唐東彪 王勝斌 徐四七 董金春 胡勝紅

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院麻醉科（安徽安慶246003）

接受顱骨修補(bǔ)的患者術(shù)后可能存在切口疼痛，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后快速康復(fù)[1]。術(shù)前采用局麻藥對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)可以有效緩解胸腹部手術(shù)患者的切口疼痛[2-4]，但對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)患者是否也會(huì)產(chǎn)生積極的影響，目前尚未報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)0.25%的羅哌卡因行切口浸潤(rùn)對(duì)顱骨修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。選擇我院2016年7月至2017年12月行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者40例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分入A 組或B 組。A 組為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）組，B 組為0.25%羅哌卡因切口浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合PCIA 組。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明確腦血管疾病、嚴(yán)重肝、腎疾病患者；術(shù)前存在神經(jīng)、精神，意識(shí)障礙的患者；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛或精神類藥患者。術(shù)后數(shù)據(jù)收集由專人負(fù)責(zé)，患者、術(shù)后數(shù)據(jù)收集者都不知道分組情況。

1.2 麻醉方法術(shù)前一天訪視患者，簽署知情同意書(shū)，指導(dǎo)患者及家屬熟練掌握模擬評(píng)分（visual analogue scale，ASA）[1]方法。所有患者術(shù)前禁飲禁食，入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)對(duì)HR、BP、SpO2和ECG 等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。充分吸氧后，予咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg、依托咪脂0.3 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg 靜脈緩慢推注行全麻誘導(dǎo)，肌松完善后行氣管插管，成功后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為6～8 mL/kg，通氣頻率為10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。以瑞芬太尼0.6～1.0 mg/（kg·min）、丙泊酚0.4～0.8 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈輸注，間接靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)畢停止泵注靜脈麻醉藥，待患者完全清醒、呼吸良好、肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，觀察無(wú)殊后返回病房。

1.3 鎮(zhèn)痛方法所有患者術(shù)畢前30 min 予靜脈推注舒芬太尼0.15 μg/kg后接靜脈鎮(zhèn)痛泵行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），A、B 兩組配方為舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 mL，C 組為生理鹽水100 mL，持續(xù)劑量2 mL/h，PCIA 鎖定時(shí)間為15 min。B 組患者切皮前以0.25%羅哌卡因15～30 mL 切口浸潤(rùn)麻醉行超前鎮(zhèn)痛。術(shù)后如果PCIA 效果不佳，任何時(shí)候患者VAS 評(píng)分＞4 分，即給予舒芬太尼5 μg 靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者術(shù)畢（T0）、術(shù)后4 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）的VAS 評(píng)分，滿分為10 分，0 分表示無(wú)疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重[1]；觀察比較兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2；記錄A、B 兩組患者PCIA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度并比較；觀察比較A、B 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

組別A組B組例數(shù)20 20年齡（歲）47.8±13.5 48.1±10.8身高（cm）165.7±4.9 166.6±5.7體質(zhì)量（kg）61.7±7.8 63.3±7.0手術(shù)時(shí)間（min）103.0±30.0 108.0±26.2

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分與A 組比較，T1、T2、T3時(shí)B 組患者VAS 較低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分Tab.2 Comparison of VAS scores in the two groups at each time point±s

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分Tab.2 Comparison of VAS scores in the two groups at each time point±s

注：與A 組比較，#P＜0.05

組別A 組B 組例數(shù)20 20 T0 0.2±0.5 0.2±0.3 T1 1.5±1.2 0.4±0.2# T2 1.3±1.2 0.3±0.6# T3 1.2±1.1 0.4±0.5# T4 1.1±1.7 1.0±0.8

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MBP和SpO2的變化比較兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T0時(shí)兩組患者HR、MBP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T0比較，A、B 兩組患者的HR和MAP在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MBP和SpO2的變化比較Tab.3 Comparison of HR，MAP and SpO2 in the two groups at each time point±s

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MBP和SpO2的變化比較Tab.3 Comparison of HR，MAP and SpO2 in the two groups at each time point±s

指標(biāo)HR（bpm）MBP（KPa）SpO2（%）組別A 組B 組A 組B 組A 組B 組例數(shù)20 20 20 20 20 20 T0 67.9±3.8 67.9±3.9 12.0±0.4 12.1±0.5 99.7±0.5 99.7±0.6 T1 67.2±4.2 71.5±3.2 12.1±0.3 13.2±0.4 99.6±0.5 99.6±0.6 T2 67.9±3.9 77.9±3.4 12.1±0.5 12.4±0.4 99.6±0.6 99.5±0.7 T3 67.9±4.1 68.9±3.7 12.1±0.5 11.7±0.4 99.6±0.60 99.55±0.6 T4 68.1±3.9 69.8±4.3 12.1±0.4 18.1±0.5 99.5±0.6 99.5±0.6

