強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種容易被忽視的，以脊柱為主要病變部位的自身免疫性疾病，累及骶髂關(guān)節(jié)、器官，可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、脊柱活動受限，甚至出現(xiàn)脊柱畸形；該病以青年男性多見，遷延不愈,致殘率高,病人身心受創(chuàng)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且至今暫無根治之策[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，僅1/3的強(qiáng)直性脊柱炎病人接受治療，且治療依從性不高[3-4]，而醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)可影響病人對疾病的態(tài)度和行為[5]，故對強(qiáng)直性脊柱炎病人提供延續(xù)護(hù)理顯得極其重要。延續(xù)護(hù)理是指病人的治療和護(hù)理從醫(yī)院延伸到社區(qū)、家庭，有關(guān)Meta研究表明：延續(xù)護(hù)理可提高慢性病，如慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等病人的生活質(zhì)量[6-7]，而針對強(qiáng)直性脊柱炎卻未見Meta分析。目前，國內(nèi)外針對強(qiáng)直性脊柱炎延續(xù)護(hù)理有大量研究[8-11]，但研究結(jié)果存在差異，故本研究從循證角度出發(fā)，對國內(nèi)外隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計：RCT,語言中文、英文；②研究對象：經(jīng)臨床醫(yī)師據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)確診為強(qiáng)直性脊柱炎的病人；③干預(yù)措施：延續(xù)護(hù)理，包括電話隨訪、家訪、社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理、健康教育、院外康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等；④結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為生活質(zhì)量(生存質(zhì)量)、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,BASFI)；次要指標(biāo)為焦慮、抑郁。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表、資料不全、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；②會議論文摘要。

1.2 檢索策略

預(yù)檢索后正式檢索，主題詞和自由詞相互組合，必要時采用文獻(xiàn)追溯，計算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase 、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)等中外數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為自建庫至2019年3月31日。英文檢索詞包括ankylosing spondylitis、ankylosing spondylarthritis、ankylosing spondylarthritides、continuity care、continuous nursing、transitional care、Internet based、telephone based、online based、Wechat based、app based、web based、phone based、remote based、health education、nurse-led、community based、home visit、counselling based、follow-up based 。中文檢索詞包括強(qiáng)直性脊柱炎、延續(xù)護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理、健康教育、電話隨訪、家訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、微信隨訪、移動隨訪、社區(qū)護(hù)理、綜合干預(yù)、遠(yuǎn)程干預(yù)、信息化干預(yù)、院外護(hù)理。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價

由2名研究人員按照制定的納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，并根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RCT偏倚風(fēng)險評價工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，如雙方有爭議，則請第三方研究人員評定。提取納入研究資料：①研究的基本信息，即文題、第一作者、發(fā)表年份、國家、病人性別、年齡、疾病種類等；②研究特征，即研究方法、研究對象(樣本量)、干預(yù)措施、隨訪時間、隨機(jī)方法、是否采用盲法、盲法種類、失訪例數(shù)和處理；③結(jié)局測量指標(biāo)，收集本研究需要評價的結(jié)局指標(biāo)。

質(zhì)量評價根據(jù)發(fā)生偏倚高低分為A、B、C 3個等級。若研究滿足所有評價標(biāo)準(zhǔn),表示發(fā)生偏倚的可能性小, 文獻(xiàn)質(zhì)量評價為A；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性為中度，文獻(xiàn)質(zhì)量評價為B；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量評價為C。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

由2人核查，采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件對納入的14篇RCT文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。I2統(tǒng)計量越大，表示異質(zhì)性越大。若P>0.10，I2<50%，說明異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.10，I2≥50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來源,若無臨床異質(zhì)性，則采用亞組分析隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析[12]。數(shù)值型變量可選擇均方差(MD)、加權(quán)均方差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行合并效應(yīng)量；如無法合并，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初篩文獻(xiàn)數(shù)為2 195篇，包含英文1 279篇，中文916篇。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，利用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)521篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后排除不相關(guān)文獻(xiàn)1 453篇，無法獲取全文64篇，則獲取全文文獻(xiàn)157篇；再排除非RCT文獻(xiàn)116篇，結(jié)局指標(biāo)不符文獻(xiàn)20篇，數(shù)據(jù)報告不完整文獻(xiàn)6篇，重復(fù)文獻(xiàn)1篇，最后納入14篇[8-11,13-22]RCT文獻(xiàn)，共1 724例病人，其中試驗(yàn)組865例，對照組859例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征(見表1)

