張立新, 孫 悅, 牛 亮

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

由骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等造成的晚期膝關(guān)節(jié)病變對(duì)患者的正常生活造成了極大的危害。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)能夠明顯地改善患肢疼痛,矯正畸形改變,盡可能地恢復(fù)肢體的正常生理功能[1]。但在臨床上，該手術(shù)的治療人群多為老年患者,全身情況較差，因此在術(shù)后可能出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的自理能力的缺失[2-3]。美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem在自理理論中提出，在人的每一個(gè)階段中都包含著來(lái)自社會(huì)、生理、心理等不同方面的自理需求，并且這種需求會(huì)隨著不同的健康情況和生長(zhǎng)發(fā)育而體現(xiàn)出不同，當(dāng)人的自理需求得不到社會(huì)、生理、心理的滿足時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生自理缺陷[4]。在臨床工作中，護(hù)理人員需要對(duì)患者不同階段的自理能力情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性分析，系統(tǒng)地指導(dǎo)患者[5]，緩解身心應(yīng)激，促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究對(duì)運(yùn)用Orem自理模式的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者自理能力和心理彈性的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2017年2月-2019年3月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的1 700例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：2017-011)。對(duì)照組有850例患者，采用傳統(tǒng)的護(hù)理方式，其中男性443例，女性407例，年齡47～76歲，平均(67.7±9.5)歲，骨性關(guān)節(jié)炎478例483膝，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎372例395膝，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均(42.8±15.4)°，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(25.8±4.9)分。觀察組有850例患者，采用Orem自理模式，其中男性455例，女性395例，年齡44～77歲，平均(66.6±10.3)歲，骨性關(guān)節(jié)炎469例477膝，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎381例403膝，術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均(41.6±16.3)°，術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(26.1±5.4)分。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程長(zhǎng)，確診為晚期膝關(guān)節(jié)病變；(2)符合TKA手術(shù)指針，手術(shù)成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)患者理解實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，配合度高，能夠接受量表和?wèn)卷調(diào)查；(4)意識(shí)清楚，思維清晰，無(wú)精神分裂、妄想等精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并嚴(yán)重的心臟病、糖尿病等全身性疾??；(2)文化程度較低、精神障礙、智力缺陷、不能配合；(3)既往合并焦慮、抑郁等疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方式，術(shù)前1天對(duì)病人及其家屬進(jìn)行健康教育，說(shuō)明手術(shù)方式及注意事項(xiàng)。講解基本護(hù)理常識(shí)，包括飲食、用藥、活動(dòng)、皮膚等。對(duì)患者及其家屬做好基本的心理準(zhǔn)備工作。術(shù)后定時(shí)查看患者情況，針對(duì)患者存在的不良反應(yīng)和癥狀，予以及時(shí)、必要、精確的指導(dǎo)、處理和干預(yù)。

1.2.2 觀察組 采用Orem自理模式。除常規(guī)護(hù)理方式的基本操作外，還需要根據(jù)對(duì)患者手術(shù)前后及住院期間不同狀態(tài)和面臨的問(wèn)題，針對(duì)性實(shí)行完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助教育三大系統(tǒng)。

1.2.2.1 完全補(bǔ)償系統(tǒng) 術(shù)后早期麻醉狀態(tài)未解除時(shí):(1)密切監(jiān)護(hù)病人狀態(tài): 6 h之內(nèi)每1 h測(cè)1次血壓、脈搏、呼吸等生命體征, 6～24 h之內(nèi)每2～4 h測(cè)1次血壓、脈搏、呼吸等生命體征，同時(shí)注意判斷病人的意識(shí)狀態(tài)，觀察病情改變；一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告責(zé)任醫(yī)生，盡早對(duì)其進(jìn)行處理。(2)手術(shù)創(chuàng)口護(hù)理: 術(shù)后在創(chuàng)口上給予以適當(dāng)程度的冷敷和加壓包扎；為促進(jìn)靜脈回流，加快水腫消除，可保持患者肢體抬高；間隔一定時(shí)間對(duì)引流管中引流液的顏色和量進(jìn)行觀察，避免出現(xiàn)堵塞等情況。(3)疼痛的緩解：為減輕疼痛對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)性功能鍛煉的影響和限制，可在術(shù)后保留靜脈鎮(zhèn)痛泵以達(dá)到持續(xù)性止痛的目的，增加恢復(fù)性功能鍛煉的效果。

