分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的行動偏差與秩序調(diào)適

黃 妮

(廈門大學(xué) 公共事務(wù)學(xué)院，福建 廈門 361005)

提要： 協(xié)同治理作為實現(xiàn)分級醫(yī)療服務(wù)的一種新理念、新工具，對于增進基本醫(yī)療服務(wù)公平性、可及性，滿足民眾基本醫(yī)療服務(wù)獲得感具有重大意義。在分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的場景中，行動主體、規(guī)則機制、組織網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)工具等內(nèi)容逐漸演化為理論研究與實踐探索的主線，體現(xiàn)了分級醫(yī)療服務(wù)運行與發(fā)展的動態(tài)過程。然而，分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理還存在一系列誤區(qū)，如：主體參與的結(jié)構(gòu)失衡、運行機制的無序演化、組織網(wǎng)絡(luò)的路徑依賴、數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用瓶頸等，嚴重阻礙了新醫(yī)改目標的實現(xiàn)。在健康治理新范式下，應(yīng)從平衡醫(yī)療單位的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形成醫(yī)療體系的聯(lián)動格局、消解醫(yī)療組織的路徑依賴、突破醫(yī)療技術(shù)的條件限制等方面著手，增進分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同績效，以構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)治理的和諧穩(wěn)定秩序。

一、現(xiàn)實緣起、問題意識與研究進路

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《健康中國行動(2019—2030)》全面部署了健康服務(wù)供給側(cè)改革的總體方案，為分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的實現(xiàn)提供了豐富的政策情境與理論意蘊。一方面，協(xié)同治理的理論成果對共建有序合作的分級醫(yī)療服務(wù)機制提供了重要的學(xué)理基礎(chǔ)與啟示意義；另一方面，分級醫(yī)療服務(wù)的實踐案例拓延了協(xié)同治理的理論內(nèi)涵與學(xué)科疆界。近年來，在學(xué)界關(guān)于分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的研究中，大致從以下兩個方面展開：一是以協(xié)同治理的理論模型制定分級醫(yī)療服務(wù)的實現(xiàn)方案。如，以整數(shù)規(guī)劃的理論模型，推進醫(yī)療任務(wù)的協(xié)作技術(shù)[1]；以因勢利導(dǎo)的合作框架，建立醫(yī)療模式的評價機制[2]；以交互結(jié)構(gòu)的組織模型，設(shè)計醫(yī)療系統(tǒng)的矩陣體系[3]；以質(zhì)量控制的管理模型，規(guī)定病源預(yù)防的聯(lián)合主體[4]等。盡管學(xué)者們提出分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的解釋框架不盡相同，但其基本理念始終秉持醫(yī)療單元在協(xié)作過程中應(yīng)實現(xiàn)對各種資源的合理配置并確保各個要素有序連接、流暢運行，從而以精細化、精準化的治理方式實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。因而，協(xié)同治理理論極大程度地豐富和發(fā)展了分級醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)思路，對完善分級醫(yī)療服務(wù)體系具有重要的理論意義。二是以協(xié)同治理的實踐應(yīng)用探索分級醫(yī)療服務(wù)模式。如，北京市推行的“醫(yī)聯(lián)體”制度，上海市推行的“1+1+1家庭簽約”機制，廈門市實施的“三師共管、上下聯(lián)動”模式，延安市建立的“醫(yī)療集團”，攀枝花市實行的以診療病種協(xié)作為導(dǎo)向的改革措施等。學(xué)界對各個模式的內(nèi)涵、結(jié)構(gòu)、特征、層次、類型都有詳盡的比較和分析，并設(shè)計了進一步發(fā)展的原則、方針、思路等。盡管地方政府選擇分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的模式有所差別，但均強調(diào)治理主體的多元性、治理系統(tǒng)的協(xié)同性以及治理規(guī)則的一致性，成為分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的典型樣板。分級醫(yī)療服務(wù)的實踐拓展了協(xié)同治理理論的適應(yīng)性邊界，為協(xié)同治理理論的發(fā)展提供了鮮活的案例。通過梳理既有研究不難發(fā)現(xiàn)，關(guān)于分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的成果頗為豐富，既有醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的橫向聯(lián)動改革[5]，又有區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合的效應(yīng)研究[6]；既有大數(shù)據(jù)嵌入醫(yī)保體系實現(xiàn)智能管理[7]的宏觀戰(zhàn)略設(shè)計，又有分級診療政策實施效果量化評估[8]的微觀聚焦分析。這些成果基本涵蓋了分級醫(yī)療服務(wù)體系的方方面面。但較為不足的是，由于協(xié)同治理所涉及的要素內(nèi)容龐大、層次復(fù)雜、結(jié)構(gòu)多變，系統(tǒng)內(nèi)各個要素之間存在一定的碰撞與沖突，對分級醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同治理造成了客觀阻礙。更重要的是，學(xué)者們在探究分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的路徑方面仍舊存在一些研究誤區(qū)。從研究過程來看，一些學(xué)者僅圍繞分級醫(yī)療服務(wù)各要素權(quán)重的重新排列，試圖通過制度嵌入的方式求得完備的醫(yī)療改革方案，這恰恰曲解了協(xié)同治理的真實含義，并未實現(xiàn)將分級醫(yī)療服務(wù)各個要素納入?yún)f(xié)同治理的方案中，其方案實施結(jié)果自然偏離預(yù)期目標。還有一部分學(xué)者僅從微觀視角描述了對協(xié)同治理中醫(yī)聯(lián)體滿意度、醫(yī)療服務(wù)資源效用率、就醫(yī)行為選擇等方面的觀察結(jié)果，并未從整體性、全局性的高度看待分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的重大意義與實現(xiàn)策略。從研究結(jié)果來看，一些學(xué)者僅以分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的意愿、能力、政策等客觀因素進行探究，卻未能提出相關(guān)的解決思路。因此，重新審視分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的理論框架、使用范圍、實現(xiàn)路徑，便顯得尤為重要。

