兩險合并實施后生育保險制度未來走向研究

范世明

摘要：新中國成立以來，我國的生育保險制度發(fā)生了歷史性的變革，取得了一系列重要成果，生育保險覆蓋范圍持續(xù)增長，保障功能穩(wěn)步完善，制度發(fā)展更為可持續(xù)。然而，生育保險在不斷發(fā)展與完善過程中仍然存在著發(fā)展不平衡、不充分的問題。不平衡發(fā)展表現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡、區(qū)域結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡、群體結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡、性別結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡;不充分發(fā)展表現(xiàn)在覆蓋范圍不充分、待遇給付不充分、潛力釋放不充分。進入新時代，我國低生育風險正在日益凸現(xiàn)，要根據(jù)實施全面二孩政策這一重大戰(zhàn)略舉措，在“二險”合并實施政策指引下，堅持生育保險制度改革的三個理念：公平、正義、共享，把握生育保險改革的三大要點：擴大覆蓋范圍、提高統(tǒng)籌層次、調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，發(fā)揮生育保險制度在二孩生育行為與意愿中的利益導向功能。

關(guān)鍵詞：二孩政策;生育保險;生育風險;生育保險制度改革

中圖分類號：C92? 文獻標志碼：A? ?文章編號：1009-3605（2020）02-0065-10

一、問題的提出

中國從20世紀80年代開始實施“一對夫婦只生育一個孩子”（農(nóng)村是“一孩半”）政策，2011年實行“雙獨二孩”政策，2013年施行“單獨二孩”政策，2015年開始全面實施“二孩”政策。生育政策不斷調(diào)整的目的是為了人口均衡發(fā)展，“二孩”政策意味著政府不僅賦予了全體夫婦平等享有生育二孩的權(quán)利，還為生育二孩家庭提供公共服務(wù)和保障的責任。但根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會（現(xiàn)為國家衛(wèi)生健康委員會）統(tǒng)計，全國約1100萬對（2015年）符合生育政策的夫婦僅有145萬對愿意生育二孩，占總數(shù)的13.2%。根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2018年中國出生人口數(shù)量為1523萬，出生率為1.94%，比2017年減少了200萬，下降了1.49個千分點。照此持續(xù)下去，我國人口均衡發(fā)展面臨嚴峻挑戰(zhàn)。當前，生育意愿與生育行為存在明顯落差，想生與不敢生成為社會現(xiàn)實中一對突出矛盾。而生育保險制度作為男女平等基本國策在社會保障領(lǐng)域的貫徹實施，以制度的形式有效地將生育風險分攤給全社會，在降低婦女生育成本、提高生育意愿方面發(fā)揮著不可替代的作用。因而完善生育保險制度，發(fā)揮生育保險制度利益導向功能，是促使全面“二孩”政策預(yù)期目標順利實現(xiàn)的有力保障。為此，2019年3月6日國務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》，在遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路上，堅持“四個統(tǒng)一”“兩個確?！钡脑瓌t，全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施。

二、文獻綜述

現(xiàn)代生育保險制度開始于德國，1883年在德國《疾病保險法》中對生育保險作出了相關(guān)規(guī)定，生育保險未獨立設(shè)置而是作為疾病保險的一部分。第一屆國際勞工大會在1919年通過了關(guān)于女職工的第一個《保護生育公約》（第3號公約），1952年產(chǎn)生了103號公約《保護生育公約（修訂本）》，2000年又通過了《保護生育公約》（第183號）和《保護生育建議書》（第191號），進一步推動生育保險制度向前發(fā)展。2017年11月國際勞工組織發(fā)布的《2017-2019年世界社會保障報告：全民社保以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標》顯示，建立和實施生育保險制度的國家和地區(qū)已超過170多個，但被統(tǒng)計的170多個國家中建立獨立的生育保險制度為極少數(shù)，絕大多數(shù)生育保險待遇包含在醫(yī)療保險中。在歐洲44個國家中生育保險單獨立法的國家僅有10個，單獨籌資的國家有5個;在36個美洲國家中單獨設(shè)立的國家有7個，沒有單獨籌資的國家;在亞太地區(qū)的47個國家中，單獨立法的有7個，單獨籌資的有4個;在44個非洲國家中有6個單獨立法，沒有單獨籌資的國家。這也就是說，將兩險合并實施管理是基于二者合并管理的諸多優(yōu)勢和二者之間密切的聯(lián)系（鄒艷暉，2012），兩險合并實施是全球各個國家或地區(qū)的普遍做法。

