王小慶 王燕 楊佳慧

急性結(jié)石性膽囊炎是膽石癥最常見的并發(fā)癥，占所有外科急診住院病例的1/3，該病的許多方面仍存在爭議。急性結(jié)石性膽囊炎是由涉及膽囊壁的炎癥/感染過程引起的，在許多情況下是由于漏斗或膽囊管中受阻的膽囊結(jié)石[1-4]。上皮細(xì)胞持續(xù)產(chǎn)生黏蛋白和膽囊擴(kuò)張，導(dǎo)致微循環(huán)和大循環(huán)灌注不足。隨后發(fā)生漿膜水腫，黏膜脫落，靜脈和淋巴充血，局部或彌漫性腹膜炎缺血壞死。急性炎癥可能由繼發(fā)性細(xì)菌感染引起，從膽管，通過門靜脈淋巴管或血管系統(tǒng)。在胃腸道中存在的微生物是最常見的病原體[5-7]。已有研究表明，在膽石癥和膽囊炎患者的治療過程中，可能引發(fā)急性暫時性肝損傷，而目前針對其影響因素尚未見報道[8]。為此，本研究以膽石癥和膽囊炎患者為研究對象，探討患者并發(fā)急性暫時性肝損傷的影響因素，并根據(jù)影響因素制定并實(shí)施具有針對性的循證護(hù)理方案，有效改善了患者肝功能，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018年3～9月我院收治的173例膽石癥和膽囊炎患者為研究對象，調(diào)查膽石癥和膽囊炎患者急性暫時性肝損傷的影響因素；另選取60例膽石癥和膽囊炎患者，探討循證護(hù)理方案的實(shí)施效果。根據(jù)肝損傷情況，將173例膽石癥和膽囊炎患者分為肝損傷組(n=28)，未損傷組(n=145)；采用隨機(jī)數(shù)字法將60例膽石癥和膽囊炎患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組與循證護(hù)理組，每組包含30例受試者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的膽石癥和膽囊炎患者；②年齡18～75歲，性別不拘；③無肝功能衰竭表現(xiàn)；④臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除病毒性肝病患者；②排除自身免疫性肝病患者；③排除遺傳代謝性肝病患者；④排除酒精性肝病患者；⑤排除合并惡性腫瘤患者；⑥排除臨床資料不全者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理組：采用常規(guī)護(hù)理措施。

1.3.2 循證護(hù)理組：①成立循證護(hù)理小組，小組成員為15名護(hù)理人員，組長為我科護(hù)士長，另選擇我科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師1名、護(hù)理人員2名作為指導(dǎo)師，定期培訓(xùn)組內(nèi)成員的預(yù)防急性肝損傷相關(guān)循證護(hù)理知識。②使用護(hù)理與聯(lián)合健康文獻(xiàn)的累積索引、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。使用術(shù)語“膽石癥”、“膽囊炎”、“肝損傷”搜索數(shù)據(jù)庫，并添加關(guān)鍵詞：年齡、BMI指數(shù)、營養(yǎng)、吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥、藥物性肝損傷、他汀類藥物、護(hù)肝藥物等。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)是2010年1月至2018年1月以中文、英文發(fā)表在醫(yī)學(xué)、護(hù)理和相關(guān)健康期刊上的文章，這些期刊有既定協(xié)議、指南或干預(yù)措施，以解決與膽石癥或膽囊炎相關(guān)的急性、暫時性肝損傷，優(yōu)先進(jìn)行系統(tǒng)評價、薈萃分析和隨機(jī)對照試驗(yàn)，在2010年之前發(fā)表的文章被排除在外，通過查閱科學(xué)文獻(xiàn)等方式尋找相應(yīng)解決方案，并由組內(nèi)成員進(jìn)行討論，確定護(hù)理方案，方案實(shí)施過程中可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。③循證護(hù)理干預(yù)主要內(nèi)容：入院時，搜集患者基本信息，包括患者的醫(yī)療、家庭、睡眠狀況，進(jìn)行一個完整的身體檢查，并選擇實(shí)驗(yàn)室/診斷測試，推薦的實(shí)驗(yàn)室包括完整的血細(xì)胞計數(shù)、腎板、尿液分析、血壓、血脂、空腹等；建議睡眠質(zhì)量差的患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠描記術(shù)和(或)轉(zhuǎn)介給耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行治療；合理控制飲食、戒煙、戒酒，每周進(jìn)行3次以上的運(yùn)動鍛煉，20～40 min/次；建議在服用他汀類藥物時定期監(jiān)測肝試驗(yàn)；對于高齡患者或合并基礎(chǔ)疾病者應(yīng)定期測定肝功能，適當(dāng)服用護(hù)肝藥物。