一般認為，協(xié)同治理是指各個主體之間在開放系統(tǒng)中，以組織、技術(shù)等行為方式尋求治理機制優(yōu)化的過程。它也是一種在既定的限制條件下尋找一個解決復(fù)雜問題的方法，希望通過制度化與常態(tài)化的跨領(lǐng)域機制建設(shè)，使不同組織間，以及組織與外界能夠更好地分享信息等資源，為共同目標而進行制度化合作[9]。顯而易見，協(xié)同治理包括四個基本要素，即：行動主體、規(guī)則機制、組織網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)工具。其中，主體要素構(gòu)成了制度的執(zhí)行載體，機制要素搭建了制度的結(jié)構(gòu)框架，組織要素反映了制度的行動狀態(tài)，技術(shù)要素體現(xiàn)了制度的創(chuàng)新方式。這些要素之間相互影響與相互促進，共同構(gòu)成了協(xié)同治理的行動框架。在分級醫(yī)療服務(wù)場景中，協(xié)同治理的四個要素同樣成為分級醫(yī)療服務(wù)的基本內(nèi)容，它們是分級醫(yī)療服務(wù)能否科學(xué)、合理、有序、連貫開展活動的決定性因素?；诖?，明確本文的研究進路：第一，剖析協(xié)同治理的各個要素嵌入分級醫(yī)療服務(wù)運行的必要性及其邏輯框架；第二，指明分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理中各個要素的行動偏差并分析其內(nèi)在原因；第三，提出分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的調(diào)適秩序和實現(xiàn)策略，以解決阻礙分級醫(yī)療服務(wù)目標實現(xiàn)的諸多問題。

二、分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的邏輯框架

協(xié)同治理集中體現(xiàn)了以合作共治來達成分級醫(yī)療服務(wù)目標的意涵實質(zhì)。分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理有著諸多要素，但在其不斷演化與發(fā)展的進程中，始終圍繞主體、機制、組織、技術(shù)等四個要素進行。同時，這四個要素展示了協(xié)同治理嵌入分級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)所呈現(xiàn)的動態(tài)過程，構(gòu)成了分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的主體框架，因而，科學(xué)分析分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的四個要素，對共建有序合作的醫(yī)療體系具有重要啟示意義。

(一)行動主體

行動主體是制度體系中最基本的組成單元。政府、醫(yī)保機構(gòu)、患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥廠商構(gòu)成了分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的主體要素。政府是管理主體，醫(yī)保機構(gòu)是組織主體，就診人群是顧客(需求方)，醫(yī)療機構(gòu)是服務(wù)提供主體(服務(wù)供應(yīng)方)，藥廠及藥商則是重要的服務(wù)提供組織[10]。醫(yī)療服務(wù)均等化的實現(xiàn)，亟須這些利益主體的有序參與。協(xié)同治理為這些主體的共同參與營造了開放與包容的環(huán)境，通過整合各主體之間的利益訴求，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理競爭，對有效回應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求具有積極作用。分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理要求這些多元主體在明確自身定位后，以有序合作的方式共同參與到醫(yī)療服務(wù)全過程，這是實現(xiàn)與其他要素有效聯(lián)動的前提與基礎(chǔ)。政府是引導(dǎo)和調(diào)節(jié)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)合作的推動者，而不是醫(yī)院管理的絕對主導(dǎo)者；醫(yī)保是不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動、合理控費的監(jiān)管者；醫(yī)藥企業(yè)則是滿足大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)藥品需求的供應(yīng)者；患者則成為考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的檢驗者。每個主體都基于權(quán)責(zé)邊界的劃分，探索其在分級醫(yī)療服務(wù)體系中最佳的角色定位。這促使了各主體極大程度地發(fā)揮自治意志，而并非以消極狀態(tài)與被動姿態(tài)參與醫(yī)療服務(wù)活動。多元主體參與意識的喚醒并非對政府在醫(yī)療服務(wù)供給中的主導(dǎo)權(quán)取代，而是要減少政府在醫(yī)療服務(wù)管控中不必要的行政命令與壟斷行為，通過賦予其他主體參與的合法性，激發(fā)各要素的內(nèi)在優(yōu)勢，以尋求醫(yī)療服務(wù)各子系統(tǒng)之間的協(xié)同狀態(tài)，共建多樣化的協(xié)同組合模式，以保證各個醫(yī)療單位在服務(wù)體系中的有效性。

