(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，重慶 400038)

共同性外斜視是由于眼部的某一對拮抗肌肌力不平衡引起的眼位偏斜，無肌肉及其支配神經(jīng)的器質(zhì)性病變，是眼科的常見病，而來就診的成年人多是由于某種原因失去了早期手術(shù)機(jī)會的患者。以往手術(shù)往往被認(rèn)為是為了矯正外觀，而常忽視視功能恢復(fù)。近年來，越來越多的學(xué)者致力于成人外斜視矯正術(shù)后雙眼立體視功能重建的研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)矯正眼位可以在一定程度上重建立體視，發(fā)病時(shí)間晚、手術(shù)時(shí)間早及術(shù)前有立體視有助于術(shù)后立體視的重建[1-3]，但很少有文獻(xiàn)對術(shù)后立體視銳度恢復(fù)進(jìn)行研究。本研究通過對2009年9月至2017年11月我科收治并手術(shù)的44例未行正規(guī)雙眼視功能訓(xùn)練的成人共同性外斜視患者的術(shù)后雙眼立體視功能構(gòu)建概況進(jìn)行分析，具體闡述手術(shù)前后眼位和立體視銳度的情況，旨在為成人外斜視矯正術(shù)后立體視重建的療效評價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年9月至2017年11月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科行斜視矯正術(shù)的44例共同性外斜視成人患者的臨床資料，其中男18例，女26例；年齡18～54歲，平均(26.93±3.05)歲；發(fā)病年齡1～44歲，平均(12.6±2.34)歲；右眼屈光度-7.50～+1 D，平均(-1.05±1.91)D；左眼屈光度-8.25～+1 D，平均(-1.07±1.97)D；右眼最佳矯正視力0.6～1.5，平均(1.05±0.15)，左眼最佳矯正視力0.6～1.5，平均(1.05±0.15)。

44例患者中，間歇性外斜視患者20例，其中11例存在立體視，9例無立體視；恒定性外斜視患者24例，均無立體視。44例患者中，22例為基本型外斜視，18例為分開過強(qiáng)型外斜視，4例為集合不足型外斜視。術(shù)前立體視功能檢查顯示，11例存在立體視的患者中，4例立體視銳度為40"，1例為80"，1例為100"，4例為200"，1例為250"。所有患者術(shù)前三棱鏡檢查結(jié)果，33 cm斜視度為-30Δ～-80Δ，>6 m斜視度為-25Δ～-80Δ。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，能理解并配合檢查；②雙眼眼球運(yùn)動不受限，第一斜視角等于第二斜視角；③術(shù)前最佳矯正視力≥0.6；④屈光不正患者均佩戴眼鏡3個(gè)月以上；⑤斜視度為-15Δ～-85Δ，且為第一次手術(shù)，無其他眼部疾病手術(shù)史；⑥術(shù)后隨訪不短于6個(gè)月；⑦從未行正規(guī)雙眼視功能訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光參差；②眼球運(yùn)動異常；③存在眼球震顫、分離性垂直性斜視、A-V征、斜肌功能亢進(jìn)或不足等其他斜視情況；④合并眼部其他疾病，如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等。

1.3 檢查方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行視力、眼前節(jié)及眼底檢查，排除其他眼部器質(zhì)性疾病。聯(lián)合角膜映光法、三棱鏡遮蓋法進(jìn)行遠(yuǎn)近斜視角測量,其中間歇性外斜視患者術(shù)前均行雙眼紗布遮蓋1 h以上再行三棱鏡檢查；在最佳矯正視力下，采用同視機(jī)及《顏少明立體視檢查圖》檢查雙眼視覺功能，記錄同視機(jī)三級視功能，其中《顏少明立體視檢查圖》檢查看近立體視功能，同視機(jī)檢查看遠(yuǎn)立體視功能。所有患者術(shù)前均進(jìn)行眼球運(yùn)動檢查及睫狀肌麻痹驗(yàn)光(0.5%托吡卡胺滴眼液)。術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用以上方法對患者視力、眼前后節(jié)、斜視度、矯正眼位及立體視進(jìn)行檢查。

1.4 手術(shù)方法

根據(jù)共同性外斜視的類型設(shè)計(jì)手術(shù)方式：基本型行單眼截退術(shù)或減弱雙眼外直肌，分開過強(qiáng)型以減弱雙眼外直肌為主，集合不足型以加強(qiáng)內(nèi)直肌為主。手術(shù)量按外直肌后徙1 mm矯正2Δ～3Δ，內(nèi)直肌縮短1 mm矯正4Δ～5Δ，單眼一截一退矯正8Δ～10Δ設(shè)計(jì)，大于50Δ進(jìn)行雙眼外直肌后徙聯(lián)合一眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。

