無瘢痕肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT表現(xiàn)

廖立, 黃仲奎, 鄒博

【關(guān)鍵字】 局灶性結(jié)節(jié)增生； 無瘢痕； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplaisia，F(xiàn)NH)是一種發(fā)生于肝內(nèi)的良性占位性病變，發(fā)病率僅次于海綿狀血管瘤[1]。FNH并非真正意義上的腫瘤，而是由于肝細(xì)胞的反應(yīng)性增生形成的腫瘤樣病變，其形成原因可能與局部的血管畸形或血管損傷有關(guān)[2]。通常以中央瘢痕作為FNH的影像診斷要點(diǎn)，但并不是所有的病灶都會(huì)出現(xiàn)典型的瘢痕征象，給診斷帶來一定的困難。本文根據(jù)是否存在中央瘢痕，將回顧性收集的FNH病灶分為瘢痕組和無瘢痕組，比較兩組在CT表現(xiàn)上的異同，旨在進(jìn)一步提高對(duì)無瘢痕FNH的診斷和鑒別診斷能力。

材料與方法

1.一般資料

收集2013年1月-2016年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受CT平掃及增強(qiáng)檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的57例肝臟FNH患者。57例患者共發(fā)現(xiàn)63個(gè)病灶，其中51例為單發(fā)病灶，6例均發(fā)現(xiàn)2個(gè)病灶。按CT圖像上中央瘢痕的顯示情況將所有病灶分為無瘢痕組及瘢痕組，無瘢痕組17個(gè)病灶，瘢痕組46個(gè)病灶。57例FNH患者中，男28例，女29例，年齡3～62歲，平均年齡(31.88±11.64)歲，中位年齡31歲。

2.檢查方法

CT掃描機(jī)型包括：Siemens Sensation 16/64層掃描儀、GE Light Speed VCT XT 64層掃描儀、GE Light Speed Ultra 8層掃描儀和Siemens Somatom Definition Flash雙源雙能CT掃描儀。常規(guī)平掃后行三期增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑選用碘普羅胺、碘海醇、碘佛醇或碘帕醇注射液等非離子型對(duì)比劑，劑量1.5～2.0 mL/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以流率3 mL/s注入。三期增強(qiáng)掃描時(shí)間分別為注入對(duì)比劑后25 s(動(dòng)脈期)、60 s(門脈期)、90～120 s(平衡期)。

3.圖像分析及數(shù)據(jù)測(cè)量

觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、假包膜、增粗供血?jiǎng)用}以及各期的密度特點(diǎn)，測(cè)量并記錄各期相上病灶CT值、腹腔干管腔內(nèi)CT值。測(cè)量時(shí)選擇病灶/血管腔內(nèi)強(qiáng)化較均勻區(qū)域進(jìn)行感興趣區(qū)(ROI)的勾畫，使ROI范圍盡量保持一致(面積約10 mm2)，測(cè)量3次，取平均值作為CT測(cè)定值(圖1)?？紤]到個(gè)體差異(患者的體重、心輸出量、對(duì)比劑經(jīng)靜脈進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的速度)對(duì)病灶強(qiáng)化效果的影響，對(duì)增強(qiáng)掃描各期的病灶CT測(cè)定值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，使其具有可比性。CT值標(biāo)準(zhǔn)化的方法：測(cè)量同組患者同一期相腹腔干的CT值，并計(jì)算平均CT值，以之作為標(biāo)準(zhǔn)值，假設(shè)該組患者在這一期相的腹腔干CT值均等于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值，則此時(shí)組內(nèi)每個(gè)病灶與肝實(shí)質(zhì)均處于相同的強(qiáng)化條件；將該期相的每個(gè)病灶的CT測(cè)定值代入公式(1)即得出對(duì)應(yīng)的校正值。病灶的CT強(qiáng)化值采用標(biāo)準(zhǔn)化后的CT值進(jìn)行計(jì)算。

病灶標(biāo)準(zhǔn)化CT值(HU) = 病灶CT測(cè)定值/腹腔干CT測(cè)定值×同組病例同一期相腹腔干平均CT值

(1)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組病灶間計(jì)量資料的對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比的差異分析采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本秩合檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.一般影像學(xué)特征

無瘢痕組共17個(gè)病灶，發(fā)生于肝左葉5個(gè)，肝右葉11個(gè)，肝左右葉交界區(qū)1個(gè)；最大病灶最大徑4.5 cm，最小病灶最大徑0.8 cm。瘢痕組46個(gè)病灶，發(fā)生于肝左葉17個(gè)，肝右葉27個(gè)，肝左右葉交界區(qū)2個(gè)；最大病灶最大徑12 cm，最小病灶最大徑1.4 cm。

無瘢痕組的病灶最大徑明顯小于瘢痕組(P<0.001)，邊界不清的比例大于瘢痕組(P=0.007)，而假包膜和增粗供血?jiǎng)用}的出現(xiàn)率均低于瘢痕組(P=0.019，P<0.001，表1)。