(二)規(guī)則機制

所有制度都是一種確立行動者身份認同的程序或規(guī)則框架，是具有這些身份的行動者的活動腳本[11]。規(guī)則機制明確了分級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中政策主體、政策客體、政策工具的活動方式和行動范圍，它直接影響到醫(yī)療資源的流動區(qū)域以及醫(yī)療服務(wù)的遞送質(zhì)量。在制度框架內(nèi)，規(guī)則機制通常會呈現(xiàn)兩種狀態(tài)，即有序化和無序化。有序化的規(guī)則機制對制度整體產(chǎn)生正功能作用，往往會促進既定目標的實現(xiàn)，無序化的規(guī)則機制則對既定目標的實現(xiàn)產(chǎn)生零功能或負功能的作用。在制度本身發(fā)育成熟度不高的情況下，分級醫(yī)療服務(wù)內(nèi)在系統(tǒng)常常會出現(xiàn)自發(fā)的無序運動，使得機制效能難以釋放。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體系就表現(xiàn)出規(guī)則機制銜接斷裂與行動無序的狀態(tài)，如不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)之間合作關(guān)系的形式化和競爭方式的無序化等，這都是因為缺乏相應(yīng)的規(guī)則機制而導(dǎo)致雙方無法形成合力。無序化的機制要素在一定程度上嚴重阻礙了制度整體功能的發(fā)揮。協(xié)同治理就要求實現(xiàn)對高度關(guān)聯(lián)且無序運行的機制要素進行矯正，通過調(diào)整規(guī)則機制的運行秩序，以實現(xiàn)機制系統(tǒng)的有序化。機制間的互聯(lián)互通、有序運行是協(xié)同治理的核心要義。在協(xié)同治理下構(gòu)建的分級醫(yī)療服務(wù)強調(diào)各項規(guī)則機制以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平可及為目標，整合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各部分力量，打造“基層首診、上下聯(lián)動、急慢分治”的醫(yī)療服務(wù)合作模式。在該模式中，每項機制都有其規(guī)范化的運行邏輯，并能正確處理好醫(yī)療服務(wù)供給方式轉(zhuǎn)變所帶來的主體行為邊界重新厘定等問題，以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系在宏觀層面、中觀層面、微觀層面的相互協(xié)同與共同演進。

(三)組織網(wǎng)絡(luò)

分級醫(yī)療服務(wù)體系中的多元行動主體，建構(gòu)了復(fù)雜的組織網(wǎng)絡(luò)。關(guān)于分級醫(yī)療服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同治理可以從兩個層面理解。第一，分級醫(yī)療服務(wù)的基本屬性。分級醫(yī)療服務(wù)強調(diào)由不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)疾病的輕重緩急承擔(dān)不同程度類型的醫(yī)療服務(wù)，這就決定了無縫隙的醫(yī)療服務(wù)銜接依賴多主體間的有效互動與協(xié)調(diào)合作。協(xié)同治理不僅能夠為多主體參與健康治理提供環(huán)境，還能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)遞送的規(guī)范化。通過正確定位多主體的功能與作用，強調(diào)各主體在尊重差異的基礎(chǔ)上，不以壟斷和獨享醫(yī)療資源為目標，用權(quán)責(zé)分工的方式進行互動協(xié)作，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)主體的內(nèi)在優(yōu)勢，實現(xiàn)整體功能大于各部分功能之和的積極狀態(tài)。第二，組織網(wǎng)絡(luò)的本質(zhì)特征。在協(xié)同治理視域下，由于這些組織和行為主體具有不同的價值判斷和利益需求，也擁有不同的社會資源，在社會系統(tǒng)中，它們之間保持著競爭和合作兩種關(guān)系[12]。因此，沖突與合作便構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)遞送過程中組織網(wǎng)絡(luò)的兩種狀態(tài)。在制度主體對靜態(tài)資源要素進行選擇、利用的動態(tài)配置過程中，醫(yī)療組織往往會形成習(xí)慣思維和行為慣性。協(xié)同治理則提倡在面對健康治理體系變革的背景下，擯棄醫(yī)療組織中封閉、僵化、滯后的行動方式，以實現(xiàn)主體要素在醫(yī)療服務(wù)活動中的整體嵌入與精準定位，以尋求最佳的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系。同時，外部環(huán)境往往也會對醫(yī)療組織結(jié)構(gòu)的發(fā)展提出變革性要求，這時就需要醫(yī)療組織對外部環(huán)境的變化做出合理判斷。協(xié)同治理下的醫(yī)療組織就強調(diào)在面對社會情境發(fā)生變化時，分級醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部組織系統(tǒng)應(yīng)借助一定的工具手段，及時調(diào)整組織結(jié)構(gòu)以適應(yīng)外部環(huán)境，如國家政策的頒布，以及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、群體性意外傷害等微觀變化的出現(xiàn)，這時組織內(nèi)部就需要依靠結(jié)構(gòu)調(diào)整、機制重組等方式及時回應(yīng)變化情境。