新中國成立以來，我國生育保險制度從無到有，從適應(yīng)于計劃經(jīng)濟體制到社會主義市場經(jīng)濟體制的曲折發(fā)展并不斷適應(yīng)計劃生育政策調(diào)整的過程，生育保險待遇享受人數(shù)不斷增加，在保證“兩種生產(chǎn)”（人口再生產(chǎn)與生產(chǎn)資料再生產(chǎn)）、貫徹落實計劃生育政策中發(fā)揮著不可替代作用，成為我國保障生育與就業(yè)權(quán)利的一項重要政策。但也存在著一些問題，主要體現(xiàn)在生育保險制度中的不平衡不充分發(fā)展。如城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、區(qū)域結(jié)構(gòu)、群體結(jié)構(gòu)與性別結(jié)構(gòu)的不平衡發(fā)展，覆蓋范圍、待遇給付、制度創(chuàng)新、潛力釋放的不充分發(fā)展。因而，2015年12月中央經(jīng)濟工作會議在提出了要根據(jù)險種規(guī)律研究精簡歸并“五險一金”，2016年3月“十三五”規(guī)劃綱要明確提出“將生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施”，同年4月人社部與財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于階段性降低社會保險費率的通知》中明確了生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施，2017年1月國務(wù)院辦公廳下發(fā)《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》，組織湖南省岳陽市等12個城市開展合并實施試點，取得了顯著成效。2019年3月國務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（以下稱意見），明確要求各省在2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施。通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，自1990年至2019年，主題中有“生育保險+醫(yī)療保險+合并”的共有63篇論文，其中CSSCI僅有2篇。研究內(nèi)容涉及以下四個方面：

從兩險合并實施條件來看，《意見》明確指出兩險險種只是合并實施，并非取消生育保險，在遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路指導下實現(xiàn)“四統(tǒng)一、兩確保”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、確保職工生育期間生育保險待遇不變、確保制度可持續(xù)。國家醫(yī)療保障局副局長陳金甫（2019）、雷紅等（2016）認為兩險在運行操作層面具有合并實施的條件，在覆蓋范圍、醫(yī)療服務(wù)項目、管理服務(wù)都有著共同性。戴睿琦等（2017）研究發(fā)現(xiàn)2006-2015年生育保險補貼占財政收入比例為0.17%～0.33%，為兩險合并提供了財政基礎(chǔ)。

從兩險合并實施難點來看，曾飄（2017）、李芳凡（2017）認為兩險合并存在制度融合、繳費比例和責任機制難以確立、實際協(xié)同管理易陷困境等難點。安妮等（2019）在研究中發(fā)現(xiàn)兩險合并也存在有待解決的諸如生育津貼支付不統(tǒng)一、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)金期間的醫(yī)保繳費、繳費基數(shù)核定等問題。衛(wèi)小春（2018）、萬曉霞（2019）從兩險合并實施的基金支出風險研究出發(fā)，得出的結(jié)論是合并實施生育保險與職工醫(yī)保將會面臨基金收入減少、支出增加的困境，防止制度合并實施可能帶來的基金支出風險，必須充分考慮本地醫(yī)療保險基金的承受能力。陳斯喜（2019）認為如果企業(yè)真正按工資總額來足額繳納，大部分企業(yè)負擔將會加重，與降費減稅政策有某種程度的背離。

從兩險合并實施效果來看，趙禎祺（2019）認為兩險合并實施全面推開將惠及更多職工家庭，更好地保障職工的基本權(quán)益。陳金甫（2019）指出生育保險參保覆蓋面比12個城市試點前提升了13%左右，在應(yīng)保盡保上發(fā)揮了制度效應(yīng)。殷?。?019）則認為兩險合并實施，其統(tǒng)籌基金短期赤字和累積赤字在預(yù)測期內(nèi)將降低13.82%和27.25%。

