馬清華 蘇丹 許微革

近年來(lái)，外科干預(yù)術(shù)后導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床上最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，尤其對(duì)于術(shù)后需絕對(duì)臥床的患者，其發(fā)生率會(huì)更高。有文獻(xiàn)報(bào)道，接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，通過(guò)靜脈造影證實(shí)的DVT發(fā)生率高達(dá)30.8%～43.2%[1]，而脊髓損傷患者發(fā)生率更是高達(dá)60%～80%[2]。在DVT形成后，患者無(wú)法早期康復(fù)鍛煉，尤其是下肢的康復(fù)鍛煉，因此對(duì)手術(shù)預(yù)后存在不良影響。越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員增加了對(duì)腰椎內(nèi)固定形成的重視，包括圍術(shù)期血栓形成的預(yù)防和血栓形成后的護(hù)理與治療，旨在降低DVT的發(fā)生率，提高手術(shù)療效和患者滿(mǎn)意度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)已于2009年正式發(fā)布《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)也于2012年正式發(fā)布第9版《骨科手術(shù)患者靜脈血栓的預(yù)防》[4]，在這些重量級(jí)指南的指導(dǎo)下，DVT的發(fā)生率有了顯著降低。預(yù)防下肢血栓形成也是護(hù)理工作的重要組成部分，國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作者一直在嘗試采取不同的護(hù)理方法來(lái)降低DVT的發(fā)生，如采用精細(xì)化護(hù)理干預(yù)、早期下肢肌肉收縮鍛煉及應(yīng)用抗凝藥物等，均取得了顯著療效[2,5]。在本研究中，我們對(duì)患者的臥床體位進(jìn)行干預(yù)，將床尾進(jìn)行適當(dāng)抬高，旨在觀(guān)察此方案對(duì)腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者下肢靜脈血流及DVT形成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年05月至2018年11月因腰椎退行性疾病(腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎退變性側(cè)凸畸形)在我院接受腰椎內(nèi)固定手術(shù)治療的386例患者，按照隨機(jī)數(shù)字分組法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組193例。觀(guān)察組中，男85例，女108例；年齡51～77歲，平均年齡(61.8±12.5)歲，給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理聯(lián)合床尾抬高。對(duì)照組中，男79例，女114例；年齡50～76歲，平均年齡(60.1±11.7)歲，給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)同意及批準(zhǔn)。2組在年齡、性別比例、學(xué)歷、職業(yè)性質(zhì)、疾病種類(lèi)及收入水平等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況均衡性比較 n=193，例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎退變性側(cè)凸畸形、腰椎間盤(pán)突出癥四類(lèi)腰椎疾病的患者；②年齡≥50歲，且年齡≤70歲；③行腰椎內(nèi)固定手術(shù)治療的患者；④術(shù)前凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心腦血管疾病、精神疾患、老年癡呆、顱內(nèi)壓增高；②嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙；③BMI>28 kg/m2的肥胖患者；④拒絕調(diào)查及調(diào)查期間外出者；⑤術(shù)前或術(shù)后肌力下降，甚至單側(cè)或雙側(cè)腓總神經(jīng)癱；⑥有下肢動(dòng)靜脈手術(shù)史的，或者存在下肢動(dòng)靜脈相關(guān)疾??；⑦患者有影響凝血功能先關(guān)疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理，包括：①飲食指導(dǎo)：適宜高纖維素、低脂肪、低糖飲食，忌辛辣、刺激飲食；每日飲水>2 000 ml；②功能鍛煉指導(dǎo)：直腿抬高運(yùn)動(dòng)：患者取平臥位，伸直雙下肢后先緩慢抬高一側(cè)下肢，直到有牽拉酸痛感，再按同法抬高另一側(cè)下肢，10 min/次。雙手抱膝屈髖運(yùn)動(dòng)：患者取臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)后雙手抱膝進(jìn)行有節(jié)律的屈髖運(yùn)動(dòng)，雙下肢交替進(jìn)行，10 min/次。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：做踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 10 次，每次動(dòng)作到位后停滯并保持3 s，每個(gè)動(dòng)作之間雙足放松10 s，每次訓(xùn)練重復(fù)5次[1]。雙側(cè)足趾伸直、屈曲運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次動(dòng)作到位后停滯并保持3 s，每個(gè)動(dòng)作之間雙足放松10 s，每次訓(xùn)練重復(fù)5次。③預(yù)防便秘指導(dǎo)：給予患者每晚順時(shí)針按摩腹部30 min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