2.4 兩組患者PCIA 按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛滿意度比較A 組患者PICA 按壓次數(shù)高于B 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組患者鎮(zhèn)痛滿意例數(shù)為15例，鎮(zhèn)痛滿意度為75.0%；B 組患者鎮(zhèn)痛滿意例數(shù)為19例，鎮(zhèn)痛滿意度為95.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者PCIA 按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛滿意度比較Tab.4 Comparison of PCIA press frequency and analgesic satisfaction between the two groups of patients±s

表4 兩組患者PCIA 按壓次數(shù)與鎮(zhèn)痛滿意度比較Tab.4 Comparison of PCIA press frequency and analgesic satisfaction between the two groups of patients±s

注：與A 組比較，#P＜0.05

組別A 組B 組例數(shù)（n）20 20 PCIA 按壓次數(shù)2.7±1.7 1.8±1.2# 鎮(zhèn)痛滿意度（%）75.0 95.0#

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生兩組患者不良反應(yīng)情況比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of adverse reactions were compared between the two groups例（%）

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療的推進(jìn)和快速康復(fù)外科的發(fā)展，手術(shù)后疼痛受到越來(lái)越多的關(guān)注。2017年“世界鎮(zhèn)痛日”及“中國(guó)鎮(zhèn)痛周”的主題為“手術(shù)后疼痛（Pain After Surgery）”。術(shù)后疼痛會(huì)引起心率增快、心肌氧耗增加、血管收縮、內(nèi)分泌紊亂、睡眠障礙等各種不良反應(yīng)[5-6]。嚴(yán)重疼痛不僅可以引起炎癥因子的激活與釋放，而且炎性因子的增加又可以加重疼痛[7-9]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者的疼痛，增加患者的舒適度，同時(shí)炎癥反應(yīng)得到有效抑制，也保護(hù)機(jī)體的免疫功能，大大促進(jìn)了患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究中，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP、SpO2比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于維持手術(shù)患者術(shù)后生命體征的平穩(wěn)，避免或減少了術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不良影響，也進(jìn)一步說(shuō)明手術(shù)后鎮(zhèn)痛是十分必要的[10]。本研究中，兩組患者各時(shí)間VSA 幾乎都低于4 分，證明了PCIA的有效性。

手術(shù)后疼痛治療的目的是在安全和最低副作用的前提下達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛并且患者的滿意度高。PCIA 作為新的鎮(zhèn)痛方法廣泛應(yīng)用于臨床，其臨床效果得到了廣泛證實(shí)[11-12]?！俺版?zhèn)痛”的理念于本世紀(jì)初形成，這一理念的提出為減輕術(shù)后疼痛提供了新的模式，在術(shù)前施以有效的手段能夠抑制或切斷創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺(jué)致敏階段，使得患者能夠安全平穩(wěn)的渡過(guò)圍麻醉期，以利于術(shù)后恢復(fù)[13-14]。與單純?nèi)橄啾龋植拷?rùn)和神經(jīng)阻滯能夠抑制刺激的傳導(dǎo)，而達(dá)到更好預(yù)防“中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏”的超前鎮(zhèn)痛效果[15-16]。切口浸潤(rùn)行超前鎮(zhèn)痛不經(jīng)過(guò)全身給藥，不僅可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，還可以減少全身用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，減少兒茶酚胺類的釋放，進(jìn)而為傷口提供更多的血液灌注和氧供[17]，促進(jìn)了傷口愈合。2016年2月，美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)發(fā)布的最新的術(shù)后疼痛治療指南中，切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)痛方法之一，有效性得到了肯定，同時(shí)也肯定了其應(yīng)用前景[18]。

有研究表明，切口局部浸潤(rùn)超前鎮(zhèn)痛能夠減輕術(shù)后疼痛，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，并且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。本研究中，B 組患者VAS在T1、T2、T3時(shí)低于A 組，證實(shí)了切口浸潤(rùn)超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCIA 用于顱骨修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于單純PCIA。本研究中，B 組患者PCIA 按壓次數(shù)低于A組，B 組患者鎮(zhèn)痛滿意度高于A 組，而A、B 兩組不良反應(yīng)比較無(wú)明顯差異，也再次證明了切口浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合PCIA的優(yōu)越性。

綜上所述，術(shù)前采用0.25%羅哌卡因行切口浸潤(rùn)麻醉可以減輕顱骨修補(bǔ)患者術(shù)后的切口疼痛，促進(jìn)患者的恢復(fù)。