孫雪妹，田旭東，王軍平，邊小平

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

田旭東主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)、中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會常委、甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化專業(yè)委員會主任委員、碩士研究生導(dǎo)師。田老師對本病有其獨(dú)特的見解，筆者跟隨田老師學(xué)習(xí)，親聆教誨，臨床治療脾胃病重視運(yùn)用經(jīng)方辨治，認(rèn)為在整體觀指導(dǎo)下的中醫(yī)經(jīng)方辨證運(yùn)用應(yīng)有提綱挈領(lǐng)，當(dāng)首辨陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)，以八綱為目，辨清病性；其次，根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能，認(rèn)識疾病的部位，對多個癥狀加以綜合分析，運(yùn)用“一元化”思維綜合歸納出主證，即疾病的根節(jié)點(diǎn)，使辨證更加準(zhǔn)確，效果顯著。同時兼顧地域、季節(jié)、節(jié)令氣候、病人體質(zhì)等在疾病中的影響。

田老師認(rèn)為北方多寒，寒邪侵襲，入于肌腠，在半表半里時，往往使少陽膽經(jīng)受邪，寒邪入里化熱，膽汁疏泄異常，影響消化功能，癥見口苦，心煩，咽干、食欲差、寒熱往來，舌質(zhì)紅，苔黃、脈弦等癥狀，證屬膽熱犯胃證，方選小柴胡湯加減。邪氣不除久則多郁，郁而化火，陰火流于腎，上乘土位，加之平素飲食不慎，損傷脾胃，癥見口苦、心煩、胸脅脹滿、胃脘疼痛、泛酸、燒心、納差、急躁易怒、失眠、多夢、舌暗紅、苔黃、脈弦等癥狀，證屬膽胃郁熱證，方選柴胡加龍骨牡蠣湯。郁火日久不除，邪氣實(shí)則致虛，脾胃運(yùn)化功能受損，寒邪內(nèi)生。證見泛酸、燒心、胃脘疼痛脹滿、噯氣、食少、納差、乏力，舌質(zhì)淡，苔黃、脈弦數(shù)、兼關(guān)脈弱，證屬寒熱錯雜，方選半夏瀉心湯；久病多虛，脾胃病日久，虛勞諸不足者，癥見：食少、納呆、胃脘脹痛隱隱、偶有泛酸、食積不化、噯氣、乏力、手足不溫、身怕冷、舌質(zhì)暗淡、苔白厚兼水滑、脈沉弱等癥狀，證屬脾胃虛寒、方選黃芪建中湯、運(yùn)脾湯加減。下面茲舉驗(yàn)案與同道學(xué)習(xí)。

1 膽熱犯胃證

患者李某，女，50歲，2018年1月19日首診，自訴胃脘疼痛伴泛酸、惡心半月余，咽部不適，口舌生瘡，自覺時冷時熱，口苦，心急，夜間手腳發(fā)燙，自服“小柴胡湯丸”、“蓮花清瘟膠囊”未見緩解，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。既往有慢性萎縮性胃炎病史。中醫(yī)診斷：胃脘痛；中醫(yī)證型：膽熱犯胃證；治以清膽和胃，方選小柴胡湯。處方：柴胡10g黃芩10g半夏10g太子參15g甘草5g炒麥芽15g 4劑，每日一劑，飯后分服。

二診：自訴服至第三劑時，即感泛酸、咽部不適明顯緩解，時冷時熱癥狀減輕，現(xiàn)仍感口苦，舌邊疼痛，兩手發(fā)燙，夜間尤甚，心急，睡眠差，舌暗紅，少津，脈弦。原方易太子參為黨參20g，黃芩加量至15g，加玉竹15g，囑服7劑。七劑后諸證悉愈。

