王瑜 張少靜 唐愛琴 孟麗 薛穎

不孕癥為女性無避孕性生活至少12個月而未孕，我國發(fā)病率為7%～10%[1]。明確其病因是治療的關鍵，除外排卵因素及輸卵管因素后，宮內病變是女性不孕癥的主要病因[2]。宮內病變多種情況，如子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜增殖癥、子宮內膜炎、內膜結核、子宮畸形和黏膜下肌瘤等，都可能與不孕病癥之間存在相關聯(lián)系，現(xiàn)階段研究也逐步拓寬研究范圍，宮內病變的具體影響成為研究重點之一。子宮內膜是孕卵著床的基礎，排卵前子宮內膜對卵巢激素的反應很敏感，卵巢性激素作用下，子宮內膜增厚，可以為受精卵著床及胚胎生長發(fā)育提供良好的條件[3]。檢察子宮內膜可為不孕癥的診斷和治療提供一定幫助[4]。對此，本研究對宮內病變、子宮內膜與不孕癥的相關性進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月至2016年6月石家莊市第一醫(yī)院200例女性不孕癥患者臨床資料，納入不孕組，分為原發(fā)不孕組(n=138)和繼發(fā)不孕組(n=62)2個亞組；另收集同期60例已生育、無婦科病史育齡女性臨床資料納入對照組。不孕組年齡24～41歲，平均年齡(32.51±5.42)歲；月經周期26～30 d。對照組年齡23～40歲，平均(31.45±5.13)歲；月經周期27～31 d。2組年齡、月經周期等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：年齡18～41歲者；月經正常者；自愿簽訂知情同意書者。

1.2.2 排除標準：男方因素、女方排卵障礙和輸卵管性不孕者；臨床資料不全者。

1.3 方法 (1)不孕組患者月經干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉或靜脈麻醉，內診確定子宮情況，根據(jù)宮頸情況酌情用擴宮棒擴張宮頸至5～6號，宮腔鏡鏡頭置于宮頸管內，待膨宮良好、膨宮液轉清后依次檢查,先全面觀察宮頸管，再觀察宮腔前壁、左側子宮角及左側輸卵管開口、宮腔后壁、右側子宮角及右側輸卵管開口、子宮宮底部位；檢查中見子宮內膜息肉(EP)、內膜增殖癥等病變者取標本送病理檢查，未見明顯病變者常規(guī)診刮送病理檢查。(2)在月經周期第8～11天、第13～16天、第20～24天時，采用日本TOSHIBA-Meio 30彩色多普勒超聲診斷儀檢測子宮內膜；陰道探頭頻率5 MHz，扇擴角度120°；患者取膀胱截石位，陰道探頭表面涂耦合劑，外套一次性避孕套，緩慢放入陰道內直至宮頸表面或陰道穹窿部，轉動探頭柄可縱向、橫向及多方向掃查；以子宮長軸圖像為準，測量宮體部官腔線前后子宮內膜的總厚徑。

1.4 觀察指標 觀察不孕組患者宮內病變情況，比較2組受試者月經周期中子宮內膜差異，分析宮內病變、子宮內膜與不孕癥的相關性。

2 結果

2.1 不孕組宮內病變情況分析 原發(fā)不孕組與繼發(fā)不孕組宮內病變者總例數(shù)及子宮內膜增殖癥、子宮內膜炎、內膜結核、子宮畸形、黏膜下肌瘤發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；原發(fā)不孕組EP發(fā)生率高于繼發(fā)不孕組，宮腔粘連發(fā)生率低于繼發(fā)不孕組(P<0.05)。見表1。

表1 不孕組宮內病變情況分析 例(%)

2.2 宮內病變與原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕的相關性 EP是原發(fā)不孕發(fā)生的獨立危險因素，宮腔粘連為繼發(fā)不孕發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 不孕組宮內病變Logistics回歸分析

2.3 不孕組與對照組受試者月經周期中子宮內膜檢測結果比較 月經周期中個時間段不孕組子宮內膜均小于對照組(P<0.05)。見表3。

組別第8～11天第13～16天第20～24天不孕組(n=200)5.82±0.457.13±0.59?△8.75±0.76?#△對照組(n=60)7.85±0.6411.85±0.9214.22±1.28