1.2.2.2 部分補(bǔ)償系統(tǒng) 當(dāng)患者在術(shù)后麻醉狀態(tài)解除的情況下，術(shù)后6 h之后可適應(yīng)性地開始髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)性活動(dòng)；協(xié)助患者床上就餐、洗漱、整理頭發(fā);術(shù)后24 h之后，利用下肢靜脈泵促進(jìn)患者肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)；術(shù)后第3天開始，患者可在護(hù)理人員的幫助下進(jìn)行持續(xù)性被動(dòng)功能鍛煉；隨著功能的逐漸恢復(fù)，從術(shù)后第5～7天開始，患者下肢逐步恢復(fù)負(fù)重行走的能力。

1.2.2.3 輔助教育系統(tǒng) 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依照患者所表現(xiàn)的不同情況給予及時(shí)有效地相關(guān)心理疏導(dǎo)和康復(fù)知識(shí)教育,使患者重拾信心，保持積極的態(tài)度，掌握正確的自我護(hù)理方法。(1)麻醉清醒6 h后,再次向患者強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要程度,并且通過(guò)溝通的方式幫助病人克服其對(duì)疼痛或其他原因而產(chǎn)生的心理障礙。(2)及時(shí)講解功能鍛煉的具體細(xì)節(jié): 按照無(wú)疲勞感、先易后難、先簡(jiǎn)后繁、先被動(dòng)后主動(dòng)、循序漸進(jìn)、兩相結(jié)合的原則。(3)出院指導(dǎo): 囑患者循序漸進(jìn)地增強(qiáng)鍛煉,保持功能鍛煉的正確性和持續(xù)性，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和疼痛感等不良情況,在日常生活中可逐漸嘗試簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)和普通鍛煉,以增強(qiáng)其康復(fù)的信心和正常生活的信念。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者的護(hù)理知識(shí)知曉率、完全自理率，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，心理彈性量表評(píng)分，護(hù)理滿意率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Connor與Davidson編制的心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)評(píng)估患者心理狀態(tài),該量表內(nèi)容包括樂(lè)觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌3個(gè)方面，共25個(gè)項(xiàng)目，是Likert5級(jí)的自我評(píng)價(jià)量表，單個(gè)項(xiàng)目得分包括0～4分，最后將各項(xiàng)目得分總和，總分越高則表示參評(píng)者心理彈性越良好[6]。中文版CD-RISC量表由肖楠等修訂，其Cronbach′a系數(shù)為0.91，適用于中國(guó)人群。

采用李克特問(wèn)卷調(diào)查表[7]評(píng)估患者對(duì)住院及隨訪期間護(hù)理人員工作的滿意率，總滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者知識(shí)知曉率、完全自理率的比較術(shù)后第8天觀察組患者的護(hù)理知識(shí)知曉率、完全自理率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理知識(shí)知曉率和完全自理率的比較/例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較觀察組患者在術(shù)后1周、3周、6周的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分未見(jiàn)明顯差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者心理彈性量表評(píng)分的比較觀察組患者在術(shù)后2周、4周、8周時(shí)的心理彈性量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者護(hù)理滿意率比較觀察組患者的總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者心理彈性量表評(píng)分的比較 分)

表4 兩組患者護(hù)理滿意率比較/例(%)

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是減輕患肢疼痛,矯正畸形改變,穩(wěn)定患病的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和改善[8]。該種手術(shù)目前在我國(guó)已經(jīng)逐步得到普及，但目前面臨的主要問(wèn)題是患者由于術(shù)后疼痛、心理應(yīng)激導(dǎo)致的不配合甚至抗拒恢復(fù)性功能鍛煉，對(duì)康復(fù)的不自信以及不能正常生活的焦慮。在傳統(tǒng)的護(hù)理模式中, 患者習(xí)慣于被動(dòng)地接受護(hù)理人員的護(hù)理,甚至是依賴這種他人的護(hù)理, 這不僅僅增加了增加了護(hù)理工作的難度和強(qiáng)度,更有礙于患者正常功能的康復(fù)[9]。在Orem自理理論中，闡釋了自理是為了從疾病和損傷中使保持機(jī)體的生命和健康得到恢復(fù)，同時(shí)能夠應(yīng)對(duì)由疾病和損傷所帶來(lái)的不良影響而長(zhǎng)期進(jìn)行的一種自我護(hù)理活動(dòng)[10]。這就指導(dǎo)護(hù)理工作者的的任務(wù)從傳統(tǒng)的完全替代轉(zhuǎn)變成合理幫助，重點(diǎn)在于加強(qiáng)患者自護(hù)的主觀意識(shí), 促進(jìn)患者的主觀能動(dòng)性提高,使患者的心態(tài)和行為模式從被動(dòng)地接受治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)地參與，以積極、正確的心態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)病情的變化,消除對(duì)護(hù)理工作者的依賴,提高靈活的照顧自己的能力[11]。