(四)技術(shù)工具

技術(shù)工具是指服務(wù)于制度機制，促成制度目標實現(xiàn)的一種重要手段。在信息化革命浪潮的助推下，技術(shù)工具的載體依托于數(shù)據(jù)化的形式，呈現(xiàn)出體量大、速度快、價值高等特點。第四次科學(xué)技術(shù)革命浪潮的興起，讓孕育于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)環(huán)境中的分級醫(yī)療服務(wù)體系，逐漸從物理空間走向數(shù)據(jù)化、指數(shù)化、虛擬化的立體式空間，催生了智能化的醫(yī)療服務(wù)供給環(huán)境與供給需要。技術(shù)工具的發(fā)育程度、成長狀況直接影響到分級醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)的權(quán)力分配、效益增量、運行方式等內(nèi)容。協(xié)同治理則是對制度與技術(shù)融合、變遷、創(chuàng)新的調(diào)配和引導(dǎo)過程。在技術(shù)工具的嵌入下，分級醫(yī)療服務(wù)不再是以供方主導(dǎo)的單一式系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)需方對醫(yī)療資源獲取的需求通過技術(shù)工具得到表達與向外傳輸，從而打破了醫(yī)療服務(wù)供需雙方之間的信息不對稱現(xiàn)象。數(shù)據(jù)技術(shù)成為服務(wù)于醫(yī)療保障領(lǐng)域建設(shè)與發(fā)展極其重要的基礎(chǔ)性要素。醫(yī)療服務(wù)需求者通過大數(shù)據(jù)技術(shù)工具有效參與分級醫(yī)療服務(wù)的運行實踐，并且能對分級醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性做出主觀判斷。技術(shù)工具依托科學(xué)的數(shù)據(jù)挖掘方法從分散化、碎片化的信息資源中提取具有真實性、高價值的醫(yī)學(xué)資料，通過共享方式確保信息數(shù)據(jù)的無障礙流動，并輔助于醫(yī)療服務(wù)建設(shè)。分級醫(yī)療服務(wù)對新興技術(shù)工具的應(yīng)用，也必將面臨新事物對舊事物更迭所產(chǎn)生的阻力，不僅會面對成熟度低與現(xiàn)有實力單薄等問題，甚至?xí)媾R組織的抵制性輿論。協(xié)同治理下分級醫(yī)療服務(wù)的行動路徑便是技術(shù)工具嵌入制度發(fā)展的波浪式前進和螺旋式上升過程。技術(shù)工具的協(xié)同治理主要體現(xiàn)在兩個方面：一是分級醫(yī)療服務(wù)技術(shù)工具的協(xié)同能有效整合不同技術(shù)載體之間的醫(yī)療資源，更容易形成某一醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)威。二是分級醫(yī)療服務(wù)技術(shù)工具能有效整合不同區(qū)塊之間的信息資源，并能依靠共享技術(shù)確保信息數(shù)據(jù)的無障礙流動。所以，分級醫(yī)療服務(wù)技術(shù)工具的合作能夠推動協(xié)同治理的良性運行；協(xié)同治理的實現(xiàn)同時為醫(yī)療技術(shù)的快速應(yīng)用提供了重要的渠道和路徑。

三、分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的行動偏差

分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理革新了醫(yī)療服務(wù)理念，改變了醫(yī)療服務(wù)的碎片化狀態(tài)，因而成為醫(yī)療服務(wù)改革的新樣板。然而，在分級醫(yī)療服務(wù)的制度預(yù)設(shè)與制度實踐之間往往存在不協(xié)同狀態(tài)，最重要的原因是分級醫(yī)療服務(wù)的預(yù)設(shè)軌道與實踐機制之間常常出現(xiàn)行動偏差，具體體現(xiàn)在主體參與的結(jié)構(gòu)失衡、運行機制的無序演化、組織網(wǎng)絡(luò)的路徑依賴、數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用瓶頸等方面，這嚴重阻礙了分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的實現(xiàn)。

(一)主體參與的結(jié)構(gòu)失衡

分級醫(yī)療服務(wù)構(gòu)建的是一個多元主體共同參與的醫(yī)療服務(wù)圈，每位行動主體都在圈內(nèi)扮演特殊的角色并發(fā)揮各自優(yōu)勢。參與主體內(nèi)在結(jié)構(gòu)失衡是指在分級醫(yī)療服務(wù)圈中政府、醫(yī)保、醫(yī)藥以及患者等主體的參與程度參差不齊，參與的權(quán)責(zé)邊界劃分模糊，導(dǎo)致主體內(nèi)在活力無法得到有效激發(fā)，從而影響制度效果。一是主體參與的廣泛性不足。不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)內(nèi)容、供應(yīng)方式、供應(yīng)質(zhì)量方面存在明顯差距，多元主體的參與格局并未建立?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)技術(shù)、藥品目錄、醫(yī)用器械設(shè)備等基本醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)能力要遠落后于大醫(yī)院，因而基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)供給過程中的參與程度較低。再如，醫(yī)保機構(gòu)在患者上下轉(zhuǎn)診與疾病治療各環(huán)節(jié)中的參與不足。以醫(yī)院偏好為導(dǎo)向的醫(yī)藥生產(chǎn)與銷售，使得醫(yī)藥主體在認定程序、市場投放、采購使用等環(huán)節(jié)主要是由醫(yī)院管控。各主體在醫(yī)療服務(wù)參與程度上的非均衡性，導(dǎo)致分級醫(yī)療服務(wù)的流程設(shè)計梗阻。二是參與主體權(quán)責(zé)邊界模糊。如分級醫(yī)療服務(wù)設(shè)計初衷是將大醫(yī)院的職責(zé)劃定為承擔(dān)疑難雜癥治療與高精尖醫(yī)學(xué)研究等，基層醫(yī)療機構(gòu)則承擔(dān)常見病、慢性病診斷，以及康復(fù)與預(yù)防性服務(wù)。但現(xiàn)實恰恰相反，在政策應(yīng)允患者可自由就醫(yī)的社會環(huán)境下，原本應(yīng)由基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的門診和住院服務(wù)量被大醫(yī)院虹吸，基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)呈現(xiàn)“空心化”的局面。此外，醫(yī)院與醫(yī)保之間、醫(yī)院與醫(yī)藥之間、政府與醫(yī)院之間在制度參與中的邊界模糊，主體之間常常出現(xiàn)權(quán)力界限不明朗的現(xiàn)象。如醫(yī)保制度設(shè)計初衷在于監(jiān)管各項醫(yī)療費用避免醫(yī)療方過度檢查、開大處方，但往往因受到醫(yī)院的強勢壟斷，導(dǎo)致醫(yī)保的監(jiān)管權(quán)無法行使。醫(yī)院主導(dǎo)式的藥價確定方式，使得醫(yī)藥定價無法實現(xiàn)市場競爭。