1.4 觀察指標(biāo) (1)搜集肝損傷組、未損傷組年齡、性別、營養(yǎng)狀況、吸煙、飲酒史以及BMI等基線資料并比較。(2)比較肝損傷組、未損傷組受試者糖尿病、高脂血癥、高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病合并情況。(3)比較肝損傷組、未損傷組受試者他汀類藥物、護(hù)肝藥物應(yīng)用情況。(4)評價常規(guī)護(hù)理組、循證護(hù)理組受試者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血酶原活動度、血清總膽紅素等肝功能指標(biāo)。(5)記錄常規(guī)護(hù)理組、循證護(hù)理組受試者干預(yù)后腹脹、惡心、頭昏、乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(6)分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮量表(HAMA)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評估受試者抑郁、焦慮狀態(tài)、睡眠質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 肝損傷組、未損傷組受試者一般資料比較 173例膽石癥和膽囊炎患者中包含28例肝損傷者、145例肝未損傷患者；肝損傷組受試者年齡明顯高于未損傷組，營養(yǎng)狀況異常、吸煙、飲酒以及BMI≥28 kg/m2者所占比例明顯高于未損傷組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肝損傷組、未損傷組受試者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 肝損傷組、未損傷組受試者基礎(chǔ)疾病合并情況比較 肝損傷組中合并糖尿病、高脂血癥者所占比例明顯高于未損傷組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肝損傷組、未損傷組高血壓、心臟病者所占比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 肝損傷組、未損傷組受試者一般資料比較

表2 肝損傷組、未損傷組受試者基礎(chǔ)疾病合并情況比較 例(%)

2.3 肝損傷組、未損傷組受試者用藥情況比較 肝損傷組中服用他汀類藥物者所占比例明顯高于未損傷組、應(yīng)用護(hù)肝藥物者所占比例明顯低于未損傷組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 肝損傷組、未損傷組受試者用藥情況比較 例(%)

2.4 常規(guī)護(hù)理組、循證護(hù)理組受試者干預(yù)后肝功能比較 干預(yù)后，循證護(hù)理組受試者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清總膽紅素水平明顯低于常規(guī)護(hù)理組，凝血酶原活動度明顯高于常規(guī)護(hù)理組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(CB/U/L)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(CB/U/L)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(CB/U/L)血清總膽紅素(CB/μmol/L)凝血酶原活動度(%)常規(guī)護(hù)理組94.26±18.67149.22±21.6789.74±12.5498.64±15.8677.10±11.96循證護(hù)理組72.13±12.35127.52±19.8060.18±10.1177.39±12.3483.18±12.51t值13.2569.83614.11711.9574.398P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.5 循證護(hù)理組、常規(guī)護(hù)理組受試者干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)后，循證護(hù)理組受試者腹脹、惡心、頭昏、乏力等不良事件發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組發(fā)生明顯下降，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6 循證護(hù)理組、常規(guī)護(hù)理組受試者干預(yù)后心境狀態(tài)、睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)后，循證護(hù)理組受試者HAMA評分、HAMD評分、PSQI評分均明顯低于常規(guī)護(hù)理組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 循證護(hù)理組、常規(guī)護(hù)理組受試者干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30,例(%)

表6 循證護(hù)理組、常規(guī)護(hù)理組受試者干預(yù)后心境狀態(tài)、睡眠質(zhì)量比較 n=30,分,

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎的初始治療包括住院、靜脈輸液膽囊切除術(shù)，為了減少隨后的感染發(fā)生，許多患者接受術(shù)后抗生素治療[9-11]。肝損傷是一種復(fù)雜的、具有挑戰(zhàn)性的疾病[12,13]，對肝損傷影響因素方面的研究眾多，但針對膽石癥和膽囊炎所致急性暫時性肝損傷的研究尚未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)肝損傷組受試者年齡、BMI指數(shù)較高、營養(yǎng)狀況異常者所占比例較多，有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，多合并糖尿病、高脂血癥者等基礎(chǔ)性疾病，服用他汀類藥物者所占比例較高，應(yīng)用護(hù)肝藥物者所占比例較低，年齡、生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病可能是由于導(dǎo)致患者免疫力降低，從而增加了肝損傷風(fēng)險，而他汀類藥物可能引發(fā)患者出現(xiàn)藥物性肝損傷。藥物性肝損傷的病例定義為氨基轉(zhuǎn)移酶>5ULN，和(或)堿性磷酸酶>2ULN或膽紅素>2ULN。3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(“他汀類藥物”)，雖然其心血管益處是毋庸置疑的，但是他汀類藥物誘導(dǎo)的肝損傷這一說法已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。

膽石癥和膽囊炎通常需要依賴專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，降低肝損傷發(fā)生風(fēng)險[14-16]。循證護(hù)理方式是近年來提出的全新護(hù)理方式，現(xiàn)已在多種疾病患者的臨床護(hù)理中廣泛應(yīng)用并取得了較好的效果，該護(hù)理方式以實(shí)際護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，通過查閱資料與護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況相結(jié)合，制定精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)措施，有效避免了傳統(tǒng)護(hù)理模式中主觀、針對性不強(qiáng)等缺點(diǎn)[17-20]。本研究針對膽石癥和膽囊炎患者并發(fā)急性暫時性肝損傷的危險因素進(jìn)行了循證，并制定相應(yīng)護(hù)理措施，通過定期監(jiān)測、改善不良生活習(xí)慣、控制藥物使用等方面，有效改善了患者肝功能及心境狀態(tài)，取得了較好的護(hù)理效果。

綜上所述，年齡、營養(yǎng)狀況、吸煙、飲酒、BMI、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病合并情況以及他汀類藥物、保肝藥物服用情況與膽石癥和膽囊炎的急性暫時性肝損傷相關(guān)；循證護(hù)理措施可有效預(yù)防急性暫時性肝損傷，改善心境狀態(tài)，提升睡眠質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。