從兩險合并實施路徑來看，何文炯等（2014）從公平角度探究生育保險與基本醫(yī)療保險整合的路徑，提出建立“基本醫(yī)療保險制度+生育津貼制度”。張翠娥等（2013）從增權(quán)視角出發(fā)，認為生育保險可一拆為二，生育相關(guān)費用并入醫(yī)療保險，生育津貼轉(zhuǎn)化為社會福利。黃國武（2017）從基金收支平衡出發(fā)，提出兩險合并實施需要堅持多方分擔、權(quán)利義務(wù)統(tǒng)一、政府責任等籌資原則，以“兩階段、三群體、彈性繳費”的漸進式改革為思路。李芳凡（2017）從制度層面出發(fā)，認為兩險應(yīng)進行制度層面的合一，以權(quán)利與義務(wù)對等、公平與效率兼顧、立法先行為原則，實行城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與生育保險的合一，并提高統(tǒng)籌層次。

綜上所述，國外的具體實踐做法為我國“二險”合并實施提供了典型案例參考，我國學者對兩險合并實施進行了初步的研究，對兩險合并實施的條件、難點、效果、路徑等方面，提出了一些思路、觀點和做法，對全面推進兩險合并實施提供了理論參考。然而從總體上看，其不足與缺陷也是明顯的。第一，通過對現(xiàn)有文獻的整理與分析發(fā)現(xiàn)，文獻內(nèi)容較少，這與生育保險的特殊性及其在社會保險中的地位不受重視有較大的關(guān)聯(lián)。第二，研究內(nèi)容多停留于表面，以意義分析、問題現(xiàn)狀和經(jīng)驗介紹為主，缺乏深入系統(tǒng)的理論與對策性研究。

三、我國生育保險制度的發(fā)展歷程

我國生育保險制度的建立、發(fā)展與完善大致可以分為四個階段：國家生育保險初期、單位生育保險時期、社會統(tǒng)籌生育保險探索時期、生育保險制度改革與完善期。我國生育保險制度實現(xiàn)了從國家保險模式、單位保險模式向社會統(tǒng)籌模式的轉(zhuǎn)變。

（一）國家生育保險初期（1951-1968年）

新中國成立初期，我國以法律法規(guī)形式保護育齡女性的切身利益，1951年2月政務(wù)院頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，該條例規(guī)定了女工人與女職工的基本生育待遇，包括生育津貼、產(chǎn)假、三期醫(yī)療費用等方面內(nèi)容。1953年對《中華人民共和國勞動保險條例》進行了修正，在生育待遇上做出了更為詳盡的規(guī)范。1955年頒布《關(guān)于女性工作人員生育假期規(guī)定的通知》，規(guī)定機關(guān)事業(yè)單位的女性員工享受基本生育待遇，其待遇標準與企業(yè)大體一致。至此，我國覆蓋企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位女職工的生育保險制度基本建立。在這一時期，生育保險制度在一定程度上實現(xiàn)了社會統(tǒng)籌，生育保險政策在人口增長上發(fā)揮了重要的促進作用，1950-1954年四年間我國人口凈增長5170萬。

（二）單位生育保險時期（1969-1987年）

受文化大革命的影響，機關(guān)工作普遍陷入癱瘓、半癱瘓狀態(tài)。1969年頒發(fā)《關(guān)于國有企業(yè)財務(wù)工作中幾項制度的改革意見（草稿）》，明確規(guī)定國有企業(yè)不能以任何借口收取勞動保險金，規(guī)定員工的各種開支由企業(yè)經(jīng)營外的開支部分負責。這也就意味著生育保險不再由國家負責統(tǒng)籌，轉(zhuǎn)變?yōu)閱挝回撠熃y(tǒng)籌，各企業(yè)單位只對本單位女職工負責，企業(yè)負擔加重。企業(yè)為了減輕用工成本，減少對女職工的使用，在一定程度上損害了女職工的基本權(quán)益。這一階段，生育保險進入單位保險模式。