(二)運行機制的無序演化

運行機制間的有效合作能反映分級醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部各子系統(tǒng)間的自洽性、互通性。我國分級醫(yī)療服務(wù)因其內(nèi)在結(jié)構(gòu)發(fā)育程度不足，加之外部環(huán)境束縛，使得相應(yīng)的規(guī)則機制并未真正建立，導(dǎo)致主體間行為割裂。主體間的行為割裂又反過來阻礙醫(yī)療服務(wù)供給內(nèi)容與供給方式的聯(lián)動。一是機制間聯(lián)動性弱。機制間有效聯(lián)動是分級醫(yī)療服務(wù)的基本準則。然而，分級醫(yī)療服務(wù)在上下轉(zhuǎn)診機制、人事管理機制、醫(yī)保補償機制、藥品采購機制、信息共享機制等內(nèi)容上缺乏有效聯(lián)動。如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)托管機制與績效考核機制缺乏聯(lián)動，使得大醫(yī)院名醫(yī)名師缺乏赴基層醫(yī)療機構(gòu)坐診的動力；醫(yī)保償付機制與轉(zhuǎn)診機制之間缺乏聯(lián)動，制約了基層醫(yī)療機構(gòu)的門診與住院服務(wù)需求量；信息共享機制與數(shù)據(jù)管理機制之間缺乏聯(lián)動，導(dǎo)致健康數(shù)據(jù)存儲存在安全性風(fēng)險。二是機制評估體系未建成。評估機制間合作的有效性在于考察分級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中各主體行為方式的聯(lián)動效應(yīng)，以確保制度運行穩(wěn)健。只有憑借一系列的標準，人們才能判斷治理的績效，肯定治理的成績，發(fā)現(xiàn)治理的問題，比較治理的優(yōu)劣[13]。然而，分級醫(yī)療服務(wù)并未建成一套完整的機制評估體系，繼而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在行動偏差方面缺乏矯正意識與調(diào)整方向。諸如評估對象精準性不足，評估方法的適用性不夠，評估指標選取缺乏科學(xué)性，評估結(jié)果誤差性大等。評估機制中留存的行為漏洞，導(dǎo)致政策主體無法有效根據(jù)評估結(jié)果進行政策層面的有效調(diào)整與靈活應(yīng)對，導(dǎo)致分級醫(yī)療服務(wù)實踐缺乏規(guī)范性。

(三)組織網(wǎng)絡(luò)的路徑依賴

組織網(wǎng)絡(luò)體現(xiàn)了主體間的交互程度，反映了主體間的內(nèi)在關(guān)系。組織網(wǎng)絡(luò)存在路徑依賴表現(xiàn)為組織網(wǎng)絡(luò)通常會依照先前的意志、行動對新的環(huán)境變化做反應(yīng)，從而導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)紊亂。一是組織認知慣性。認知慣性是指受思想觀念、習(xí)慣等主觀意識影響，有限理性的經(jīng)濟人在面對外部環(huán)境變化的情況下可能會采取妥協(xié)的方式維持既有狀態(tài)。在分級醫(yī)療服務(wù)各要素互動過程中，組織網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成了一套支撐內(nèi)在結(jié)構(gòu)運行的邏輯腳本，其依然會選擇優(yōu)先運用先前的思維理念與活動方式。面對醫(yī)療衛(wèi)生政策目標、方案的戰(zhàn)略性調(diào)整，分級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者等主體對外部信息的篩選與擇取嚴重受到固有的主觀意志影響，且這種主觀影響具有內(nèi)在的穩(wěn)定性。政府在醫(yī)療服務(wù)供給方式上的主導(dǎo)思維，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的非正當(dāng)性競爭理念，患者重治療輕預(yù)防的健康觀念等，這些積習(xí)已久的慣性思維會在一定時期內(nèi)束縛醫(yī)療活動行為，從而影響分級醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)性改革。二是組織行動惰性。組織行動惰性是指組織停滯于先前的制度環(huán)境中，而難以根據(jù)外在環(huán)境的變化做出相應(yīng)的調(diào)整和變動，導(dǎo)致組織整體與制度、環(huán)境間的協(xié)同效應(yīng)無法實現(xiàn)。組織行動惰性對原有制度具有自我增強的作用，即使外部環(huán)境發(fā)生變化而其內(nèi)在行動方式依然不易改變，甚至?xí)诮M織系統(tǒng)中不斷強化。由于行動主體對原有政策工具、管理方式等內(nèi)容的熟知度高，更愿意沿用既有的制度框架來推行分級醫(yī)療服務(wù)。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)不完備的情況下，分級醫(yī)療服務(wù)并不能在較短時間內(nèi)做出有效調(diào)適而是處于路徑鎖定的狀態(tài)。醫(yī)療服務(wù)中的參與組織往往會趨于對原有軌跡的遵守，如簡單的模仿與移植而缺乏對衛(wèi)生政策環(huán)境變革做出反饋，導(dǎo)致分級醫(yī)療服務(wù)缺乏調(diào)和的動力。

