經(jīng)上下淚小點(diǎn)探通治療嬰兒鼻淚管阻塞的效果比較

田海霞 王建倉(cāng) 杜非凡 郭熙婷 楊素玲

嬰兒鼻淚管阻塞是引起新生兒淚囊炎的常見(jiàn)病因之一，其發(fā)病率較高，占新生兒的6%，足月新生兒的發(fā)病率為5%～6%，在早產(chǎn)兒中更為多見(jiàn)，高達(dá)11%[1,2]。主要臨床癥狀為溢淚、分泌物多，壓迫淚囊有膿性分泌物流出。臨床上治療嬰兒鼻淚管阻塞引起的淚囊炎的方法有局部點(diǎn)眼抗炎、按摩淚囊區(qū)、單純淚道沖洗，研究顯示這類(lèi)方法對(duì)于治療嬰兒鼻淚管阻塞引起的淚囊炎效果欠佳，在合適的時(shí)機(jī)予淚道探通是治療鼻淚管阻塞的最佳有效方法[3]。淚道探通可以自上淚小點(diǎn)或下淚小點(diǎn)進(jìn)針，因下淚小點(diǎn)較易暴露進(jìn)針，目前大多數(shù)采取從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，相對(duì)比較容易造成下淚小點(diǎn)撕裂和假道等，降低淚道探通一次治愈率。觀察自上淚小點(diǎn)行淚道探通治療鼻淚管阻塞治療效果的文章較少，本文主要探討從上下淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通治療鼻淚管阻塞手術(shù)療效并行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在河北省兒童醫(yī)院眼科門(mén)診就診，癥狀表現(xiàn)為流淚、伴或不伴有分泌物、按壓淚囊區(qū)有或無(wú)分泌物溢出，均行淚道沖洗后診斷為鼻淚管阻塞，排除急性淚囊炎、面部畸形、外傷及其他可導(dǎo)致淚器結(jié)構(gòu)異常的疾病的患兒180例(220只眼)，其中90例(108只眼)作為作為A組，采取上淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通術(shù)，其中男48例(共58只眼)，女42例(共50只眼)；月齡3～12個(gè)月，平均月齡(6.6±1.1)個(gè)月，其中3個(gè)月<月齡<6個(gè)月46例55只眼，6～9個(gè)月31例39只眼，>9個(gè)月13例14只眼；溢膿者52例65只眼，溢淚者38例43只眼。其中90例(112只眼)作為作為 B組，采取經(jīng)典的下淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通術(shù)，其中男52例(共55只眼)，女38例(共57只眼)；月齡3～12個(gè)月，平均月齡(6.7±1.3)個(gè)月，其中3個(gè)月<月齡<6個(gè)月45例54只眼，6～9個(gè)月30例38只眼，>9個(gè)月15例20只眼；溢膿者53例66只眼，溢淚者37例46只眼。2組患兒性別比、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 準(zhǔn)備6號(hào)淚道探針、淚點(diǎn)擴(kuò)張器、5 ml一次性注射器、0.9%氯化鈉溶液，患兒均在表面麻醉后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一治療組醫(yī)師完成淚道探通術(shù)。對(duì)于術(shù)后隔日復(fù)查淚道沖洗不通患兒，術(shù)后1周行2次淚道探通手術(shù)。術(shù)后均使用抗生素滴眼液及眼膏點(diǎn)眼。

1.2.1 上淚小點(diǎn)進(jìn)針組(A組)：選擇上淚小點(diǎn)行淚道探通，患兒仰臥位于床上，肩部及以下部位用雙層棉布包裹，頭部固定(禁止對(duì)頭部及腦門(mén)施加壓力)。0.5%鹽酸奧布卡因眼水(參天制藥株式會(huì)社)點(diǎn)眼2次后，連有2 ml 0.9%氯化鈉溶液的 5 ml注射器連接6號(hào)淚道探針，右手持淚點(diǎn)擴(kuò)張器，左手輕拉上瞼暴露上淚點(diǎn)，擴(kuò)張淚小點(diǎn)后6號(hào)淚道探針沿下淚小點(diǎn)進(jìn)針約1 mm，轉(zhuǎn)向水平方向，沿淚小管走形向鼻下方進(jìn)針，抵骨壁后將探針向額上方轉(zhuǎn)65°呈垂直狀態(tài)，沿鼻下方進(jìn)針有落空感后注入0.9%氯化鈉溶液，觀察患兒有吞咽動(dòng)作或沖洗液自鼻腔溢出，并記錄探通結(jié)果。

1.2.2 下淚小點(diǎn)進(jìn)針組(B組)：選擇自下淚點(diǎn)進(jìn)針，準(zhǔn)備工作同A組，右手持淚點(diǎn)擴(kuò)張器行下淚小點(diǎn)擴(kuò)張，將6號(hào)淚道探針垂直瞼緣沿下淚小點(diǎn)進(jìn)針約2 mm，再轉(zhuǎn)向鼻側(cè)平行瞼緣進(jìn)針，沿淚小管進(jìn)針走行，抵骨壁后將探針向鼻上額部轉(zhuǎn)115°呈垂直狀態(tài)，繼續(xù)進(jìn)針至鼻淚管，有突破感后注入0.9%氯化鈉溶液，觀察患兒有吞咽動(dòng)作或沖洗液自鼻腔溢出，并記錄探通結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果：觀察淚道探通后患兒癥狀及沖洗結(jié)果，記錄2組淚道探通一次治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。如術(shù)后沒(méi)有溢淚、分泌物出現(xiàn)，淚道沖洗處于完全通暢狀態(tài)，定義為一次治愈，計(jì)算一次治愈率；如術(shù)后有溢淚或分泌物癥狀，1周行二次淚道探通手術(shù)。

