近年來人們生活水平不斷提高，食物結(jié)構(gòu)日益精制化，能量、營養(yǎng)的過多攝入使糖尿病等慢性疾病患病率增高。飲食治療是糖尿病治療的基礎。目前，臨床上常用的食物能量計算方法為食物交換份法[1]，其按照來源、性質(zhì)將食物分為四大類八小類，一定重量的同類食物所含蛋白質(zhì)、脂肪、糖類和熱量相似并可任意交換[2]。盡管食物交換份法的應用可以使病人進一步了解和控制總熱能[2]，但其也存在不足，如未考慮不同食物餐后血糖反應的差異性及食物加工過程對病人餐后血糖的影響等。血糖負荷(glycemic load,GL)是通過食物的血糖指數(shù)(glycemic index，GI)乘以攝入食物實際的糖類含量，將碳水化合物的質(zhì)和量結(jié)合考慮的估算食物總血糖效應的方法[3]。隨著糖尿病護理研究的不斷深入，基于GL概念的飲食教育在糖尿病飲食管理中得到了進一步開展，為了使2型糖尿病(T2DM)病人的飲食選擇更加科學，本研究就國內(nèi)基于GL概念飲食教育的隨機對照研究進行Meta分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

提供正確數(shù)據(jù)信息的隨機對照研究。

1.1.2 研究對象

符合世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2型糖尿病診斷標準。排除胰島素注射治療者、嚴重精神性疾病者、合并糖尿病嚴重并發(fā)癥者、合并肝腎功能不全及嚴重心腦疾病者。

1.1.3 干預措施

對照組采用傳統(tǒng)食物交換份法，干預組在采用食物交換份法的同時進行基于GL概念的飲食教育。教育形式以群體教育、病友會、個體指導或電話咨詢?yōu)橹鳎o以書面資料教育。對照組除教育內(nèi)容和發(fā)放的相關資料不提及GL概念外，其余措施均與干預組相同。干預時間為3個月或6個月。

1.1.4 結(jié)局指標

主要結(jié)局指標包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇及三酰甘油。

1.1.5 排除標準

①樣本量較小的研究；②重復發(fā)表的文獻；③自身對照研究。

1.2 檢索策略

檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫，檢索方法為主題詞與自由詞相結(jié)合，檢索詞包括血糖負荷、食物交換份法、隨機對照、糖尿病、飲食教育。同時檢索相關綜述文獻或干預性研究文獻的參考文獻，保證查全率。檢索時間為建庫至2019年2月28日。

1.3 文獻篩選和資料提取

先由2名研究者依據(jù)納入和排除標準獨立篩選文獻，提取資料后再進行交叉核對，如有意見不一致的情況，通過討論或由第3名研究者仲裁解決。提取的內(nèi)容主要包括：①研究的基本情況，如文獻題目、作者、發(fā)表年份等；②受試者的基線資料；③納入研究質(zhì)量，包括隨機方法、分配隱藏方法、盲法、失訪和/或退出情況等；④干預措施；⑤結(jié)局測量指標等。對同一研究發(fā)表的不同方面的報告，根據(jù)研究內(nèi)容或研究指標納入所需文獻，如為重復發(fā)表的報告，只納入最新或最全面的報道。

1.4 質(zhì)量評價

納入研究的方法學質(zhì)量根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[4]推薦的評估工具，從隨機方法、分配隱藏、測量者盲、對失訪者描述、選擇性報道、其他偏倚6個方面進行風險偏倚評估，納入研究全部符合標準，其結(jié)果發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級為A級；部分符合質(zhì)量標準，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級為B級；全部評價項目均不符合，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最高，質(zhì)量等級為C級。2位研究者獨立評價文獻質(zhì)量，如有分歧則要與第3位研究者討論，達成統(tǒng)一意見后整理出最終的納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Review 5.3軟件對資料進行數(shù)據(jù)分析，因結(jié)局指標均為計量資料，采用加權均方差(mean difference，MD)作為效應量，各效應量采用95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。采用χ2檢驗結(jié)合I2值分析異質(zhì)性，如P>0.1，I2≤50%，認為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應模型進行Meta分析；如P≤0.1，I2>50%，認為異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，采用亞組分析、隨機效應模型進行Meta分析；如異質(zhì)性較大無法進行Meta分析，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略計算機檢索數(shù)據(jù)庫，獲得文獻3 883篇，剔除重復及不相關文獻2 977篇，經(jīng)閱讀題目及摘要后，得到文獻428篇，閱讀全文，按納入和排除標準，最終納入12篇文獻[5-16]。2項研究[17-18]因研究對象存在糖耐量異常、空腹血糖異常，考慮到研究間存在臨床異質(zhì)性，故未納入。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

注：①為空腹血糖；②為餐后2 h血糖；③為糖化血紅蛋白；④為總膽固醇；⑤為三酰甘油。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質(zhì)量

2.3 Meta分析結(jié)果

納入的12項研究[5-16]由于干預時間不同存在臨床異質(zhì)性，因此將干預3個月的研究歸為亞組1，干預6個月的研究歸為亞組2，陸希的研究[10]干預3個月和6個月均有結(jié)局數(shù)據(jù)，為檢驗干預的長期效果及避免資料重復測量使用，在此僅選擇其干預6個月的結(jié)果進行分析。