1.5 評價(jià)方法

術(shù)后眼位評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正位包括完全正位、隱斜視及斜視度≤±10Δ。術(shù)后立體視恢復(fù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈，黃斑中心凹立體視≤60"，包括術(shù)前無立體視而術(shù)后立體視銳度≤60"及手術(shù)前后均有立體視且術(shù)后立體視銳度≤60"；好轉(zhuǎn)，黃斑立體視為80"～200"，周邊立體視為400"～800"，包括術(shù)前無立體視而術(shù)后有立體視且立體視銳度>60"、術(shù)前有立體視而術(shù)后立體視提高且立體視銳度>60"；無效：手術(shù)前后均無立體視、術(shù)前有立體視而術(shù)后無立體視、術(shù)前有立體視而術(shù)后立體視下降、手術(shù)前后均有立體視但立體視無變化且立體視銳度>60"。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用[例(%)] 表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較，以P<0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后立體視恢復(fù)情況

術(shù)后根據(jù)立體視恢復(fù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對患者立體視重建情況進(jìn)行評價(jià)，分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效。治愈17例(38.6%)，11例(25.0%)好轉(zhuǎn)，16例(36.4%)無效。手術(shù)前后立體視存在率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。20例間歇性外斜視患者，術(shù)后有13例(65.0%)獲得正常立體視，24例恒定性外斜視患者，術(shù)后有4例(16.7%)獲得正常立體視。

表1 手術(shù)前后立體視情況比較[例(%)]

2.2 術(shù)后眼位與立體視恢復(fù)情況

本研究44例共同性外斜視成人患者術(shù)后眼位為正位者41例，其中有立體視者28例；非正位者3例，其中過矯1例立體視遭到破壞，欠矯2例立體視下降。

術(shù)前無立體視的33例患者，術(shù)后眼位均為正位，術(shù)后有立體視者20例，其中間歇性外斜視患者術(shù)后立體視銳度≤60"的6例，立體視銳度>60"的2例；恒定性外斜視患者術(shù)后立體視銳度≤60"的4例，立體視銳度>60"的8例；

術(shù)前存在立體視的11例間歇性外斜視患者，術(shù)后眼位為正位的8例，術(shù)后立體視均有明顯提高，其中 7例立體視達(dá)到功能治愈；術(shù)后眼位為非正位的 3例，2例欠矯，1例過矯，造成立體視的喪失或惡化(表2)。

表2 術(shù)前存在立體視患者術(shù)后眼位及立體視情況

3 討論

成人共同性外斜視發(fā)病率高，部分患者因外觀影響，加上立體視缺失，生活及工作質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，需行手術(shù)治療，但以前手術(shù)效果的判定往往只關(guān)注外觀改善，而未進(jìn)行立體視功能的評估。近年來，越來越多的學(xué)者將研究重點(diǎn)放至手術(shù)矯正眼位后立體視功能的恢復(fù)上。影響立體視建立的主要因素是眼位偏斜，因?yàn)檠畚黄睍?dǎo)致雙眼視覺紊亂，引發(fā)單眼抑制，無法建立立體視，甚至使已構(gòu)建完成的立體視遭到破壞。矯正后的眼位能使雙眼視軸平衡，從而刺激皮層重建立體視覺功能，由此奠定了構(gòu)建立體視的基礎(chǔ)[4]。以前的觀點(diǎn)認(rèn)為，成人外斜視發(fā)病時(shí)間不確定，但持續(xù)時(shí)間越長，對視覺損害越重，又錯過視覺發(fā)育敏感期這一手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后難以恢復(fù)立體視。邵新香等[5]指出，共同性外斜視術(shù)后90 d，8～12歲組立體視恢復(fù)率為34.60%，13歲以上組立體視恢復(fù)率為 4.50%，小年齡組雙眼單視重建效果明顯優(yōu)于大年齡組，因此，成人患者行斜視矯正術(shù)的目的多是糾正眼位，改善外觀，達(dá)到美容需求。但是，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，成人共同性外斜視術(shù)后雙眼視功能也可有不同程度的重建[1，6-7]。本研究結(jié)果顯示，大部分成人斜視患者術(shù)后不僅改善了外觀，消除了不良的心理狀態(tài)，同時(shí)獲得了不同程度的立體視功能，44例患者中，術(shù)后30例(68.2%)有立體視，較術(shù)前增加了19例(43.2%)，術(shù)后立體視情況明顯優(yōu)于術(shù)前。本研究中患者術(shù)后雙眼立體視改善率高于陳莉莉等[8]報(bào)告的22.2%，這可能與所選樣本有關(guān)。有研究提出立體視標(biāo)準(zhǔn)：黃斑中心凹立體視為立體視銳度≤60"，黃斑立體視為立體視銳度80"～200"，周邊立體視為立體視銳度400"～800"，無立體視為立體視銳度>800"[9]。 蔡福旭等[10]將術(shù)后立體視銳度與術(shù)前相比，提出立體視銳度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：提高，術(shù)后立體視圖形視差等級較術(shù)前減少2個(gè)及以上；降低，術(shù)后立體視圖形視差等級較術(shù)前增加2個(gè)及以上；不變，術(shù)后立體視圖形視差等級較術(shù)前減小或增加不超過1個(gè)；并對間歇性外斜視患者術(shù)后立體視銳度提高率進(jìn)行了描述。我們按蔡福旭等[10]的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后立體視銳度的恢復(fù)作了詳細(xì)描述，分為治愈、好轉(zhuǎn)及無效，結(jié)果顯示本組患者治愈率為38.6%，好轉(zhuǎn)率為25.0%，無效率為36.4%，也表明矯正眼位后部分患者可重建或改善雙眼立體視功能，甚至可以達(dá)到功能治愈。