表1 納入研究基本特征

注：T為試驗(yàn)組；C為對照組；①為生活質(zhì)量；②為BASFI；③為焦慮；④為抑郁。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量基本情況及評價

注：+為低風(fēng)險；-為高風(fēng)險；?為風(fēng)險不清楚。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 延續(xù)護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人生活質(zhì)量的影響

7項(xiàng)RCT[8-11，18-20]均測量了強(qiáng)直性脊柱炎病人的生活質(zhì)量情況，其中4項(xiàng)RCT[9-11，20]采用SF-36量表(簡明健康狀況調(diào)查問卷表，8維度)，1項(xiàng)RCT[8]采用ASQOL量表(總分),1項(xiàng)RCT[18]采用QOL-30量表(4維度)，1項(xiàng)RCT[19]采用生存質(zhì)量評估量表(總分)，由于測量工具不同，且部分?jǐn)?shù)據(jù)無法定量合并，本研究僅將報道了SF-36量表8個維度的研究進(jìn)行Meta分析，其余進(jìn)行描述性分析。4項(xiàng)RCT[9-11，20]研究共348例病人采用SF-36進(jìn)行生活質(zhì)量評價，試驗(yàn)組174例，對照組174例，結(jié)果(見表3)表明：短期(≤3個月)延續(xù)護(hù)理，各研究間異質(zhì)性較小，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，SF-36各維度得分試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 1)，結(jié)論與肖巖巖等[19]研究結(jié)果(P=0.038)相同。Jennings等[9]隨訪6個月表明長期延續(xù)護(hù)理對生活質(zhì)量沒有明顯改善(P>0.05)，而與研究者Rodríguez-Lozano等(P=0.009)[8]和劉林清(P<0.05)[18]的結(jié)論相反，說明這一結(jié)論目前存在爭議。

表3 SF-36各維度Meta分析

2.4.2 延續(xù)護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人 BASFI的影響

7項(xiàng)[8-10，13-14，16，21]研究中采用BASFI測量強(qiáng)直性脊柱炎綜合功能狀況，但由于1項(xiàng)RCT[10]研究測量算法不同(8個維度)，最終納入6項(xiàng)研究[8-9，13-14，16，21]進(jìn)行Meta分析。

2.4.2.1 短期(≤3個月)延續(xù)護(hù)理對病人BASFI的影響

4項(xiàng)RCT[9，13-14，16]共217例病人，試驗(yàn)組108例，對照組109例，4項(xiàng)研究報道了短期延續(xù)護(hù)理對BASFI評分的影響。各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.26，I2=26%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人BASFI評分低于對照組，差異有差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.93，95%CI(-1.38，-0.48)，P<0.000 1]，見圖2，與謝艷芳等[10]研究結(jié)果一致。

圖2短期延續(xù)護(hù)理對病人BASFI影響的Meta分析

2.4.2.2 長期(>3個月)延續(xù)護(hù)理對病人BASFI的影響

納入4項(xiàng)RCT[8-9，16，21]共931例，失訪3例(已說明失訪原因)，試驗(yàn)組467例，對照組461例，4項(xiàng)研究報道了長期護(hù)理對BASFI評分的影響。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.10，I2=51%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人BASFI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.81，95%CI(-1.37，-0.25)，P=0.005]，見圖3。

圖3長期延續(xù)護(hù)理對病人BASFI影響的Meta分析

2.4.3 延續(xù)護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人心理狀況的影響

5項(xiàng)研究[11，15，17-18，22]中，4項(xiàng)研究[11，15，18，22]采用SAS、SDS分別測量強(qiáng)直性脊柱炎病人焦慮及抑郁心理狀況，1項(xiàng)研究[17]采用綜合性醫(yī)院量表測量(數(shù)據(jù)無法量化)。本研究對采用SAS、SDS測量強(qiáng)直性脊柱炎病人焦慮及抑郁心理狀況的4項(xiàng)RCT[11，15，18，22]進(jìn)行Meta分析。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=94%)，故根據(jù)延續(xù)護(hù)理的時間長短對強(qiáng)直性脊柱炎病人的焦慮及抑郁進(jìn)行亞組分析，分為短期(≤3個月)和長期(>3個月)亞組。亞組Meta分析結(jié)果顯示， 短期亞組納入2項(xiàng)RCT[11，22]共228例，失訪6例，試驗(yàn)組病人焦慮及抑郁情緒評分低于對照組(P=0.002，P=0.000 7)；長期亞組納入3項(xiàng)RCT[15，18，22]共267例，失訪6例，試驗(yàn)組病人焦慮及抑郁情緒評分低于對照組(P=0.003，P<0.00001)，詳見圖4、圖5。