1.3.2 觀(guān)察組：在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理的基礎(chǔ)上將床尾抬高15 cm，使患者呈頭低腳高位。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 凝血指標(biāo)檢測(cè)：在術(shù)后7 d時(shí)分別抽取患者肘正中靜脈，血測(cè)定并檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及血漿D-二聚體(D-D)水平。

1.4.2 超聲檢查：術(shù)前、術(shù)后3 d及7 d時(shí)，采用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS,Acuson)檢測(cè)股靜脈血流峰速度(Vp)，平均速度(Va)和血流量(BF)，其方法為：患者仰臥于床上找出腹股溝韌帶位置并標(biāo)記，股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)找到大隱靜脈入口下1 cm 股靜脈處進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)探頭與股總靜脈的夾角保持在45°～60°，測(cè)量3次，取平均值。

1.4.3 DVT的診斷：所有患者術(shù)后7 d時(shí)常規(guī)進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查，加壓超聲橫切和縱切血管不可壓迫，血流及聲音消失時(shí)提示靜脈內(nèi)有血栓形成[6]。

1.4.4 護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意度評(píng)價(jià):采用10分制評(píng)分法，其中≥8分為非常滿(mǎn)意，5～7分為滿(mǎn)意，≤4分為不滿(mǎn)意，總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組股靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)后2組患者股靜脈Vp、Va、單位時(shí)間BF呈先降低后升高的趨勢(shì)，術(shù)后各指標(biāo)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組術(shù)前Vp、Va、BF水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組術(shù)后3、7 d Vp、Va、BF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別Vp(cm/s)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 dVa(cm/s)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 dBF(L/min)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d觀(guān)察組78.5±17.665.7±15.467.9±17.844.3±9.836.5±8.239.0±8.62.6±0.52.3±0.42.5±0.5對(duì)照組79.3±18.262.9±15.864.7±16.245.6±10.534.8±8.036.3±8.32.8±0.62.0±0.32.2±0.4t值0.4393.5181.9971.2572.0623.13831.4933.5572.013P值0.661<0.0010.0410.2090.039<0.0010.115<0.0010.040

2.2 2組術(shù)后7 d凝血功能比較 術(shù)后7 d時(shí)，觀(guān)察組PT、APTT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組D-D較觀(guān)察組顯著升高(P<0.01)。見(jiàn)表3。

組別PT(s)APTT(s)FIB(g/L)D-D(ng/ml)觀(guān)察組10.4±1.528.1±4.52.7±0.3116.1±20.5對(duì)照組10.9±1.829.8±4.12.9±0.5143.7±22.5t值1.3631.7631.1905.282P值0.1860.0580.259<0.001

2.3 2組術(shù)后7 d DVT發(fā)生率比較 術(shù)后7 d彩超發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組193例患者中，14例患者被發(fā)現(xiàn)DVT形成，發(fā)生率為7.3%，對(duì)照組193例中，32例患者被發(fā)現(xiàn)DVT形成，發(fā)生率為16.6%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.996,P=0.005)。發(fā)生DVT的患者均行抗凝治療，未見(jiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 2組住院滿(mǎn)意度比較 術(shù)后滿(mǎn)意度調(diào)查中，觀(guān)察組中非常滿(mǎn)意151例，滿(mǎn)意31例，不滿(mǎn)意11例，滿(mǎn)意率為96.4%(11/193)，對(duì)照組中，非常滿(mǎn)意158例，滿(mǎn)意27例，不滿(mǎn)意8例，滿(mǎn)意率為93.3%(8/193)，2組滿(mǎn)意率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.919,P=0.358)。見(jiàn)表4。