按：詳查患者病史，未訴有明顯外感因素，但自覺時冷時熱，患者以為“感冒”，自服“小柴胡湯丸”、“蓮花清瘟膠囊”，服后癥狀未見明顯緩解；思之，患者病發(fā)于冬至節(jié)氣，冬至一陽生，是陰陽交替之時，此時處于陰陽消長平衡階段，機(jī)體應(yīng)天感召，也會依時而動；因患者有慢性萎縮性胃炎病史，久病舌質(zhì)暗，正氣不足，冬至陰寒之邪依然勢強(qiáng)，侵襲人體，里虛表不實(shí)，直中少陽，即有寒熱往來，心煩，口苦的少陽證，但胃氣不足，極易傳變陽明，陽明和少陽同病，但本證雖有陽明病變，但陽明證不顯著，未見口渴，喜飲，脈洪大或陽明腑實(shí)；胃津雖已虧，邪氣仍在少陽，郁久而化火，火邪傷陰，當(dāng)“保胃氣，存津液”，故清膽和胃。方選小柴胡湯，方中用大劑量太子參以益胃生津，炒麥芽健胃消食，補(bǔ)胃氣以加強(qiáng)祛邪之力。二診時少陽證和胃脘不適癥狀已明顯緩解，而陰虛證仍然明顯，改補(bǔ)為消，加玉竹15g清熱生津，黃芩加量至15g，恐太子參滋膩有礙胃氣，故易太子參為黨參。小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》。全方具有清熱利膽之功效，明顯抑制膽汁反流，減輕胃細(xì)胞浸潤及腺體增生性改變[1]。

2 膽胃郁熱證

張xx，男，41歲，2018年1月 4日首診，自訴夜間胃中泛酸，胸骨后燒灼，口苦1年，曾在河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院及張掖市中醫(yī)院反復(fù)住院治療，住院時癥狀有所緩解，出院后復(fù)發(fā)如故，食少、失眠、多夢、平素怕冷，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。電子胃鏡檢查示：慢性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：吐酸病；中醫(yī)證型：膽胃郁熱證；治以和解清熱，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減化裁，處方：柴胡15g半夏10g黨參20g黃芩10g龍骨30g牡蠣30g川芎10g白芍10g，7劑，每日一劑，飯后分服。

二診：自訴燒心、泛酸減輕，睡眠改善，但覺服藥后嗓子，鼻干；藥對癥，守方繼服，14劑后諸癥明顯改善。

按：患者泛酸、燒心、口苦，膽氣上逆，是邪氣實(shí)所致，邪氣實(shí)則病，病邪循少陽經(jīng)直達(dá)膽腑，膽腑貯藏精汁，有賴于木氣疏散，木氣疏泄失常，相火旺于內(nèi)，李杲曰：“相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也……脾胃氣虛則下流于腎，陰火乘其土位?！标幓鹕蠜_則心煩、失眠，乘土位則泛酸、燒心、食少，故而使膽胃不和，應(yīng)和解清熱，方選柴胡加龍骨牡蠣湯；方中柴胡、黃芩、半夏和解內(nèi)外，祛除賊邪；黨參補(bǔ)脾胃氣虛；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神、引火歸元；白芍酸酐化陰，以陰制陽，養(yǎng)肝柔肝，合血中氣藥川芎以強(qiáng)肝用，奏疏散之功解郁。全方共奏和解清熱之功。

3 寒熱錯雜證

劉xx，男，52歲，2018年1月12日首診，自訴間斷性燒心、泛酸，伴夜間盜汗10余年，平素稍活動后即自汗出加重，矢氣后有少許稀便從肛門流出，大便稀，平素怕冷，舌質(zhì)暗淡，舌苔黃膩，脈弦略數(shù)，兼關(guān)脈沉弱。中醫(yī)診斷：吐酸病、汗證；中醫(yī)證型：寒熱錯雜證；治以平調(diào)寒熱，方選半夏瀉心湯化裁，處方：半夏10g黃芩10g黃連5g干姜10g黨參30g甘草5g薏苡仁30g山藥30g，7劑，每日一劑，飯后分服。

