較高，影響患者的生活質(zhì)量，手術(shù)治療是解決腰椎間盤突出癥癥狀的有效手段。髓核摘除術(shù)因價格便宜、創(chuàng)傷小、短期療效佳在臨床上應(yīng)用廣泛[15-16]。但髓核摘除術(shù)因破壞了腰椎固有結(jié)構(gòu)，患者腰椎長期承受壓力會出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)、慢性腰痛、腰椎間盤突出復(fù)發(fā)等問題[17]。Dynesys動態(tài)固定術(shù)因提供內(nèi)固定系統(tǒng)，既穩(wěn)定了手術(shù)節(jié)段，減輕了手術(shù)節(jié)段椎間盤壓力，又避免了融合術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度的丟失[18]。理論上Dynesys動態(tài)固定術(shù)能解決髓核摘除術(shù)的上述問題，但缺少相關(guān)研究，特別是高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究證實，與單純髓核摘除術(shù)相比，Dynesys動態(tài)固定術(shù)中長期臨床療效更好，具有較低的椎間盤突出復(fù)發(fā)率和手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率。Aihara等[19]報道了一項髓核摘除術(shù)后5年的隨訪結(jié)果，患者再手術(shù)率為12.4%，常見的原因是手術(shù)節(jié)段椎間盤再次突出(7.01%)、手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)或滑脫(2.28%)。Daly等[20]提到，腰椎髓核摘除術(shù)是美國最為常見的脊柱手術(shù)，每年超過300 000例患者接受該手術(shù),但是術(shù)后需嚴格限制腰椎的活動，以減少椎間盤的再次突出，延緩椎體不穩(wěn)的進展。Dynesys動態(tài)固定術(shù)能夠明顯減少手術(shù)節(jié)段椎間盤的再次突出，并保持手術(shù)節(jié)段腰椎的穩(wěn)定性，患者可早期進行功能鍛煉，不必過于限制腰椎活動及日?；顒?，能更快地恢復(fù)工作，更好地生活，并保持積極的心態(tài)。

本研究證實Dynesys動態(tài)固定術(shù)后短期內(nèi)能夠維持甚至提高手術(shù)節(jié)段椎間隙的高度，但術(shù)后6個月手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前有所下降，下降幅度約7.718%，末次隨訪時椎間隙高度與術(shù)后6個月比較有輕微下降，下降幅度平緩，末次隨訪時椎間隙高度較術(shù)后6個月下降約5.495%，較術(shù)前下降約12.75%。單摘組術(shù)后末次隨訪時較術(shù)前下降約24.17%，2組差異明顯。由此我們認為，Dynesys動態(tài)固定術(shù)與髓核摘除術(shù)相比，能夠延緩椎間隙高度的下降，從而相對地維持椎間隙的高度。在術(shù)后6個月后，Dynesys動態(tài)組椎間隙高度下降緩慢，而單摘組椎間隙術(shù)后則持續(xù)性下降，下降幅度明顯。有研究證實椎間隙高度的維持與腰痛呈負相關(guān)[21-23]。Lidar等[21]的一項前瞻性研究證實，病態(tài)性肥胖的患者通過外科減肥手術(shù)后因體重減輕，椎間隙高度增加，患者軸向及根性腰痛大幅度減輕，生活質(zhì)量得以提高。因此，我們推斷術(shù)后5年單摘組腰腿痛VAS與ODI增加與椎間隙高度下降有著一定的關(guān)系。

腰椎融合術(shù)后手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度會增加，與鄰椎病的發(fā)生密切相關(guān)，本研究證實，在末次隨訪時動態(tài)組手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度較術(shù)前增大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,單摘組手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度與術(shù)前比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。Wu等[24]的一項平均隨訪50.3個月的腰椎融合與Dynesys動態(tài)固定術(shù)的回顧研究證實，Dynesys動態(tài)固定手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度增大，但融合組手術(shù)節(jié)段上一鄰近節(jié)段活動度比Dynesys組增加更多。Han等[25]的一項至少隨訪4年的回顧性研究的結(jié)果表明，Dynesys動態(tài)固定術(shù)與融合術(shù)相比在預(yù)防鄰椎病上并無優(yōu)勢。本研究Dynesys動態(tài)固定術(shù)手術(shù)節(jié)段在末次隨訪時保留約(4.05±0.79)°的活動度，在末次隨訪時未出現(xiàn)鄰椎病的情況，可能與本組患者術(shù)前鄰近節(jié)段無椎間盤突出有關(guān)，是否對鄰近節(jié)段有保護作用我們之后將繼續(xù)觀察并與單節(jié)段融合術(shù)對比。

綜上所述，Dynesys動態(tài)固定術(shù)的中長期臨床療效優(yōu)于髓核摘除術(shù)，既解決了髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后手術(shù)節(jié)段不穩(wěn)的問題，又能維持椎間隙的高度，與髓核摘除術(shù)相比具有較大的優(yōu)勢，在患者經(jīng)濟條件允許的情況下，是一個比較好的選擇。雖然現(xiàn)階段學(xué)術(shù)界對腰椎動態(tài)固定有一定的爭議，但這只是現(xiàn)階段動態(tài)固定技術(shù)存在的一些不足，動態(tài)固定術(shù)的理念是超前的，可重建腰椎的功能，如同關(guān)節(jié)置換一樣，重建了關(guān)節(jié)功能，最終將被大眾所接受。