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中運(yùn)用Orem自理模式有著明顯的積極作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第8天，接受Orem自理模式指導(dǎo)的觀察組患者的護(hù)理知識(shí)知曉率、完全自理率均高于對(duì)照組，并且在術(shù)后1周、3周、6周其關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分也均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)椴捎肙rem自理模式對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)，在圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)的過(guò)程中保證了患者對(duì)護(hù)理工作主動(dòng)積極而又科學(xué)正確的配合，從而有利于實(shí)現(xiàn)手術(shù)的成功和良好的預(yù)后[12]。首先，實(shí)時(shí)地動(dòng)態(tài)評(píng)估患者在手術(shù)前后以及住院期間的不同階段的自理能力和心理狀態(tài)，根據(jù)具體情況向患者傳授個(gè)體化的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和自我護(hù)理技能，保證患者能夠準(zhǔn)確了解疾病情況和自身現(xiàn)狀，促進(jìn)患者的主觀能動(dòng)性的提高。而通過(guò)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者在術(shù)后主動(dòng)自發(fā)地開展科學(xué)正確的肢體功能恢復(fù)性鍛煉活動(dòng)，保證了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中植入人體的關(guān)節(jié)假體能夠盡快地滿足機(jī)體的需要。同時(shí)，在護(hù)理人員的指導(dǎo)和教育下，讓患者能夠自發(fā)地自我監(jiān)控，從而有利于發(fā)現(xiàn)微小的異常狀況，使不良反應(yīng)能夠得到及時(shí)的處理，減少了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，從而減少患者的痛苦感、降低康復(fù)的時(shí)長(zhǎng)，也讓患者能夠通過(guò)自我護(hù)理展現(xiàn)自我價(jià)值，增強(qiáng)其對(duì)于術(shù)后恢復(fù)正常的生活能力的自信心，促使患者能夠順利地重新融入家庭及社會(huì)。

心理彈性是社會(huì)中每一個(gè)人都具有的普遍能力，它是指單獨(dú)的個(gè)體在面對(duì)威脅、困境、創(chuàng)傷或者其他重大壓力問(wèn)題時(shí)所展現(xiàn)出的逐漸適應(yīng)的積極過(guò)程[13]，它能將個(gè)體從上述重大壓力問(wèn)題中得到恢復(fù)，從而成功解決問(wèn)題，取得成功。心理彈性具有一定程度的可塑性，在具體事件中，個(gè)體可以通過(guò)科學(xué)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)而不斷得到提升[14]。目前國(guó)內(nèi)外地較多的文獻(xiàn)報(bào)道中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要是應(yīng)用各種物理訓(xùn)練方法來(lái)改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)狀態(tài)，恢復(fù)其正常的生理功能，而并未涉及相關(guān)的心理因素。在本次研究中，觀察組患者在術(shù)后2周、4周、8周時(shí)的心理彈性量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可知通過(guò)Orem自理模式對(duì)患者給予協(xié)助性、支持性的健康宣教及護(hù)理技能傳授，并且定期開展心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)心理穩(wěn)定建設(shè)，有助于使患者逐漸成為自我護(hù)理的主動(dòng)參與者，幫助其有效地調(diào)控正負(fù)面情緒，激發(fā)其心理的正性力量，促使患者用積極正確的心態(tài)面對(duì)疾病，從而引導(dǎo)患者病情向良好的方向轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，Orem自理模式的運(yùn)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的功能康復(fù)和心理穩(wěn)定方面有著明顯的優(yōu)越性，在提高患者自理能力及增強(qiáng)心理彈性方面發(fā)揮著重要的正面作用。