間歇性外斜視具有一定的的輻輳代償與融合作用，因此，此類患者的雙眼視覺失代償通常比較遲，同時(shí)，有的患者存在雙套視網(wǎng)膜對應(yīng)，斜位過程中表現(xiàn)為視覺抑制或異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，正位過程中表現(xiàn)為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，在一定程度上保存了立體視功能，因此術(shù)后立體視覺的恢復(fù)較好[11]。國外有研究認(rèn)為，術(shù)后正常立體視的形成很大程度上取決于術(shù)前存在立體視，立體視是影響預(yù)后的重要因素[12-13]。田巧霞等[14]發(fā)現(xiàn)間歇性外斜視術(shù)后獲得正常遠(yuǎn)立體視率明顯高于恒定性外斜視。本研究中20例間歇性外斜視患者，術(shù)后13例(65.0%)獲得正常立體視，其中7例患者術(shù)前存在立體視，而24例恒定性外斜視患者中僅有4例(16.7%)獲得正常立體視，說明間歇性外斜視術(shù)后立體視治愈率明顯高于恒定性外斜視。

兒童外斜視在手術(shù)時(shí)往往主張過矯5Δ以防外斜復(fù)發(fā)。Lekskul等[15]認(rèn)為成人外斜視欠矯5Δ不僅能預(yù)防外斜復(fù)發(fā)，還能明顯改善患者術(shù)后雙眼立體視。Yao等[16]認(rèn)為成人外斜術(shù)后眼位欠矯5Δ～8Δ，能夠獲得真正立體視。鐘華紅等[17]將共同性斜視術(shù)后正位眼(≤±8Δ)與非正位眼(>±8Δ)立體視進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后正位眼中40.9%的患者獲得了立體視，非正位眼的患者均未獲得立體視。本研究中術(shù)前存在立體視，而術(shù)后眼位為非正位的3例間歇性外斜視患者，2例患者立體視下降，1例患者立體視遭到破壞，對其結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，2例立體視下降的患者術(shù)后眼位欠矯，融合功能下降；1例患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)立體視遭到破壞，術(shù)后12個(gè)月仍無立體視，考慮視近時(shí)過矯，存在集合過強(qiáng)，導(dǎo)致單眼注視，從而造成患者立體視的破壞，也可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間不夠長，需繼續(xù)跟蹤隨訪。上述結(jié)果提示，斜視術(shù)后眼位欠矯或過矯均會影響術(shù)后立體視的恢復(fù)。田巧霞等[14]的研究中有1例間歇性外斜視患者術(shù)前立體視正常，術(shù)后眼位欠矯-15Δ，導(dǎo)致融合功能喪失。相比斜視術(shù)后欠矯，過矯患者更難恢復(fù)立體視。蔡福旭等[10]對間歇性外斜視術(shù)后不同斜視度數(shù)進(jìn)行分組以評價(jià)立體視銳度提高率，發(fā)現(xiàn)術(shù)后完全正位組(0Δ)立體視銳度提高率高達(dá)64%，而輕度過矯組(+1Δ～+5Δ)手術(shù)前后立體視銳度變化無明顯差異，并且過矯2～3個(gè)月可導(dǎo)致立體視銳度下降，雙眼單視喪失。Liu等[18]也認(rèn)為外斜術(shù)后過矯的患者難以恢復(fù)立體視。而術(shù)后眼位不正的患者雙眼立體視難以恢復(fù)的原因可能是單眼視皮層的抑制及運(yùn)動失調(diào)[19]。本研究認(rèn)為，在成人外斜視手術(shù)過程中有必要將其外斜視盡最大可能矯至正位，在達(dá)到美容目的的同時(shí)對其未來的眼位欠矯進(jìn)行早期預(yù)防，也為患者立體視的建立提供條件；術(shù)中應(yīng)避免過矯，因其可能會產(chǎn)生難以消除的復(fù)視，甚至出現(xiàn)單眼視皮層的抑制，造成患者已有的視功能喪失[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，雙眼視覺訓(xùn)練有助于立體視的重建，并能減少眼位回退率，融合訓(xùn)練還可以矯正輕度過矯或欠矯[21-22]。

綜上所述，成人共同性外斜視術(shù)后不僅能矯正外觀達(dá)到美容的功效，而且部分患者可重建或改善雙眼立體視功能，甚至可以達(dá)到功能治愈。術(shù)前存在立體視的間歇性外斜視患者，如術(shù)后眼位出現(xiàn)欠矯或過矯都可能導(dǎo)致原有立體視的下降甚至破壞。