表1 兩組病灶的一般影像學(xué)特征 (個(gè))

瘢痕組中，76.1%病灶(35/46)可見不同程度的增粗供血?jiǎng)用}顯示，其中1個(gè)病灶見粗大的供血?jiǎng)用}沿瘢痕由中央向周圍走行，呈典型輻射狀分布(圖2)。無瘢痕組僅1個(gè)病灶可見細(xì)小的供血?jiǎng)用}。相對(duì)于瘢痕組，無瘢痕組在CT平掃、增強(qiáng)動(dòng)脈期及門脈期的病灶(除中央瘢痕外)密度不均勻比例均較高(P均<0.05，表2)。

2.CT值的定量分析

兩組病灶在不同掃描期相的平均CT值和CT強(qiáng)化值如表3、4所示。兩組病灶在平掃上的平均CT值無明顯差異(P=0.961)；無瘢痕組在增強(qiáng)三期上的平均CT值和CT強(qiáng)化值均低于瘢痕組(P均<0.05)。

表2 兩組病灶的各期密度均勻情況 (個(gè))

表3 兩組病灶在不同掃描期相的平均CT值 (HU)

表4 兩組病灶在增強(qiáng)掃描三期的CT強(qiáng)化值 (HU)

3.CT強(qiáng)化特點(diǎn)

兩組病灶的強(qiáng)化模式分為4類：①動(dòng)脈期中度到明顯強(qiáng)化，門脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，平衡期減退；②動(dòng)脈期中度到明顯強(qiáng)化，門脈期無明顯強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化開始減退；③動(dòng)脈期中度到明顯強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度有所降低，平衡期進(jìn)一步消退；④其它不典型強(qiáng)化改變。無瘢痕組中，13個(gè)病灶表現(xiàn)為第1種強(qiáng)化模式，2個(gè)為第2種模式，1個(gè)為第3種模式，1個(gè)為不典型強(qiáng)化模式。瘢痕組中，表現(xiàn)為第1種強(qiáng)化模式的病灶23個(gè)，第2種模式5個(gè)，第3種模式18個(gè)。兩組病灶的強(qiáng)化模式并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=1.879，P=0.060)。

4個(gè)無瘢痕病灶(4/17，占23.5%)和7個(gè)有瘢痕(7/46，占15.2%)病灶可見“中心開花式”強(qiáng)化，即動(dòng)脈期病灶中央部分明顯強(qiáng)化，邊緣模糊，外周呈環(huán)形相對(duì)稍低密度，門脈期強(qiáng)化范圍向外周擴(kuò)大，填充病灶外周帶，使病灶邊界變清晰(圖3、4)。

討 論

FNH是一種因正常肝細(xì)胞的過度反應(yīng)性增生所形成的腫瘤樣病變，由正常肝細(xì)胞、變異的厚壁血管、增生的膽管及浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞構(gòu)成，不含門靜脈成分[3]。Nguyen等[4]按其病理學(xué)表現(xiàn)將FNH分為經(jīng)典型和非經(jīng)典型兩大類。經(jīng)典型FNH約占80%，鏡下可見特征性的星芒狀中央瘢痕[5]，將周圍增生的肝組織分割成結(jié)節(jié)狀。非經(jīng)典型FNH約占20%，鏡下缺乏中央瘢痕，或僅有部分纖維組織分隔，間隔內(nèi)可見增生的小膽管及增粗變異的血管，并可見慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)中心有典型的匯管區(qū)[6]。

1.中央瘢痕與病灶大小的關(guān)系

在影像診斷中，通常以中央瘢痕作為最重要的診斷依據(jù)，但不僅非經(jīng)典型FNH無中央瘢痕表現(xiàn)，少部分經(jīng)典型FNH由于體積較小，中央瘢痕較細(xì)，在CT上也常顯示不清。中央瘢痕的存在雖然具有較高的特異性，但其敏感性相對(duì)較低[7]。國(guó)外既往研究表明，最大徑>3 cm的FNH病灶中，約65%的病灶可見中央瘢痕，而在最大徑<3 cm的病灶中，中央瘢痕的顯示率僅為35%[8]，而MRI可幫助提高中央瘢痕的檢出率[9，10]。Nowicki等[7]的研究中，33個(gè)FNH病灶的中央瘢痕顯示率為72.7%(24/33)，且瘢痕FNH的平均直徑明顯大于無瘢痕者，這與本文的結(jié)果基本一致。

2.CT平掃及強(qiáng)化特點(diǎn)