注：F組內=18.335，P=0.000；F組間=14.078，P=0.000；F交互=14.831，P=0.000；與第8～11天比較，*P<0.05；與第13～16天比較，#P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

2.4 子宮內膜與不孕組發(fā)生相關性 月經周期中子宮內膜與不孕癥發(fā)生呈正相關(P>0.05)。見表4。

表4 子宮內膜與不孕癥發(fā)生相關性

3 討論

WHO統(tǒng)計顯示，已婚年齡夫婦中不育夫婦占7%～15%，其中屬女方因素者占40%～50%，不孕已成為世界性的生殖健康問題[5]。卵巢功能減退、輸卵管不通暢、子宮內膜異位導致盆腔內環(huán)境變化、精子質量下降、女性心理壓力、內分泌及免疫等方面都可能引起不孕。

宮內病變導致官腔內環(huán)境改變，影響受精卵著床，40%～50%的低生育力或不孕女性均可發(fā)現(xiàn)宮內病變[7]，明確其病因是治療的關鍵。本研究中，原發(fā)不孕組EP發(fā)生率高于繼發(fā)不孕組，宮腔粘連發(fā)生率低于繼發(fā)不孕組，且Logistics回歸分析EP是原發(fā)不孕發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，宮腔粘連為繼發(fā)不孕發(fā)生的獨立危險因素，表明宮內病變致不孕中EP、宮腔粘連分別為導致原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的常見病變類型，應予以重視。Cogendez等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，EP形成主要與子宮內膜局部雌激素和孕激素受體失衡及細胞增殖凋亡異常等因素有關，其與女性不孕尤其是原發(fā)不孕緊密相關，與本研究基本一致。宮腔粘連則多繼發(fā)于宮腔內創(chuàng)傷性手術，約90%以上系刮宮損傷子宮內膜所致[9]。相關報道顯示，宮腔粘連在繼發(fā)不孕癥中發(fā)生率約為60%以上，在有體外受精-胚胎移植(IVF-ET)失敗病史的繼發(fā)不孕癥中的發(fā)生率更高，顯著高于原發(fā)不孕癥[10]，與本研究基本一致。

排卵后卵巢分泌黃體索及少量的雌激素，使子宮內膜繼續(xù)增厚并發(fā)生特殊的分泌性變化，至分泌中期達到峰值，呈均勻的絨毛狀，以準備受精卵著床發(fā)育[11]。子宮內膜反映子宮內膜組織受激素調控的生長情況，與妊娠率存在一定相關性[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，月經周期中個時間段不孕組子宮內膜均小于對照組，子宮內膜與不孕癥發(fā)生呈顯著正相關性，表明月經周期中子宮內膜較小為不孕癥患者的特征性表現(xiàn)。相關研究顯示，在自然月經周期中，不孕癥患者體內孕激素分泌不足或黃體過早衰退等情況將導致子宮內膜過薄，從而影響子宮內膜容受性而不利于胚胎種植[13]。Ramezanali等[14]研究顯示，子宮內膜7 mm為妊娠的必要條件，在9～12 mm時妊娠率最高。因此，可通監(jiān)測不孕癥患者子宮內膜變化較好地評估其子宮內膜容受性，為指導臨床治療提供幫助[15]。張群芝等[16]發(fā)現(xiàn)，不孕癥中子宮內膜腺體分泌異常的影響最大，對于不孕患者來說，子宮內膜分泌物增多反應或其他反應導致分泌物的異常，對于產婦來說，可能是不孕癥誘發(fā)的主要因素之一。內膜息肉在不孕女性中的檢出率顯著高于正常女性，推測原因，可能與不規(guī)則子宮出血、內膜長期慢性炎癥等，導致精子無法正常輸送，宮內占位阻止胚胎與內膜接觸，宮內環(huán)境變化嚴重影響不孕[17]。相關因素分析發(fā)現(xiàn)，心理壓力對不孕產生的影響也不斷增加，主要與神經系統(tǒng)性腺軸釋放激素，進而對生殖內分泌平衡產生不利影響[18]，后續(xù)研究中需要擴展此方面的研究。

綜上所述，宮內病變致不孕中，EP、宮腔粘連分別為導致原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕的常見病變類型，月經周期中子宮內膜較小亦為不孕癥患者的特征性表現(xiàn)，重視對上述情況的檢查，對不孕癥的診斷治療有重要意義。