1.3.2 不同月齡患兒探通手術(shù)效果比較:觀察上淚小點(diǎn)行淚道探通不同月齡患兒探通手術(shù)效果。

1.3.3 并發(fā)癥：淚小管撕裂、假道形成、眼瞼腫脹及出血、感染等。分別記錄2組淚道探通并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組探通方法手術(shù)效果比較 A組淚道探通一次治愈率為96.30%，其中4例探通術(shù)后隔日復(fù)查輕度溢淚伴少許分泌物，1周后再次淚道探通成功，吞咽明顯。B組淚道探通一次治愈率為89.29%，其中12例探通術(shù)后隔日復(fù)查仍溢淚伴不等程度分泌物，術(shù)后1周再次行淚道探通，吞咽明顯。2組一次治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒探通術(shù)效果比較 例

2.2 上淚小點(diǎn)進(jìn)針不同月齡兒童手術(shù)效果比較 上淚小點(diǎn)進(jìn)針>9個(gè)月患兒一次治愈率明顯低于3個(gè)月<月齡<6個(gè)月和6～9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，6～9個(gè)月一次治愈率低于3個(gè)月<月齡<6個(gè)月，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 淚小點(diǎn)進(jìn)針不同月齡兒童手術(shù)效果比較 例

注：與3個(gè)月<月齡<6個(gè)月比較，*P<0.05；與6～9個(gè)月比較，#P<0.05

2.3 2組探通方法并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組其中1眼發(fā)生假道、眼瞼腫脹形成，重新進(jìn)針后調(diào)整進(jìn)針角度順利完成淚道探通；1眼出血僅為少許鼻腔出血，輕壓內(nèi)眥部后未再出血。B組并發(fā)癥發(fā)生率8.04%，其中發(fā)生假道、眼瞼腫脹形成4眼、淚小管撕裂2眼及出血3例。A組假道眼瞼腫脹、淚小管撕裂、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

鼻淚管阻塞所致的新生兒淚囊炎雙側(cè)、單側(cè)均可發(fā)病，多發(fā)生在鼻淚管下口，通常為上皮殘屑堵塞或管道化不完全而形成皺褶、 瓣膜或黏膜憩室，導(dǎo)致淚液不能正常排出，細(xì)菌聚集繁殖，最終形成淚囊炎[4]。新生兒淚囊炎是嬰幼兒溢淚最常見(jiàn)的原因之一。賈紅艷等[5]認(rèn)為產(chǎn)后早期介入的預(yù)防干預(yù)治療能有效減少淚囊炎的發(fā)病率有極其重要臨床意義。國(guó)內(nèi)研究通過(guò)對(duì)3 500例1歲以?xún)?nèi)淚囊炎患兒采取手指壓迫按摩治愈率僅為8%，5.7%患兒因保守治療使病情進(jìn)一步進(jìn)展，導(dǎo)致急性淚囊炎或嚴(yán)重瞼緣炎的發(fā)生[6]。大多

表3 2組探通術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

數(shù)學(xué)者認(rèn)為根據(jù)患兒不同月齡采取不同的治療方法[7,8]。有學(xué)者主張2～6個(gè)月齡患兒采取按摩淚囊和沖洗淚道治療，無(wú)效者及時(shí)行淚道探通術(shù)，6個(gè)月以上患兒直接采取淚道探通[9]。患兒年齡太小時(shí)，淚小點(diǎn)及淚小管均細(xì)小，瞼裂窄，淚小點(diǎn)不宜暴露，進(jìn)行淚道探通術(shù)時(shí)，探通針插入困難較大，易造成損傷[10]。且月齡小的嬰兒因其淚道及吞咽功能尚未發(fā)育完全，不適合淚道探通手術(shù)[11]。對(duì)于診斷明確，在無(wú)急性感染性炎癥的情況下，3個(gè)月以?xún)?nèi)患兒可行保守治療,若3月后癥狀無(wú)緩解，需行淚道探通治療鼻淚管阻塞。同樣有研究認(rèn)為出生后3個(gè)月還是行淚道探通術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[12]。故建議早期行淚道探通手術(shù)。