(四)數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用瓶頸

應(yīng)用瓶頸是指大數(shù)據(jù)技術(shù)在分級醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用并未有效發(fā)揮技術(shù)與制度協(xié)同的內(nèi)在功效。大數(shù)據(jù)、人工智能顛覆了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的供給理念和供給方式，但目前分級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中還存在數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)安全等方面的問題。一是數(shù)據(jù)化建設(shè)滯后影響數(shù)據(jù)挖掘。由于我國還沒有建立起有效的分級診療制度，目前醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對健康數(shù)據(jù)交換共享的應(yīng)用還不是很普遍[14]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在電子病歷、居民電子健康檔案建設(shè)方面并未實現(xiàn)普及化，健康信息依然呈現(xiàn)出碎片化、零散化的狀態(tài)，更無法在不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)之間流通。數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)滯后限制了健康信息資料的獲取、采集，這就導(dǎo)致健康數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)充分挖掘。數(shù)據(jù)挖掘的低效率又導(dǎo)致數(shù)據(jù)價值難以實現(xiàn)。二是數(shù)據(jù)標準差異制約數(shù)據(jù)整合。大數(shù)據(jù)發(fā)展的障礙在于數(shù)據(jù)整合，數(shù)據(jù)標準化則是化解數(shù)據(jù)整合障礙的重要途徑。分級醫(yī)療服務(wù)體系中所產(chǎn)生的臨床數(shù)據(jù)、行政數(shù)據(jù)類型復(fù)雜、數(shù)據(jù)量大，文件格式不同。這就產(chǎn)生了大量結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)資料。在受限于軟件應(yīng)用限制以及醫(yī)學(xué)術(shù)語未標準化的背景下，使得醫(yī)療服務(wù)鏈條中出現(xiàn)數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象。不同類型的健康數(shù)據(jù)只能在部門內(nèi)部流動，而無法實現(xiàn)跨地域、跨機構(gòu)之間的縱向與橫向流動。同時，醫(yī)療服務(wù)主體內(nèi)部的信息化建設(shè)水平參差不齊，經(jīng)濟發(fā)展水平相對滯后的基層醫(yī)療機構(gòu)其智能化水平遠遠不足，這也在客觀上增加了健康信息數(shù)據(jù)標準化建設(shè)的難度。三是數(shù)據(jù)管理漏洞威脅數(shù)據(jù)安全。在網(wǎng)絡(luò)信息安全建設(shè)欠發(fā)達的情況下，大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)在健康領(lǐng)域的應(yīng)用也帶來了健康數(shù)據(jù)交換的共享保障問題。醫(yī)療服務(wù)供給者對常規(guī)性健康信息資源的采集與使用，轉(zhuǎn)診過程中不同醫(yī)院之間診療信息對接等信息保護問題，均面臨技術(shù)管控缺失的情況。第三方移動醫(yī)療App平臺的監(jiān)管漏洞也提高了數(shù)據(jù)管理難度。信息安全隱患的存在增加了技術(shù)工具在分級醫(yī)療服務(wù)實施過程中的治理風(fēng)險。

四、分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理的秩序調(diào)適

分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理對滿足健康需求，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性、公平性具有積極的推動作用。面對分級醫(yī)療服務(wù)中現(xiàn)有的行動偏差，應(yīng)從平衡醫(yī)療單位的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形成醫(yī)療體系的聯(lián)動格局、消解醫(yī)療組織的路徑依賴、突破醫(yī)療技術(shù)的條件限制，實現(xiàn)行動主體、規(guī)則機制、組織網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)工具的協(xié)同治理，提高分級醫(yī)療服務(wù)的治理績效。