（三）生育保險的社會統(tǒng)籌探索時期（1988-2010年）

為了適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，減少企業(yè)負擔的同時維護女職工的合法權(quán)益，國家恢復了對女職工相關(guān)權(quán)利其中包括生育權(quán)利的維護研究工作。1988年，《女職工勞動保護規(guī)定》將機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)的生育保險制度合并實施，對懷孕女職工的三期待遇做了更為詳盡安排，其中包括了產(chǎn)假延長至90天等內(nèi)容。1994年，勞動部頒發(fā)了《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，這是我國改革開放以來首次以法規(guī)的形式確立生育保險制度，全文十六條共1295個字，規(guī)定生育保險費用實行社會統(tǒng)籌，依照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集資金，企業(yè)獨立承擔生育保險費用，個人不承擔繳費義務(wù)。試行辦法的出臺，解決了我國生育保險正式法規(guī)缺失的問題，具有綱領(lǐng)性作用。這一時期，生育保險制度從單位保險模式回歸到了社會統(tǒng)籌模式。

（四）生育保險的改革完善期（2011至今）

2010年頒發(fā)的《中華人民共和國保險法》將生育保險與養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、失業(yè)保險融合在一起，對生育保險的覆蓋范圍、制度模式、資金來源、享受待遇的條件等作了規(guī)定，提高了生育保險的立法層次，生育保險制度進入了正?；?、規(guī)范化、法制化運行階段。2012年頒發(fā)的《女職工勞動保護特別規(guī)定》用5個“不”字保護了女職工孕期、產(chǎn)期、哺乳期（下稱“三期”）的權(quán)益，擴大了覆蓋范圍，延長了產(chǎn)假等，切實解決了女職工在勞動中因生理特點造成的困難。2019年頒發(fā)了《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，堅持“四個統(tǒng)一”“兩個確保”的原則。

如上所述，新中國成立以來我國生育保險制度不斷調(diào)整、改革與完善，并取得了長足發(fā)展，不斷與國際接軌，集中體現(xiàn)如下幾個變化。一是群體覆蓋得以擴展，從主要覆蓋國有企業(yè)的在職女職工擴大到國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織以及其他社會組織（以下稱用人單位），覆蓋人數(shù)超過2億人，制度的公平性得到更好體現(xiàn)。二是保障功能更為完善，從1951年規(guī)定女職工產(chǎn)假56天延長至不低于90天，甚至更長（如新疆6個月，湖南158天）;在給女職工產(chǎn)假的同時各省新修訂的人口與計劃生育條例規(guī)定了男職工7-25天的護理假。一方面體現(xiàn)了國家對女性生育權(quán)的重視，充分彰顯了人文關(guān)懷[1];另一方體現(xiàn)了性別意識在生育保險制度中貫徹落實，在某種程度上加強了“養(yǎng)育子女是男女和整個社會的共同責任”的意識。三是制度更為有效。2019年國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》，整合兩項保險基金及管理資源，基金共濟能力得到強化，管理綜合效能得到提升，管理運行成本的降低成為可能，有利于生育保險制度長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。生育保險對提高生育意愿的作用毋庸置疑，但在政策落實過程中存在著一些問題，使其作用未能充分發(fā)揮。

四、生育保險制度發(fā)展不平衡、不充分

（一）發(fā)展不平衡

生育保險制度發(fā)展不平衡集中體現(xiàn)在城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、區(qū)域結(jié)構(gòu)、群體結(jié)構(gòu)與性別結(jié)構(gòu)的發(fā)展不平衡。

一是城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡。城鄉(xiāng)居民（相對于城鎮(zhèn)職工而言）基本上被排除在生育保險保障范圍之外，人社廳發(fā)[2009]97號文、國辦發(fā)[2003]3號文分別規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療保險“三目錄”費用報銷僅限于產(chǎn)期，而孕期、哺乳期不在保障范圍之內(nèi)，難以從根本上減輕因生育行為所發(fā)生的風險。

二是區(qū)域結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡。正處于并將長期處于社會主義初級階段是我國最大國情，經(jīng)濟社會發(fā)展的區(qū)域性失衡決定著生育保險制度發(fā)展的區(qū)域性發(fā)展不平衡，生育保險統(tǒng)籌層次低加劇了這種不平衡：一方面經(jīng)濟相對發(fā)達東部地區(qū)覆蓋面、參保人數(shù)比經(jīng)濟欠發(fā)達西部地區(qū)要廣而多，另一方面生育保險支付待遇與保障程度標準不一。

