姚雪，史江峰

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.徐州市中醫(yī)院 針灸科，江蘇 徐州）

0 引言

肩周炎即肩關(guān)節(jié)周?chē)?，多發(fā)于50歲左右的成年人，故俗稱“五十肩”，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織退行性改變所引起的廣泛的炎癥反應(yīng)，以肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”范疇，又被稱為 “漏肩風(fēng)病”“肩凝癥”[1]筆者臨床發(fā)現(xiàn)肩周炎患者在手三里穴處有明顯壓痛，施以運(yùn)動(dòng)針?lè)?，配合腕三針，肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限均可得到一定程度緩解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次篩選 2018年10月至2019 年10月來(lái)收治肩周炎患者60例，均為徐州市中醫(yī)院針灸科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（手三里動(dòng)針+腕三針）與對(duì)照組（腕三針）各30例，治療組男14例，女16例；年齡(56.35±6.85)歲；病程平均(4.57±1.74)月。對(duì)照組30例，男13例，女17例；年齡(56.60±6.47)歲；病程平均(4.78±1.56)個(gè)月。兩組患者的基本年齡、病程與性別等信息上沒(méi)有明顯差異，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定》[2]。①年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，體力勞動(dòng)者、左側(cè)、單側(cè)、慢性起病多見(jiàn)；②既往有感受外邪、慢性勞損、跌打損傷病史；③肩周疼痛為主，夜間痛甚，常影響睡眠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙明顯、病重、病程久者有肩部肌肉萎縮等表現(xiàn)；④醫(yī)者查體可見(jiàn)到患者肩關(guān)節(jié)各方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，其中以外展、外旋最為明顯，肩前、后、外側(cè)可有壓痛，患肩外展功能受限明顯，可有“扛肩”現(xiàn)象；⑤X 線檢查多為陰性，病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松;肩關(guān)節(jié)磁共振可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊增厚，滑囊有滲出等現(xiàn)象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查被確診患有肩周炎；均為單側(cè)；對(duì)治療的依從性良好；知情并同意參與本研究；2）排除標(biāo)準(zhǔn)：服用鎮(zhèn)痛藥；骨折、脫臼、肩袖撕裂；肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；患有系統(tǒng)性疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法

對(duì)照組

（1）腕三針取穴：

腕背橫紋上 2 寸，拇指?jìng)?cè)的橈骨內(nèi)外緣之間；腕背橫紋上 2寸，腕背中央，即外關(guān)穴處； 腕背橫紋上 2 寸，距小指?jìng)?cè)尺骨緣1cm 處。

（2） 針刺方法 患者取坐位，選用1.5寸毫針（華佗牌無(wú)菌針灸針，規(guī)格為 0.30mm×40mm，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)消毒后，醫(yī)者以押手固定在進(jìn)針點(diǎn)的下部，并且拉緊皮膚，刺手拇指在下，食指中指在上夾持針柄，針與皮膚成20度角，快速刺入皮下，然后將針?lè)牌剑贯樕沓仕轿谎卣嫫は逻M(jìn)入約30mm～35mm，以針下游松軟感為宜，不捻針。患者針下無(wú)任何不適感覺(jué)。留針1h,并在留針過(guò)程中使患者間斷活動(dòng)患肩。每日1次，14次為一療程。

治療組

患者取坐位，先取患側(cè)手三里穴 ，常規(guī)消毒后選用1.5寸毫針醫(yī)者行針，直刺約30mm，強(qiáng)刺激，捻轉(zhuǎn)頻率180次/min，同時(shí)囑患者大幅度活動(dòng)肩部 ,3min 后拔針。余同對(duì)照組。

1.4.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

肩關(guān)節(jié)功能以 Melle評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn) , 對(duì)從肩外展、肩中立位外旋、手到頸椎、手到脊柱、手到嘴五個(gè)動(dòng)作來(lái)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，每個(gè)動(dòng)作根據(jù)患者的完成情況給予1～3分，病情越重，得分越高。

疼痛程度用VAS 評(píng)分對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估 , 分值 0～10 分 ,分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)烈。

臨床療效：無(wú)效：疼痛癥狀無(wú)改善或加重, 活動(dòng)受限；好轉(zhuǎn) ：疼痛有所減輕 , 部分活動(dòng)受限；顯效：疼痛基本消失 ,動(dòng)不受限制 ；總有效率 =( 顯效 + 好轉(zhuǎn) )/ 總例數(shù) ×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s) 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較釆用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后 Melle 評(píng)分比較