二診：燒心、泛酸明顯減輕，活動后自汗出較前已少，仍盜汗，薏苡仁減量至20g，繼服10劑，諸癥已愈。

按：患者患病已久，久病脾胃損傷，陰液暗耗，陰虛則盜汗；胃陰不足，陰虛則熱，故泛酸、燒灼；胃陽不足不能達(dá)于肌表，腠理不固，則自汗出，陽虛則寒，故怕冷；中氣不足，則肛門失約，有矢氣后有少許稀便從肛門排出，脾虛生寒濕則大便?。还识鴮俸疅徨e雜，當(dāng)寒熱平調(diào)，使陰陽調(diào)，胃氣和；方選半夏瀉心湯化裁；半夏燥濕化痰醒脾，黃連苦寒，燥濕清熱，瀉陰火；干姜辛溫，溫中暖胃，散寒氣；黃連、干姜辛開苦降，一升一降，寒熱并用，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降；黨參健脾益氣，合山藥健脾生津；薏苡仁利濕健脾；甘草調(diào)和諸藥；諸藥共奏寒熱、陰陽平調(diào)之功。本病西醫(yī)屬胃食管反流病，指胃內(nèi)容物反流至食管而引起的一系列食管癥狀或食管外癥狀的疾病。典型癥狀反酸、燒心，亦可有胸骨疼痛等[2]。半夏瀉心湯出自《傷寒論》。有研究顯示，半夏瀉心湯組的總有效率為95.0%,明顯高于西醫(yī)組的80.0%。由此可見，半夏瀉心湯在治療胃食管反流病方面療效顯著[3]。

4 脾胃虛寒證

丁XX，女，71歲，2018年1月16日首診，自訴間斷性胃脘部燒灼樣疼痛3年余，夜間疼痛加重，晨起覺胃中有困重感，食后飽脹，打嗝，怕冷，手足不溫，平素喜熱飲，舌質(zhì)暗淡，有瘀斑，苔薄水滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：胃脘痛；中醫(yī)證型：脾胃虛寒證；治以溫中散寒，補(bǔ)虛止痛；方選黃芪建中湯化裁；處方：黃芪30g桂枝15g白芍15g干姜10g石菖蒲10g麥芽15g元胡15g川楝子5g枳殼15g。7劑，每日一劑，飯后分服。

二診：疼痛未見明顯緩解，其余癥狀不同程度減輕，加丹參10g、檀香5g，繼服20劑后，諸癥皆安。

按：余師以為疼痛無外乎不榮則痛、不痛則痛；夜間疼痛者責(zé)之于寒或瘀，夜間陰氣盛，陽氣相對不足；陰盛則寒，陽虛則寒，不足者瘀；患者胃脘疼痛，以夜間為重，是脾胃虛寒之故；呈燒灼樣，是賊火郁結(jié)與胃；脾胃虛寒，胃陽不足，氣機(jī)升降失司，飲食停滯胃內(nèi)，故晨起覺胃中有困重感，食后飽脹，打嗝，平素喜食熱飲；脾胃中焦虛寒，中軸之氣不能通達(dá)四末，故手足不溫；虛寒之氣凝滯，不能上乘，故舌暗淡，有瘀斑，苔水滑?！督饏T要略》云：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！惫史竭x黃芪建中湯以溫中補(bǔ)虛，合金鈴子散止痛，輔以石菖蒲化痰醒脾；麥芽消積化食；不足者瘀，外加丹參飲化瘀止痛。楊群平[4]研究證實(shí),黃芪建中湯可調(diào)節(jié)胃蛋白酶活性,以及拮抗氧自由基，同時對清除幽門螺旋桿菌有一定作用,最終促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。

5 脾胃虛弱證

孫某，男，30歲，于 2018年5月17日因“間斷性腹痛腹瀉2年余，加重3天”就診。訴2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腹瀉型腸易激綜合征”，給予西藥治療后，癥狀稍有緩解。之后反復(fù)發(fā)作，3天前再次出現(xiàn)上述癥狀，平素疲乏、飲食欠佳、自汗、氣短?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，遂就診于田師門診。查舌淡，苔白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾胃虛弱證。治宜益氣健脾、化濕止瀉。給予運(yùn)脾湯口服，處方：黨參30g，炒白術(shù)10g，茯苓 15g，清半夏 10g，陳皮 10g，佛手 10g，炒枳殼 15g，萊菔子 20g，干姜 5g，焦六神曲 15g，焦麥芽15g，甘草5g。7劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。囑患者避生冷油膩及辛辣食物。