三是群體結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡。一方面，從參保人數(shù)看，2018年我國生育保險參保人數(shù)1.96億，主要覆蓋機關(guān)事業(yè)單位以及國有企業(yè)、大型民營企業(yè)，與全部的就業(yè)人口規(guī)模7.76億[2]還有很大差距，尤其是作為城市建設(shè)者的農(nóng)民工被制度排除在外，不能享受國家政策所帶來的福利，參保人數(shù)的擴面有巨大潛力。另一方面，從待遇支付上看，以占生育保險待遇支付80%的生育津貼為例，目前生育津貼的計發(fā)方式主要有四種：第一種是按上年度當?shù)卦缕骄べY全額發(fā)放，第二種是按上年度單位月平均工資全額發(fā)放，第三種是按職工生育前的工資標準支付，第四種是按照職工繳費基數(shù)發(fā)放。不同的發(fā)放方式?jīng)Q定了參保人權(quán)益保障程度不同，而機關(guān)事業(yè)單位待遇發(fā)放基本采取第一二三種方法方式，其他類企業(yè)組織較普遍地選擇第四種，造成不同所有制的職工保障待遇不一樣。

四是性別結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡。1995年，聯(lián)合國把社會性別主流化確定為促進社會性別平等的全球戰(zhàn)略，要求各國將社會性別意識觀點引入社會發(fā)展及決策的主流。在我國生育保險制度設(shè)計中主要是強調(diào)女性生育權(quán)益的維護而在一定程度上忽視了男性在履行義務(wù)同時理應(yīng)享受相對應(yīng)的權(quán)益。強調(diào)男性分擔女性因生育行為所發(fā)生風險具有重要意義，過分強調(diào)女性權(quán)益而忽視男性反而會增加勞動力市場對女性的歧視（因為女性的用工成本明顯高于男性，介于理性“經(jīng)濟人”的考量易傾向于用男性）。也就是說，對生育保險制度的性別意識介入重新思量異常重要，這將有利于實現(xiàn)男女在社會、家庭、就業(yè)等方面平等，切實維護女性權(quán)益。

（二）發(fā)展不充分

生育保險制度發(fā)展不充分表現(xiàn)在覆蓋范圍不充分，給付力度不充分。

一是覆蓋范圍不充分。一方面制度覆蓋不充分。生育保險制度基本上成了城鎮(zhèn)職工的專利，城鄉(xiāng)居民、非正規(guī)就業(yè)婦女、流動婦女被排除在制度之外，只有極為有限的在產(chǎn)期時所發(fā)生符合醫(yī)療保險“三目錄”報銷范圍的醫(yī)療保險基金支付，且保障待遇層次較低。這一現(xiàn)實結(jié)果不僅會直接影響到城鄉(xiāng)居民、非正規(guī)就業(yè)婦女、流動婦女因生育行為所發(fā)生的風險無法得到化解，還會持續(xù)加劇因職業(yè)群體壁壘所造成社會不公的程度。另一方面實際覆蓋不充分。國家統(tǒng)計局資料顯示，2013-2017年，我國生育保險參保人數(shù)分別為16397萬人、17035萬人、17769萬人、18443萬人、19240萬人。城鎮(zhèn)職工參加生育保險人數(shù)少于養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險。以2017年為例，參加生育保險人數(shù)占養(yǎng)老保險參保人數(shù)的47.86%，占醫(yī)療保險人數(shù)的63.46%，占工傷保險人數(shù)的84.66%（資料來源：全國年度統(tǒng)計公報）。由此可見，生育保險實際覆蓋率具有很大上升空間。

二是待遇給付不充分。第一，生育保險待遇呈重“生”輕“育”傾向。社會保險法明確規(guī)定生育保險待遇由生育醫(yī)療費用和生育津貼組成，生育醫(yī)療費用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費和計劃生育手術(shù)費，生育津貼是對職業(yè)女性因生育休產(chǎn)假而中斷收入給予補償，是對工資的替代。但不難看出，現(xiàn)有的生育保險制度呈現(xiàn)出重“生”輕“育”傾向，基本上未考慮孩子出生后一系列的現(xiàn)實問題，而事實上相對于“生”孩子，“育”孩子更為艱難。第二，生育保險醫(yī)療費用支付范圍及標準不充分。生育醫(yī)療費用在女職工因生育所發(fā)生的醫(yī)療項目上生育保險基金支付程度較高，基本上可以按照符合國家規(guī)定“三目錄”所發(fā)生的醫(yī)療費用給予報銷，但檢查費實際報銷比例較低，以2018年深圳為例，生育保險醫(yī)療費用規(guī)定產(chǎn)前檢查給予一次性支付2000元，其余情況……超過2000元部分不予支付。這也就是說生育保險基金支付產(chǎn)期檢查費用的上限是4000元，而事實上產(chǎn)期檢查所發(fā)生費用動輒上萬元。這將會導致因產(chǎn)期檢查自付比例過高而不利于孩子的優(yōu)生優(yōu)育。第三，生育津貼計發(fā)標準不充分。如前文所述，生育津貼的計發(fā)標準主要有四種，不同地區(qū)、不同身份的生育津貼存在較大差異。