治療前兩組患者 Melle 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組患者的 Melle評(píng)分均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組患者的 Melle評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明兩組都能改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Melle評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組在第1次治療后VAS評(píng)分較治療前均降低（P＜0.05），表明兩組都有及時(shí)止痛效應(yīng)；治療后較治療前VAS評(píng)分均降低，治療組評(píng)分明顯低于對(duì)照組 , 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明治療組止痛效應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2.3 臨床療效評(píng)定

治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

肩周炎，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與體虛、勞損、風(fēng)寒侵襲肩部等有關(guān)，肩部感受風(fēng)寒，痹阻氣血，或勞作過(guò)度、外傷損及筋脈，氣滯血瘀，或年老氣血不足，筋骨失養(yǎng)，皆可使肩部脈絡(luò)氣血不利，不通則痛。由于疼痛，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均不同程度受限，以外旋、外展、內(nèi)旋、后伸最重。本病具有自限性，一般可在一定時(shí)間內(nèi)自愈，但仍有不能回復(fù)治正常功能水平甚至遺留關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、肌肉萎縮等可能，因此應(yīng)采取積極主動(dòng)的治療措施。

手三里穴，出自《針灸甲乙經(jīng)》，因?yàn)樗芡ㄖ现邢氯康募膊?，所以稱為手三里。《通玄指要賦》言“肩背患，責(zé)肘前之三里。”《席弘賦》言:“肩上痛連臍不休，手中三里便須求?！?《針灸大成》:“肩背患，責(zé)肘前之三里?！笔秩飳偈株?yáng)明大腸經(jīng),“…經(jīng)過(guò)手背行于上肢伸側(cè)前緣，上肩，至肩關(guān)節(jié)前緣…”，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，故可用于治療肩周炎?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手三里穴有鎮(zhèn)痛抗炎作用，可解除肌肉痙攣。而動(dòng)針?lè)梢哉{(diào)動(dòng)患者自身的潛在抗病能力，《素問(wèn)·上古天真論》言：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”強(qiáng)調(diào)了人欲保持健康無(wú)病，除了要避免外環(huán)境中之致病因素對(duì)人體的傷害外，更重要的則在于注意人體自身內(nèi)環(huán)境的安寧與自守。邊針刺邊進(jìn)行患部的活動(dòng)，使痙攣肌肉松弛，達(dá)到氣血通暢?；颊咴诒M可能大幅度活動(dòng)患肩時(shí)，患者的神志專注于患處，且“動(dòng)引其氣”，使氣至病所， “治神”貫穿始終，通過(guò)調(diào)攝精神、保持精氣，可加強(qiáng)臨床療效。

腕踝針?lè)ㄊ窃诮?jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中皮部理論的基礎(chǔ)上形成和發(fā)展起來(lái)的，《素問(wèn)·皮部論》言：“皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開(kāi)……不與而生大病也”，皮部作為經(jīng)絡(luò)在體表的分部，與內(nèi)在臟腑聯(lián)系密切，因此通過(guò)刺激皮部，可調(diào)整經(jīng)絡(luò)及其所屬臟腑組織的失衡狀態(tài)，達(dá)到治愈疾病的目的。胡俠、凌昌全研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛機(jī)理可能與針刺皮下后在針刺部位產(chǎn)生的機(jī)械波與化學(xué)波由剛開(kāi)始的獨(dú)立狀態(tài), 在一定的時(shí)間內(nèi)循經(jīng)運(yùn)行至病灶處, 相互協(xié)同振蕩使病灶局部的離子通導(dǎo)率迅速增加而達(dá)到顯著的止痛效果。[3]大量臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)腕踝針治療肩周炎作用顯著。[4-6]韓振翔、祁麗麗等研究表明，功能鍛煉是促進(jìn)肩周炎患者功能恢復(fù)的重要因素[7]，故長(zhǎng)留針期間配合患者間斷活動(dòng)患肩以加強(qiáng)止痛效應(yīng)，改善活動(dòng)度、及時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)明顯。

臨床證實(shí)，手三里動(dòng)針?lè)?lián)合腕三針治療肩周炎療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用，且具有取穴少、安全性高的特點(diǎn)。但本試驗(yàn)樣本量少、評(píng)分量表偏主觀性，可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的客觀性，另外缺少后期的回訪評(píng)估，長(zhǎng)遠(yuǎn)效果有待證實(shí)，待進(jìn)一步豐富改善。