無論FNH有無中央瘢痕表現(xiàn)，病灶實(shí)質(zhì)在CT平掃時(shí)多表現(xiàn)為較均勻的等或略低密度；動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，呈高密度改變，周圍極少出現(xiàn)異常灌注[11]；門脈期病灶強(qiáng)化程度可分為進(jìn)一步強(qiáng)化、保持不變和強(qiáng)化降低三種類型，病灶相對(duì)肝實(shí)質(zhì)呈稍高或等密度；平衡期病灶強(qiáng)化程度減退，但相對(duì)周圍肝實(shí)質(zhì)呈等或略高密度[12]，部分靜脈引流較為豐富的病灶在平衡期可呈稍低密度[13]。本組FNH病灶，除1例無瘢痕病灶呈不典型強(qiáng)化外，其余病灶均符合上述“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。兩組病灶均以門脈期進(jìn)一步強(qiáng)化最為常見，二者強(qiáng)化方式無明顯差異。無瘢痕FNH增強(qiáng)三期的CT值和CT強(qiáng)化值均低于瘢痕組，提示瘢痕FNH的血供更豐富。本文結(jié)果亦顯示瘢痕FNH各期密度較均勻；在平掃、動(dòng)脈期及門脈期上，無瘢痕FNH密度不均的比例高于瘢痕FNH組。

3.血供特點(diǎn)

FNH是由肝動(dòng)脈供血的富血供病灶，供血?jiǎng)用}通常從中央瘢痕進(jìn)入病灶中央，并沿纖維間隔向周圍呈輻射狀分布，血流方向?yàn)殡x心性[12,14-16]，在CT增強(qiáng)動(dòng)脈期?？梢姴≡钪車蛑醒氤霈F(xiàn)的異常增粗、扭曲血管影，國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)認(rèn)為這是FNH較為特異的征象[5,13,17,18]。丁建林等[17]報(bào)道的14個(gè)病灶中，10個(gè)在動(dòng)脈早期出現(xiàn)異常增粗血管影，出現(xiàn)率達(dá)71.4%。本組病灶中，76.1%有瘢痕FNH病灶(35/46)周邊和/或病灶內(nèi)見增粗供血?jiǎng)用}，且動(dòng)脈在病灶內(nèi)多沿瘢痕走行，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；而本組無瘢痕病灶的供血?jiǎng)用}顯示率(5.9%)明顯低于瘢痕組，可能是由于兩組病灶的體積差異所致。無瘢痕FNH病灶體積多較小，其供血?jiǎng)用}也相對(duì)更細(xì)小，導(dǎo)致供血?jiǎng)用}在CT上顯示率不高。此外，王文濤等[19]提出，當(dāng)FNH病灶的中央瘢痕表現(xiàn)不明顯時(shí)，若在病灶中心或周圍發(fā)現(xiàn)較明顯的供血?jiǎng)用}，可作為輔助診斷征象。但值得注意的是，這一征象同樣可出現(xiàn)在肝腺瘤、肝癌等其它病變中，并非FNH的特征性表現(xiàn)。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道FNH具有一種較為特征性的“中心開花式”強(qiáng)化[20]。本文中4個(gè)無瘢痕FNH和7個(gè)瘢痕FNH可見這一征象，體現(xiàn)了FNH離心性供血的特性，但出現(xiàn)率并不高，可能是由于大部分FNH病灶血供十分豐富，血流速度快，CT難以抓住對(duì)比劑由內(nèi)向外迅速填充的過程所致，超聲造影在這方面更具優(yōu)勢(shì)。“中心開花式”強(qiáng)化存在于兩組FNH病灶中，是兩者的共同表現(xiàn)，有助于與其它疾病的鑒別診斷。

4.假包膜

FNH是一種增生性病變，病理上不存在真正的包膜，但部分病灶在門脈晚期或延遲期可見不完整的環(huán)形強(qiáng)化假包膜[13]，且病灶體積越大，假包膜的出現(xiàn)率越高[21]。Hussain等[22]認(rèn)為FNH周邊的假包膜是由受壓的肝實(shí)質(zhì)、炎性反應(yīng)以及繞行的血管等因素形成的。本組最大徑>3 cm的FNH病灶共計(jì)42個(gè)，其中28個(gè)出現(xiàn)假包膜，出現(xiàn)率為66.7%；而另外21個(gè)最大徑≤3 cm的病灶中，僅4個(gè)可見假包膜，出現(xiàn)率為19.0%，反映FNH假包膜的出現(xiàn)率與病灶大小有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。無瘢痕FNH組病灶大小小于瘢痕FNH組，其假包膜出現(xiàn)率(23.5%)亦低于瘢痕FNH組(60.9%)，亦提示假包膜的出現(xiàn)率與病灶大小呈正相關(guān)。

FNH在CT上可分為中央有瘢痕及無瘢痕兩種類型，但無瘢痕FNH發(fā)病率遠(yuǎn)低于瘢痕FNH。無瘢痕FNH的體積多較小，假包膜及供血?jiǎng)用}的顯示率均低于瘢痕FNH。兩者強(qiáng)化方式類似，均呈“快進(jìn)慢出”改變，但無瘢痕FNH密度不均的比例高于瘢痕FNH，增強(qiáng)掃描三期的CT值和CT強(qiáng)化值均稍低于瘢痕組?！爸行拈_花式”強(qiáng)化是兩者的共有特點(diǎn)，有助于與其它病變的鑒別。