表4 2組患住院滿(mǎn)意度狀況比較 n=193，例

3 討論

關(guān)于深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)制，目前仍采用Virchow提出的三大原理，即血管壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)[8]。本次研究的對(duì)象為腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者，屬于DVT發(fā)生的高危人群，這與盛麗君等[9]研究中的結(jié)果基本相同。李琳等[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)理人員對(duì) DVT 預(yù)防護(hù)理工作持積極態(tài)度，但 DVT 預(yù)防護(hù)理工作的落實(shí)卻不到位，只有少數(shù)醫(yī)院對(duì) DVT 預(yù)防護(hù)理采取了一定措施，臨床中仍缺乏規(guī)范化的 DVT 預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南。我科已成立了DVT預(yù)防小組，廢除以往臨床上采用的血栓高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表來(lái)判斷是否為血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，而是針對(duì)不同患者采用不同的護(hù)理措施。Nicol等[10]指出，有50%的患者術(shù)中即開(kāi)始形成 DVT，且接受脊柱手術(shù)治療的所有個(gè)體均為DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者，那些未發(fā)現(xiàn)血栓形成的患者也可發(fā)展成為慢性血管性疾病，最終導(dǎo)致血栓的形成。因此，對(duì)術(shù)后對(duì)患者盡早展開(kāi)護(hù)理工作是預(yù)防DVT形成的關(guān)鍵。

有很多文獻(xiàn)對(duì)腰椎術(shù)后血栓發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道，發(fā)生率在0.7%～12.5%，DVT可引起其他并發(fā)癥，如肺栓塞發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命安全[11]。Yang[12]對(duì)710例行單節(jié)段腰椎手術(shù)的患者的DVT發(fā)生率進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)84例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓發(fā)生率為11.83%，回歸分析發(fā)現(xiàn)高齡，高血壓，D-D增加為術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Yoshioka等[13]等前瞻性的觀(guān)察了459例退行性脊柱手術(shù)后DVT發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)頸椎術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于胸腰椎手術(shù)，該研究同時(shí)得出結(jié)論：女性、高齡、手術(shù)節(jié)段和神經(jīng)功能受損都是脊柱手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Sebastian等[14]大樣本量的脊柱術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)錐體切除手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率最高，為3.8%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱手術(shù)術(shù)后靜脈栓塞發(fā)生率為住院時(shí)間長(zhǎng)、伴隨癌癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、截癱、白蛋白低、美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)評(píng)級(jí)4級(jí)或以上、體重指數(shù)較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

在本研究中，對(duì)照組患者采用踝泵練習(xí)及股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)的方法來(lái)預(yù)防DVT，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合床尾抬高。術(shù)后超聲測(cè)量下肢靜脈血流情況發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后Vp、Va、單位時(shí)間BF較術(shù)前均有明顯降低，術(shù)后3 d時(shí)數(shù)值降低更為明顯，此時(shí)的血液呈高凝狀態(tài)，血流速度慢。因此術(shù)后盡早進(jìn)行抗血栓治療尤為關(guān)鍵。經(jīng)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組在Vp、Va及BF上均明顯低于觀(guān)察組；此外，術(shù)后1周時(shí)抽取靜脈血進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組可以更好的促進(jìn)D-D的降低。D-D是骨科術(shù)后臥床老年患者發(fā)生DVT的重要危險(xiǎn)因素[6,12]。術(shù)后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組的DVT發(fā)生率為7.3%，顯著低于對(duì)照組16.6%的血栓發(fā)生率，這充分顯示了抬高床尾所具有的優(yōu)勢(shì)。

我們將床尾抬升的高度為10 cm，抬高的下肢與平臥的軀體在髖部形成的角度不至于引起血液回流過(guò)程中在股靜脈處形成渦流，同時(shí)，下肢靜脈血液在回流過(guò)程中將勢(shì)能轉(zhuǎn)化為動(dòng)能，從而加速了血液回流速度。因此，床尾抬高有利于下肢深靜脈血液回流與血栓的預(yù)防。

在床尾抬高時(shí)需要注意病床的穩(wěn)定與患者安全問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)了頭端為V型卡槽，底端為四腿支撐的支架，抬高床尾時(shí)由醫(yī)護(hù)人員共同完成，卡緊后再緩慢放下。患者并未因下肢抬高出現(xiàn)下肢疲勞感、頭暈、惡心等不適主訴。經(jīng)患者臨床滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者滿(mǎn)意度為96.4%(11/193)，對(duì)照組為93.3%(8/193)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，床尾抬高體位護(hù)理結(jié)合常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腰椎內(nèi)固定術(shù)后臥床患者下肢靜脈回流，降低腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生率，患者滿(mǎn)意度較高，可在腰椎術(shù)后患者護(hù)理工作中推廣。