三是潛力釋放不充分。2018年是全面放開二孩的第三年，新生兒的“井噴”式增長并沒有發(fā)生。事實恰恰相反：2016年出生人數(shù)1786萬人，2017年下降至1723萬人，2018年又下降至1523萬人。嬰兒出生人數(shù)下降與享受生育保險待遇不平衡、受益面較低有關(guān)。據(jù)2016-2018年人力資源與社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2016年有914萬人享受了生育保險待遇，比出生嬰兒人數(shù)少809萬，基金支出531億，累計結(jié)余676億;2017年享受生育保險待遇1113萬人，比出生嬰兒人數(shù)少610萬，基金支出744億，累計結(jié)余564億。從上述數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)如下問題：一是育齡婦女未能實現(xiàn)全員保障，2016年、2018年育齡婦女享受了生育保險待遇的人數(shù)分別占51.18%、64.6%。雖然保障范圍呈逐年上升趨勢，但依然存在排除在政策紅利之外的人。二是生育保險支出待遇較低，2016-2017年育齡婦女享受生育保險平均待遇分別僅為5809.63元、6684.64元，生育保險待遇水平與三期（孕期、產(chǎn)期、哺乳期）所發(fā)生費用的差額較大，保障程度有待加深。三是生育保險基金結(jié)余過高，呈現(xiàn)著低效、高風險、不經(jīng)濟的狀態(tài)，生育保險制度在生育行為中的利益導向作用發(fā)揮不充分。

五、“二險”合并實施后生育保險制度改革的展望

《意見》明確指出要遵循保留險種總思路。這也就是說，生育保險險種依然保留，并不是簡單的將“五險”變“四險”。因此，要繼續(xù)推進生育保險制度改革，在促進人口均衡發(fā)展過程中發(fā)揮生育保險制度的利益引導機制作用。

（一）生育保險制度改革的三個理念：公平、正義、共享

1.公平是生育保險制度改革根本評判標準

公平是人類追求的共同價值觀與偏好，也是現(xiàn)代生育保險制度的核心價值理念，在改革與調(diào)整的過程中是否維護社會公平是該制度改革成敗與否的根本評判標準。就像市場天然追求效率一樣，任何社會保障制度的出發(fā)點與歸屬點都天然地表現(xiàn)在對社會公平的追求，作為社會保障制度之一的生育保險制度也不例外。這里的公平應(yīng)該理解為保證起點公平，維護過程公平，促進結(jié)果公平。[3]11

保證起點公平，是實現(xiàn)公平的基礎(chǔ)。起點公平就是讓社會成員有參與機會和享受待遇的基本權(quán)利而不因身份、職業(yè)、性別、身份等條件排除在外。維護過程公平，是保證公平性的重要環(huán)節(jié)。過程公平主要是指生育保險制度合法、有效的落實。W.Chan Kim和Renee Mauborgne研究發(fā)現(xiàn)，“理性經(jīng)濟人不僅僅關(guān)注結(jié)果，對產(chǎn)生這種結(jié)果的過程同樣關(guān)注?！薄叭绻麄€體能感覺到過程的公平，那么不論他們在一個系統(tǒng)中是損失了還是盈利了，都會對這個系統(tǒng)信任并且愿意和這個系統(tǒng)合作”。[4]這也就是說，維護過程公平就是維護制度的公信力，是保證生育保險制度可持續(xù)性、有效性的基礎(chǔ)。促進結(jié)果公平，是制度改革的目標和核心。保證起點公平、維護過程公平只是手段與工具，實現(xiàn)結(jié)果公平是目的。值得注意的是，結(jié)果公平不等于“平均”與“完全一致”，這種公平是歷史的、具體的、相對的。