二診：服以上中藥7劑后患者大便每日3～4行，腹痛稍有減輕，胃口漸佳，出汗減少，舌紅，苔白，脈細(xì)。故將原方茯苓加至20g，焦麥芽改為20g，加浮小麥10g，繼服12劑。

三診：訴服藥后腹痛明顯緩解，大便每日1-2行，疲乏、出汗、氣短好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，臨癥加減后，囑患者再服半月，心情舒暢，以鞏固療效。

按：田老師認(rèn)為患者素體脾胃虛弱，濕邪蘊(yùn)盛，以致泄瀉。脾虛則無以化濕，即本病基本病機(jī)為“脾虛濕盛”。方中重用黨參，健脾益氣，脾氣旺則濕去，炒白術(shù)益氣健脾，燥濕健脾，茯苓利水滲濕，清半夏燥濕和胃，為四君子湯，陳皮，佛手，炒枳殼三者理氣健脾，萊菔子，焦六神曲，焦麥芽，三者合用健脾和胃，干姜溫中散寒，甘草調(diào)和諸藥。

6 肝郁脾虛證

胡某，女，45歲，于 2018年4月17日因“間斷性腹瀉1年余，加重一周”就診。1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉、便質(zhì)稀溏、無明顯規(guī)律，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腹瀉型腸易激綜合征”。給予西藥解痙、止瀉、止痛等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。后間歇性出現(xiàn)上述癥狀，尤其在心情不暢時更易發(fā)生。1周前因與鄰居爭吵后再次出現(xiàn)上述癥狀，大便每日4～8行，伴腸鳴、矢氣頻發(fā)，腹痛腹脹，噯氣食少，煩躁，胸脅悶脹，小便可，夜寐差，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。自服“腸炎寧膠囊”，癥狀未見緩解，遂就診于田師門診。中醫(yī)屬泄瀉，證為肝郁脾虛證。治宜疏肝健脾。給予痛泄要方合柴胡疏肝散加減，處方：白術(shù)15g，炒白芍 15g，陳皮 6g，防風(fēng) 15g，茯苓 10g，柴胡10g，木香 15g，香附 10g，郁金 10g，炙甘草 5g，石榴皮5g，大棗10g。6劑，水煎服，日一劑，飯后溫腹。囑患者時刻保持心情愉悅。

二診：服以上中藥6劑后，患者腹痛稍緩解，大便每日3～4行，胸脅悶脹稍有減輕，胃口漸佳，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅，苔白，脈細(xì)弦。遂將原方防風(fēng)改為10g，加焦六神曲15g，炒麥芽15g，酸棗仁10g，繼服12劑。

三診：訴服藥后腹痛腹脹緩解，飲食可，睡眠可，大便正常。臨癥加減后，囑患者再服半月，心情舒暢，以鞏固療效。

按：《素問·舉痛論》言：“怒則氣逆，甚則嘔血及飱瀉”。田師認(rèn)為患者平素脾胃虛弱，加以肝氣不舒，脾失健運(yùn)而致本病的發(fā)生，且在情緒變化后癥狀加重，由此可見情志不遂，可致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，肝木犯脾土，脾胃運(yùn)化失職，清濁不分而為泄瀉。方用白術(shù)健脾燥濕，白芍柔肝緩急，二者合用共奏補(bǔ)脾柔肝之功用；防風(fēng)升清止瀉；柴胡疏肝解郁；木香、香附、郁金疏肝理氣止痛；陳皮理氣醒脾，茯苓健脾益氣，實(shí)土以御木乘；少量石榴皮澀腸止瀉、顧護(hù)正氣；炙甘草、大棗顧護(hù)胃氣。諸藥合用，共奏疏肝健脾、澀腸止瀉之功。

總結(jié)：脾胃病臨床經(jīng)方運(yùn)用靈活，辨證時在于準(zhǔn)確掌握辨證要點(diǎn)，即證的根結(jié)點(diǎn)所在，通過以八綱為提綱挈領(lǐng)，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)生理關(guān)系，明確病性及病位，三因制宜，將癥候做“一元化”分析與總結(jié)，使證完全顯現(xiàn)，辨治時理法方藥統(tǒng)一，會使臨床療效倍增。