目前大多數(shù)淚道探通采取從下淚小點(diǎn)進(jìn)針，但是下淚點(diǎn)連線與鼻淚管之間夾角小，容易造成下淚小點(diǎn)撕裂和假道，降低淚道探通治愈率。蔡文茜等[13]認(rèn)為下淚小點(diǎn)和下淚小管擔(dān)負(fù)大部分的淚液引流量，在行淚道探通操作時(shí)應(yīng)盡量選擇上淚小點(diǎn)為淚道探通的入口。同樣也有研究顯示淚道探通從上淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通比傳統(tǒng)治療方法治愈率高，選擇上淚小點(diǎn)，探針更易滑入淚囊，且并發(fā)癥少，最大可能地保護(hù)了淚道自身的功能[14-16]。本文從自上下淚小點(diǎn)進(jìn)針行淚道探通治療鼻淚管阻塞手術(shù)觀察療效結(jié)果顯示，自上淚小點(diǎn)進(jìn)針組淚道探通一次治愈率為96.30%，明顯高于自下淚小點(diǎn)進(jìn)針組(89.29%)；且自上淚小點(diǎn)進(jìn)針組并發(fā)癥發(fā)生率1.85%，明顯低于自下淚小點(diǎn)進(jìn)針組并發(fā)癥發(fā)生率8.04%，不易出現(xiàn)假道、眼瞼腫脹及淚點(diǎn)撕裂等其他并發(fā)癥。這和蘭芳等[17]的結(jié)果是一致的，他們也認(rèn)為上淚小點(diǎn)術(shù)式淚道探通術(shù)更適合于嬰幼兒鼻淚管阻塞的患兒。相對(duì)于上淚小點(diǎn)進(jìn)針，下淚小管走行向內(nèi)上，與淚總管的夾角為直角，探到鼻淚道必須旋90°，若探通不準(zhǔn)，或觸到骨壁后回退量掌握不好，易造成假道和出血。因此，建議首選從上淚小點(diǎn)進(jìn)針探通。

同時(shí)為避免并發(fā)癥發(fā)生，在手術(shù)操作方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1) 淚小管撕裂：行淚道探通時(shí)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科護(hù)士配合固定患兒：減少患兒頭部左右、上下?lián)u擺。在使用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)時(shí)，避免過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐伤毫眩贿M(jìn)而進(jìn)針時(shí)術(shù)者左手適當(dāng)牽拉局部皮膚，充分暴露淚點(diǎn)，注意保持淚小管的繃直狀態(tài)；一般選擇 6 號(hào)探通針，如果探通針選擇過(guò)小，會(huì)使鼻淚管下端的胚胎殘膜破裂不夠完全，容易造成再次阻塞或通而不暢；如果探針選擇過(guò)大，會(huì)易損傷淚小點(diǎn)或鼻淚道，對(duì)于部分淚小點(diǎn)發(fā)育較小的患兒，必要時(shí)使用5號(hào)探通針進(jìn)行操作；熟悉淚道的解剖學(xué)特點(diǎn)，把握進(jìn)針深度。(2)假道形成：其原因有患兒頭部固定不佳，操作粗暴；對(duì)鼻淚道的解剖走向不清，反復(fù)進(jìn)針后淚道腫脹影響手術(shù)效果；臨床經(jīng)驗(yàn)不足。(3)出血和感染：要求治療醫(yī)師操作手法輕柔，一般出血不多，觀察即可；感染以預(yù)防為主，操作前3 d充分抗生素眼藥點(diǎn)眼抗感染，操作后需繼續(xù)點(diǎn)眼預(yù)防感染2～3 d。(4) 在探通過(guò)程中成功破膜后，建議邊退針邊沖洗，既可以沖除掉淚道中的殘留分泌物、瓣膜碎屑，同時(shí)利用水的壓力，二次擴(kuò)張?zhí)酵?。注意沖洗推注速度不宜過(guò)快，沖洗液不宜過(guò)多。要注意患兒吞咽動(dòng)作和液體從鼻腔流出或經(jīng)咽部吞咽情況。沖洗的力度應(yīng)掌握好，不可盲目加壓，避免淚囊過(guò)度擴(kuò)張而導(dǎo)致破裂，引起炎癥擴(kuò)散。(5)探通后需復(fù)查，一般隔日行淚道沖洗，這樣可沖洗掉術(shù)后殘留在淚道中的凝血塊及分泌物，防止淚道再次阻塞。

對(duì)鼻淚管阻塞導(dǎo)致的淚囊炎，要力求早發(fā)現(xiàn)、早治療。淚道探通術(shù)治療嬰幼兒鼻淚管阻塞操作簡(jiǎn)單易行，起效快，成功率高，可作為治療適齡嬰幼兒鼻淚管阻塞的首選治療方案[18]。由于新生兒作為一特殊群體，組織器官的功能及解剖發(fā)育均不完善，眼部組織嬌嫩，嬰幼兒病患家長(zhǎng)對(duì)操作多有顧慮，首先應(yīng)向家長(zhǎng)解釋治療的過(guò)程和意義，消除顧慮[19]。在首次接診新生兒淚囊炎時(shí)應(yīng)向患兒家長(zhǎng)做好詳細(xì)的解釋工作，交代病情及可能的治療方案，消除家長(zhǎng)的顧慮，也讓患兒家長(zhǎng)有充分的心理準(zhǔn)備過(guò)程，充分理解病情及治療常識(shí)，積極配合治療，達(dá)到預(yù)期的效果，醫(yī)患溝通到位，家長(zhǎng)滿意。