2.正義是生育保險制度的首要價值

作為人類的基礎(chǔ)性美德，“正義”體現(xiàn)了人類對于個人存在的本質(zhì)、目的與價值，以及對于未來生活方式和社會制度的理想追求。[5]正如約翰·羅爾斯在《正義論》中指出：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。……某些……制度，不管他們?nèi)绾斡行屎陀袟l理，只要他們不正義，就必須加以改造或廢除?！盵6]7在生育保險制度中，分配的正義是正義的主要表現(xiàn)形式。而馬克思將分配正義問題放在“生產(chǎn)—分配—交換—消費”的生產(chǎn)總過程中，認為“消費資料的任何一種分配，都不過是生產(chǎn)條件本身的分配結(jié)果;而生產(chǎn)條件的分配，則表現(xiàn)生產(chǎn)方式本身的性質(zhì)?！盵7]306這也就是說，實現(xiàn)生育保險制度的分配正義要基于生產(chǎn)方式、經(jīng)濟發(fā)展水平、消費結(jié)構(gòu)等更多“信息基礎(chǔ)”作為參照，而不是就“分配”論“分配”。

3.共享是生育保險制度的主導思想

生育保險制度不是特權(quán)的制度安排，而是普遍的制度安排，因而共享應(yīng)當成為生育保險制度建設(shè)與改革的主導思想，用共享理念指導生育保險制度應(yīng)當遵循以下三個原則。

共享應(yīng)當堅持全員共享原則。全員共享應(yīng)當包括所有發(fā)生生育行為的女性，不因職業(yè)、地域、身份等差異將其排除在政策紅利之外。

共享應(yīng)當堅持共建共享原則。共享共建是權(quán)利義務(wù)的統(tǒng)一，體現(xiàn)出其合法性與合理性?！渡鐣ｋU法》第五十三條明確“職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費”，這是關(guān)于生育保險制度覆蓋范圍的規(guī)定。法律條文中的“應(yīng)當參加”同等于“必須參加”。這也就是說企業(yè)所有職工，無論男女，用人單位必須按照國家規(guī)定給員工繳納生育保險費，通過互助，實現(xiàn)共濟。如果生育保險制度只為想生要生的育齡婦女繳納生育保險費，而把男性、再沒有生育機會的女性排除在繳費義務(wù)之外，生育保險制度的互助共濟功能就無法充分體現(xiàn)。

共享應(yīng)當堅持漸進共享原則，共享是馬克思主義社會公平思想的實踐體現(xiàn)。共享是一定社會經(jīng)濟關(guān)系的表現(xiàn)，不是永恒不變的，是漸進共享的，必將是一個從低級到高級、從不均衡到均衡的過程。[8]這也就是說，共享是歷史的觀點、漸進的過程，是隨著一定社會經(jīng)濟關(guān)系的變化而改變的。這種變化主要表現(xiàn)在覆蓋范圍、支付功能及待遇，并通過以共享為生育保險制度主導思想以實現(xiàn)更有效的制度安排，使全體育齡婦女能夠在有效的生育保障制度安排中，免除“三期”所發(fā)生的風險，減除后顧之憂，使想生成為可能。

（二）生育保險制度改革的要點：擴大覆蓋范圍、提高統(tǒng)籌層次、調(diào)整支出結(jié)構(gòu)

1.擴大覆蓋范圍

擴大覆蓋范圍是生育保險制度改革的關(guān)鍵，可以讓生育權(quán)益更有保障，可以使制度發(fā)展更加可持續(xù)。擴大覆蓋范圍主要體現(xiàn)在基金繳費范圍和待遇享受人群范圍。

一是要逐步擴大生育保險基金繳費范圍，擴大基金來源。《中國婦女發(fā)展綱要（2011-2020年）》明確指出要實現(xiàn)“城鄉(xiāng)生育保障制度進一步完善，生育保險覆蓋所有用人單位”的目標。相比城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險，生育保險覆蓋率較低，仍有很大的提升空間。二險合并實施，施行統(tǒng)一登記、統(tǒng)一基金征繳與管理，進一步擴大生育保險覆蓋率成為事實，國務(wù)院關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點工作總結(jié)的報告顯示，二險試點全面啟動一年后，12個試點城市參保人數(shù)高達1510萬人，比試點前增長12.6%，明顯高于同期全國5.5%的增長水平。完善生育保險制度，一方面，要以“二險”合并為契機，實現(xiàn)生育保險與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金繳費覆蓋率同步，以應(yīng)對生育保險基金支付的壓力;另一方面，要逐步實現(xiàn)生育保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金繳費覆蓋率同步，貫徹落實生育不單是女職工個人的事情而是一個家庭乃至社會責任的理念。