(一)平衡醫(yī)療單位的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)行動主體協(xié)同

分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理需要建成多元主體共同參與的行動體系。這些主體之間除了橫向協(xié)同外，不同主體的不同層級之間也存在各種各樣的縱向協(xié)同，從而形成了多維的協(xié)同治理體系[15]。一是要搭建多方參與的服務(wù)平臺。為了確保多元主體的真正參與，首先要搭建完整的服務(wù)平臺，以實現(xiàn)各主體在制度設(shè)計、執(zhí)行過程、效果評估中的有效參與。在分級醫(yī)療服務(wù)平臺上，各主體不再是醫(yī)療服務(wù)市場中的被動接受者，而是積極履行職責(zé)的主動參與者，主體間的行動方式應(yīng)更加契合分級醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在要求。政府、醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥以及患者能充分認識到僅僅依靠單個主體的力量是無法實現(xiàn)、分級醫(yī)療服務(wù)的目標，只有通過各主體之間優(yōu)勢資源的交換與互補，才能確保整體利益實現(xiàn)、制度目標達成。二是要明確不同主體參與的權(quán)責(zé)邊界。權(quán)責(zé)邊界的劃分是對主體角色的合理定位。如政府部門要將權(quán)責(zé)邊界定位于重點解決醫(yī)療服務(wù)市場失靈和防范信息不對稱的行為，扮演分級醫(yī)療服務(wù)中的補缺型角色；不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)要將權(quán)責(zé)邊界定位于對不同疾病程度醫(yī)療服務(wù)需求的滿足，基層醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)當(dāng)起守門人角色，大醫(yī)院則應(yīng)將格局定位于解決疑難重癥以及醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域；醫(yī)保機構(gòu)要充分發(fā)揮監(jiān)管和規(guī)制醫(yī)療服務(wù)行為的作用，引導(dǎo)不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)合理設(shè)計支付標準，以有效分擔(dān)患者的醫(yī)療成本；醫(yī)藥企業(yè)要實現(xiàn)藥品器械在不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)供給的均衡性。三是要重點提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是分級醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵推動者，要提高全科醫(yī)生的供給數(shù)量與質(zhì)量，確?；鶎邮自\服務(wù)能力的完備性。要完善基層醫(yī)療機構(gòu)在常規(guī)性醫(yī)療設(shè)施方面的投入量，提高基層醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的硬件水平。同時，加強就醫(yī)信息指導(dǎo)、候診時間、掛號取藥流程設(shè)計等方面的改進，以提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)軟環(huán)境建設(shè)，建立基層首診的信任關(guān)系。

(二)形成醫(yī)療體系的聯(lián)動格局，實現(xiàn)規(guī)則機制協(xié)同

規(guī)則機制的協(xié)同聯(lián)動是“多元復(fù)合主體尋求多元復(fù)合的目標實現(xiàn)，建構(gòu)起多元復(fù)合的協(xié)商聯(lián)動形式，促成相互支持、相互依存的社會行動過程”[16]。聯(lián)動機制為分級醫(yī)療服務(wù)主體提供了活動腳本，評估體系則實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)主體活動腳本的規(guī)范化。一是要實現(xiàn)內(nèi)在機制的有序聯(lián)動。在健全分級醫(yī)療服務(wù)各項規(guī)則機制的背景下，實現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等機制內(nèi)容上的協(xié)同聯(lián)動，建構(gòu)醫(yī)保支付之適配性醫(yī)療、醫(yī)藥制度[17]，以促進分級醫(yī)療服務(wù)供給與需求雙邊協(xié)同。如針對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診的行為，要實現(xiàn)績效考核機制與人事管理機制相聯(lián)動；為確保電子健康檔案在不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)之間的有效傳閱，要建立不同信息系統(tǒng)之間的共享機制；培育患者遵守基層首診的就醫(yī)理念，要實現(xiàn)藥品供應(yīng)機制與醫(yī)保報銷機制相聯(lián)動。從頂層設(shè)計到具體操作執(zhí)行，各項機制應(yīng)保持協(xié)同聯(lián)動的狀態(tài)，確保醫(yī)療服務(wù)整體的有序協(xié)同。二是要建立機制聯(lián)動的評估體系。評估體系應(yīng)按照原則設(shè)立、要素與方案確定、評估主體認定與評估方法選擇、評估結(jié)果檢驗的流程進行布局。首先，建立科學(xué)的評估原則。評估原則應(yīng)體現(xiàn)分級醫(yī)療服務(wù)各項機制的目標理念與價值追求，因而原則設(shè)定要充分考慮公平性、可及性以及公益性。評估體系中的所有內(nèi)容都應(yīng)圍繞這些原則來展開行動。其次，確立評估方案與指標。評估方案要明確具體的評估內(nèi)容和評估事項，并通過窮盡分級醫(yī)療服務(wù)各項機制所需評估的具體內(nèi)容，運用歸納法確定合理的指標體系。再次，明確評估主體與評估方法。評估主體要采取利益主體回避制，如引入第三方主體評估確保分級醫(yī)療服務(wù)評估結(jié)果的公正性。評估方法的選擇要盡可能滿足適應(yīng)性、科學(xué)性，將評估結(jié)果的誤差控制在最小范圍。最后，完善評估結(jié)果的應(yīng)用。評估結(jié)果是對分級醫(yī)療服務(wù)各項聯(lián)動機制預(yù)期目標與實施結(jié)果的一致性檢驗。完整的評估體系是衡量分級醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理水平和矯正內(nèi)部要素行動偏差的有效途徑。