圖4延續(xù)護(hù)理對病人焦慮影響的Meta分析

圖5延續(xù)護(hù)理對病人抑郁影響的Meta分析

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量

共納入14篇文獻(xiàn)，質(zhì)量評價等級均為B級。有11篇RCT[8-11，13-17，19-20]報道了隨機(jī)序列方法；國外文獻(xiàn)[8-9，13，16]均報道了分配隱藏情況；有3篇RCT[8，16，22]報道了失訪或退出，并描述了原因；延續(xù)護(hù)理對受試者提供干預(yù)很難施盲，所納入研究也均未報道是否施盲；14篇RCT[8-11，13-22]均無選擇性結(jié)果報告。

3.2 延續(xù)護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人生活質(zhì)量效果分析

短期延續(xù)性護(hù)理可提高強(qiáng)直性脊柱炎病人的生活質(zhì)量，而長期延續(xù)護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人生活質(zhì)量的影響有待進(jìn)一步研究。強(qiáng)直性脊柱炎病人需要進(jìn)行終生功能鍛煉，而適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練可讓強(qiáng)直性脊柱炎病人肌肉松弛，減輕晨僵、痙攣，緩解軀體疼痛等[23]。醫(yī)護(hù)人員通過延續(xù)護(hù)理給予強(qiáng)直性脊柱炎病人知識、功能鍛煉、用藥、心理等實(shí)時互動指導(dǎo)，從而加強(qiáng)病人的自我管理能力，緩解疾病癥狀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。短期內(nèi)的持之以恒提高了強(qiáng)直性脊柱炎病人的生活質(zhì)量，但長期延續(xù)性護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人生活質(zhì)量的影響存在爭議：這可能與疾病本身的進(jìn)展所致；或自認(rèn)為疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)出現(xiàn)“賭博心理”；又或經(jīng)濟(jì)困難、家庭支持系統(tǒng)欠缺，病人不再繼續(xù)堅持治療。

3.3 延續(xù)護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人綜合功能狀況影響

延續(xù)護(hù)理可明顯改善強(qiáng)直性脊柱炎病人的綜合功能狀況。吳清香等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)直性脊柱炎病人存在疾病知識缺乏、依從性低、缺乏康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，而通過延續(xù)護(hù)理的干預(yù)，讓強(qiáng)直性脊柱炎病人進(jìn)一步理解疾病相關(guān)知識，相信持之以恒的康復(fù)鍛煉、用藥等能讓其自身的綜合功能狀況得以改善，從而改變行為方式、加強(qiáng)疾病的自我管理，進(jìn)而維持機(jī)體的功能。同時，醫(yī)護(hù)人員對強(qiáng)直性脊柱炎病人后續(xù)治療有督促作用，可針對其進(jìn)行個體化指導(dǎo)，提高治療依從性。因此，延續(xù)性護(hù)理可明顯改善強(qiáng)直性脊柱炎病人的綜合功能狀況。

3.4 延續(xù)護(hù)理對強(qiáng)直性脊柱炎病人心理狀況的影響

延續(xù)護(hù)理可明顯緩解強(qiáng)直性脊柱炎病人的焦慮、抑郁情緒。李坤鵬等[2]認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎遷延不愈，大多數(shù)病人有著焦慮、抑郁等情緒，且焦慮 、抑郁與強(qiáng)直性脊柱炎密切相關(guān)。而延續(xù)護(hù)理運(yùn)用信息化技術(shù)、家訪等對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)、情感支持，可以增強(qiáng)病人的自信心。同時，延續(xù)性護(hù)理可明顯改善強(qiáng)直性脊柱炎病人的綜合功能狀況，能增強(qiáng)病人的自我效能感，具有雙向激勵作用。因此，延續(xù)性護(hù)理可明顯緩解強(qiáng)直性脊柱炎病人的焦慮、抑郁情緒，改善病人心理狀況。

3.5 局限性

本研究存在一些局限：①納入的14篇RCT質(zhì)量中等，有待于更高質(zhì)量的證據(jù)支持；②僅納入中英文文獻(xiàn)，未檢索灰色文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全面；③所納入文獻(xiàn)為重復(fù)測量資料，由于存在單獨(dú)提取不同時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)，可能會出現(xiàn)偏差的估計。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎對待本次Meta分析的結(jié)果，并期待更多高質(zhì)量的多中心研究，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。