2.3.1 血糖

12項研究[5-16]檢測了空腹血糖，11項研究[5-15]檢測了空腹血糖、餐后2 h血糖。對空腹血糖影響的異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(I2=63%，P=0.002)，對入選文獻的納入和排除標準進行分析，未發(fā)現(xiàn)臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：干預組病人空腹血糖低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.90，95%CI(-1.14，-0.67)，P<0.000 01]，見圖2。對餐后2 h血糖影響的統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(I2=63%，P=0.003)，分析異質(zhì)性來源后，采用亞組分析及隨機效應模型合并效應量，Meta分析結(jié)果顯示：干預組病人餐后2 h血糖低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.23，95%CI(-1.56，-0.90)，P<0.000 01]，見圖3。兩組數(shù)據(jù)表明：不管是干預3個月還是6個月，干預組病人空腹血糖及餐后2 h血糖均低于對照組。

2.3.2 糖化血紅蛋白

11項研究[5-8,10-16]檢測了糖化血紅蛋白，異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性可以接受(I2=0%,P=0.50)，故采用固定效應模型行進行Meta分析，結(jié)果顯示：干預組病人糖化血紅蛋白低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.67，95%CI(-0.78，-0.56)，P<0.000 01]，說明在采用食物交換份法的同時進行基于GL概念的飲食教育能降低病人糖化血紅蛋白，見圖4。

2.3.3 總膽固醇

8項研究[5-8,10-11,15-16]檢測了總膽固醇，異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(I2=71%，P=0.001)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：干預組病人總膽固醇低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.69，95%CI(-0.87，-0.51)，P<0.000 01]，說明在采用食物交換份法的同時進行基于GL概念的飲食教育對病人總膽固醇的影響優(yōu)于對照組，見圖5。

圖2兩組病人空腹血糖比較的森林圖

圖3兩組病人餐后2h血糖比較的森林圖

圖4兩組病人糖化血紅蛋白比較的森林圖

圖5兩組病人總膽固醇比較的森林圖

2.3.4 三酰甘油

8項研究[5-8,10-11,15-16]檢測了三酰甘油，異質(zhì)性檢驗表明各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大(I2=51%，P=0.05)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：干預組病人三酰甘油低于對照組病人，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-0.29，95%CI(-0.42，-0.17)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6兩組病人三酰甘油比較的森林圖

2.4 敏感性分析

由于納入研究的干預過程存在一定差別，為檢驗合并效應量的可靠性，采用逐一剔除各項研究后對剩余研究重新進行Meta分析的方法做敏感性分析，合并效應量后結(jié)果均未發(fā)生變化，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定可靠。

3 討論

當前我國的糖尿病飲食教育多采用食物交換份法，但周曉英等[16]研究表明：將GL與食物交換份法相結(jié)合進行飲食教育效果更好。本研究就國內(nèi)基于GL概念飲食教育的隨機對照研究進行Meta分析，結(jié)果顯示：干預組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均下降，說明在采用食物交換份法的同時進行基于GL概念的飲食教育能有效改善2型糖尿病病人的血糖狀況。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：在我國餐飲習慣下，約92%的膳食GL由糧谷類食物提供[19]，所以在我國糖尿病飲食治療中使用基于GL概念飲食教育的食物交換份法可以起到顯著作用。

西方研究發(fā)現(xiàn)飲食GL與冠心病、糖尿病有關[20-21]；Liu 等[20]研究后認為GL指標更能反映空腹三酰甘油的變化。本研究對8項研究[5-8,10-11,15-16]數(shù)據(jù)進行定量合并，結(jié)果顯示：采用食物交換份法的同時進行基于GL概念的飲食教育后，2型糖尿病病人總膽固醇和三酰甘油有明顯改善。張風芝等[22]對糖尿病合并高脂血癥病人也進行了為期16周的基于GL概念的營養(yǎng)治療，結(jié)果顯示：病人血糖、血脂狀況得以改善。楊麗雅等[17]對金華市某社區(qū)的糖耐量異常病人實施為期6個月的GL結(jié)合GL飲食教育， 得出低GL飲食能改善病人血糖、血脂水平，降低病人體質(zhì)指數(shù)。姜春花等[18]對某區(qū)部分2型糖尿病病人及空腹血糖異常病人進行6個月的GI與GL聯(lián)合干預，同樣使病人的血糖、血脂水平得到有效控制，營養(yǎng)攝入狀況得以改善。

4 研究局限性及對未來的啟示

①考慮到我國居民的食物種類、結(jié)構(gòu)、食物加工方法與國外存在較大差別[23]，本研究未納入外文文獻，可能存在發(fā)表性偏倚。②通過全面檢索文獻，嚴格控制納入標準和排除標準，剔除小樣本、不合格研究，最終納入12項隨機對照試驗且其質(zhì)量尚可，總樣本量較大，可在一定程度上提高研究可靠性，但仍存在文獻收錄不全面、研究干預周期短、部分研究設計不嚴謹?shù)热秉c，有待今后進行更多大樣本、多中心、設計嚴謹?shù)碾S機對照研究，以驗證在采用食物交換份法的同時進行基于GL概念的飲食教育的長期效果。

5 小結(jié)

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，在采用食物交換份法的同時進行基于GL概念的飲食教育能較好地控制2型糖尿病病人血糖、血脂指標。鑒于飲食治療對糖尿病治療全過程的重要性，今后仍需加大力度，進一步探索更有效、更簡便的適合2型糖尿病病人飲食管理的教育模式，以提高病人的飲食教育效果。