二是要逐步擴大生育保險待遇享受范圍，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。2000年國際勞工組織頒發(fā)的《保護生育公約》第二條第一款明確規(guī)定：“本公約適用于所有就業(yè)婦女，包括從事非典型形式的隸屬工作的婦女”。這也就是說，生育保險待遇享受人群不僅僅局限在企業(yè)職工，新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民也應(yīng)納入生育保險待遇中，實現(xiàn)生育主體人群應(yīng)保盡保。

2.提高統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌層次高低影響著基金風險共濟功能的發(fā)揮，決定著基金的利用效率，是生育保險制度能否可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，提高統(tǒng)籌層次是生育保險制度走向成熟定型的必由之路?！渡鐣ｋU法》明確規(guī)定，社會保險基金（包括生育保險基金）逐步實行省級統(tǒng)籌。因此，在全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施過程中，我國應(yīng)逐步將縣級統(tǒng)籌提升至市級統(tǒng)籌，再過渡到省級、全國統(tǒng)籌，提高基金的使用效率。同時在推進省級統(tǒng)籌過程中，加強省際之間的對話交流，實現(xiàn)直接結(jié)算制度。

3.調(diào)整支出結(jié)構(gòu)

針對二孩生育所帶來的生育勞動增加與生育風險上升，生育保險支出結(jié)構(gòu)理應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整。一要破除人群分等、制度分設(shè)、待遇懸殊的生育保險制度安排。在全面二孩政策實施后，打破制度壁壘成為一種必然追求。

二要優(yōu)化生育保險支出結(jié)構(gòu)，適當向“兩頭”傾斜。其一，適當提高孕期的支出水平。與過去相比，生孩子早已經(jīng)不像之前那么簡單粗糙，為了讓孩子能夠健康安全成長，定期與不定期檢查是優(yōu)生優(yōu)育必不可少的環(huán)節(jié)，應(yīng)擴大因生育發(fā)生醫(yī)療行為的“三目錄”報銷范圍并擴展至門診特定診療項目，降低生育成本。其二，將生育保險支出范圍擴展至1-3歲嬰幼期，即“三期”擴展為“四期”。嬰幼期得不到照護服務(wù)的剛需滿足，是導致生育意愿降低的直接原因。2019年4月國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于促進3歲以下嬰幼兒照護服務(wù)發(fā)展的指導意見》指出：“3歲以下嬰幼兒（以下簡稱嬰幼兒）照護服務(wù)是生命全周期服務(wù)管理的重要內(nèi)容，事關(guān)嬰幼兒健康成長，事關(guān)千家萬戶”，提出要“大力推動嬰幼兒照護服務(wù)發(fā)展”，“逐步滿足人民群眾對嬰幼兒照護服務(wù)的需求”。因而，應(yīng)把嬰幼兒照護服務(wù)納入到生育保險支付范疇之中，設(shè)置封頂線和起付線，提高生育保險支付功能的效率。

三要在制度設(shè)計理念中彰顯出男性在生育行為中的責任與擔當。在生育保險制度改革過程中，不僅僅給予婦女在生育保險制度建設(shè)中的更高關(guān)注度，還需倡導男性在生育保險制度中的責任，促進生育保險制度的健康發(fā)展。隨著經(jīng)濟社會進步與婦女運動的推動，男性責任逐漸被納入世界生育保險制度中，男性在生育中的義務(wù)與擔當也逐步被世界認知。如帶薪育兒假方面，目前全世界約有36個國家提供了父育假，丹麥規(guī)定父親有2周帶薪護育假，盧森堡有8周，德國長于母育假，芬蘭規(guī)定男女雙方都有權(quán)利享受158天，這種規(guī)定正是在強調(diào)男性在生育行為中的責任與擔當。

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