(三)消解醫(yī)療組織的路徑依賴，實現(xiàn)組織網(wǎng)絡(luò)協(xié)同

消解醫(yī)療組織中的路徑依賴是激發(fā)組織活力，適應(yīng)健康治理體系變革的內(nèi)在要求。在分級醫(yī)療服務(wù)體系中，要通過組織學(xué)習(xí)與政策工具創(chuàng)新的方式優(yōu)化組織網(wǎng)絡(luò)。一是重視組織學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)影響到組織行動路線和策略選擇。在面對健康治理環(huán)境與治理理念轉(zhuǎn)變的背景下，分級醫(yī)療服務(wù)中的組織主體需要通過理念更新、知識創(chuàng)新、信息交互等方式，迅速捕捉外部情境的變化，以調(diào)整組織內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系，增進組織績效。由此，醫(yī)療服務(wù)組織要注重對新知識、新技術(shù)、新方法的學(xué)習(xí)，通過對系統(tǒng)性知識資源進行充分挖掘和掌握，以豐富既有知識存量并提高知識增量。同時，要注重分級醫(yī)療服務(wù)組織間的知識對話。組織間知識對話不僅能促進組織間的交流溝通，還能推動醫(yī)學(xué)知識與健康技術(shù)等資源的共享。在分級醫(yī)療服務(wù)組織系統(tǒng)中，各組織間還應(yīng)建立扁平化的對話機制，確保主體間知識的平等對話，為知識傳遞與流動提供無障礙環(huán)境。二是創(chuàng)新政策工具。面對分級醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)實情境，組織對政策工具持有何種態(tài)度，選擇何種政策工具，都會直接影響政策效果。為提高分級醫(yī)療服務(wù)的政策績效，一方面，要打破組織對分級醫(yī)療服務(wù)中既有政策工具的依賴偏好，通過學(xué)習(xí)、模仿、引用其他醫(yī)療單位的政策以維持既有政策體系的創(chuàng)新性與可持續(xù)性；另一方面，建立整合型的“工具箱”。在政府、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等多組織參與的新治理范式下，分級醫(yī)療服務(wù)供給涉及多元組織間的利益博弈，政策工具選擇就應(yīng)具有多維性。各個醫(yī)療單位應(yīng)該按照自身的醫(yī)療層級選用政策工具，特別是要強化醫(yī)療單位的區(qū)域服務(wù)實情，依據(jù)單位、人群的差異性目標，對醫(yī)保的承保對象、醫(yī)藥的納入范疇、醫(yī)療費用的擔(dān)負比例等政策工具從單一性轉(zhuǎn)向多樣性，實現(xiàn)強制性工具、自愿性工具、混合性工具的協(xié)同運用。

(四)突破醫(yī)療技術(shù)的條件限制，實現(xiàn)技術(shù)工具協(xié)同

未來將是智慧醫(yī)療的時代。在全面建成智慧醫(yī)療的目標下，應(yīng)將實現(xiàn)大數(shù)據(jù)與分級醫(yī)療服務(wù)的融合發(fā)展擺在首位。要立足于醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)化建設(shè)全覆蓋、數(shù)據(jù)流端口無縫銜接、保障數(shù)據(jù)管理安全等內(nèi)容，促使不同職能等級醫(yī)療機構(gòu)之間信息資源上下聯(lián)動、互聯(lián)互通，實現(xiàn)患者逐級轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)便捷化，以重建分級醫(yī)療服務(wù)的生態(tài)體系。一是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)化建設(shè)的全覆蓋。在分級醫(yī)療服務(wù)體系下，常見病、慢性病以及康復(fù)治療對象將分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，進而產(chǎn)生大量健康數(shù)據(jù)流。對這些數(shù)據(jù)流的信息采集、管理、分析、挖掘使用往往會直接影響到基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，不僅要加強基層醫(yī)療機構(gòu)在常見病、慢性病健康管理等方面的數(shù)字化服務(wù)應(yīng)用，還要提升基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對健康數(shù)據(jù)的整合與清理、提煉與挖掘。大醫(yī)院要加強對基層醫(yī)療機構(gòu)在健康數(shù)據(jù)文本挖掘、機器學(xué)習(xí)、預(yù)測分析等內(nèi)容上的技術(shù)指導(dǎo)。二是要實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)流端口的銜接?；颊咴\療的HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)、臨床醫(yī)生的CIS系統(tǒng)、護士的NIS系統(tǒng)以及醫(yī)技的LIS、RIS、PACS等主要業(yè)務(wù)系統(tǒng)[18]構(gòu)成了差異化的電子健康數(shù)據(jù)端口，要實現(xiàn)醫(yī)療信息資源的互聯(lián)互通，就需要通過云計算、Hadoop、MapReduce等分布式系統(tǒng)實現(xiàn)對這些非結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化和結(jié)構(gòu)化的多源異構(gòu)型健康數(shù)據(jù)進行標準化處理，以輔助靶向治療與疾病監(jiān)測。通過打破信息傳遞的區(qū)域和部門壁壘，實現(xiàn)統(tǒng)一接口、統(tǒng)一管理，使參保人健康信息在不同級別醫(yī)療機構(gòu)和跨區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的無縫銜接，減少重復(fù)檢查帶來的浪費，實現(xiàn)醫(yī)生對患者全周期的指導(dǎo)和服務(wù)[19]。三是提高信息數(shù)據(jù)管理的安全系數(shù)。健康數(shù)據(jù)安全管理是對患者隱私權(quán)的保護。在法律法規(guī)層面，政府部門要立法保護網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全，確保大數(shù)據(jù)場景中健康信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。針對健康隱私數(shù)據(jù)泄露、醫(yī)療欺詐事故，要建立完備的懲處機制，從立法源頭加強對健康數(shù)據(jù)風(fēng)險的管控力度，將健康信息泄密風(fēng)險控制到最小范圍，深化智慧醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。在安全防控的技術(shù)層面，要配套完善對防火墻技術(shù)、加密技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)病毒防護技術(shù)等開發(fā)，以技術(shù)手段填補醫(yī)療數(shù)據(jù)安全漏洞，確保醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的安全使用、管理與存儲。