皮瓣血液循環(huán)的觀察要點包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時間。 其中皮瓣的顏色是判斷血液循環(huán)是否正常的重要標(biāo)志[1]。皮瓣溫度可以用皮溫計持續(xù)監(jiān)測，腫脹程度可以通過與供區(qū)皮膚對比判斷，毛細(xì)血管充盈時間可以采用指腹或棉簽均衡按壓測試，但是目前關(guān)于皮瓣顏色變化的觀察沒有科學(xué)的檢測工具，只能根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗進(jìn)行判斷，因此，對皮瓣顏色變化的觀察存在以下缺點：醫(yī)護(hù)人員對皮瓣顏色的分辨存在主觀感覺上的差別，缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)；對皮瓣顏色變化的區(qū)域描述沒有規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無法直觀反映皮瓣顏色變化的區(qū)域范圍；護(hù)士對皮瓣血管危象的顏色進(jìn)展和血管危象的分期不熟悉，無法做出準(zhǔn)確的判斷。為了科學(xué)、直觀地反映病人血液循環(huán)的變化情況，提高皮瓣術(shù)后血液循環(huán)觀察、判斷的準(zhǔn)確性和醫(yī)護(hù)觀察的同質(zhì)性。我科自制了皮瓣血液循環(huán)觀察尺，現(xiàn)報告如下。

1 篩選典型移植皮瓣皮膚顏色圖像

收集病區(qū)2013年—2017年共10例典型的皮瓣術(shù)后發(fā)生血管危象病人的照片共300張，所有照片都是用尼康數(shù)碼相機(jī)拍攝(不用閃光燈)。由護(hù)理小組成員先按照血管危象的顏色進(jìn)展(由醫(yī)護(hù)一體共同討論制定的，確保醫(yī)護(hù)描述的一致性)對照片進(jìn)行嚴(yán)格分析和對比，初步篩選具有代表性的靜脈危象和動脈危象圖片共80張。制作小組共同從80張初篩圖片中再進(jìn)行篩選，共同討論確定最具代表性的9張靜脈危象圖片[顏色從如潤或同供區(qū)—淡紅—瘀斑(淺紫)—紫紅—瘀紫—深紫—紫黑—瘀黑—干黑依次變化]和7張動脈危象圖片(顏色從紅如潤或同供區(qū)—蒼白—點狀瘀斑—灰紫—紫灰—瘀黑—干黑依次變化)。應(yīng)用計算機(jī)畫圖程序?qū)ψ罱K確定的圖像截圖，制成16張直徑為2 cm 的小圓圖。

2 設(shè)計制作

皮瓣血液循環(huán)觀察尺分為正反兩面，正面包括皮瓣分區(qū)尺、皮瓣測量尺、皮瓣比對尺3個部分。①皮瓣分區(qū)尺：在血液循環(huán)觀察尺的左邊有一個鐘表圖形，鐘表直徑設(shè)計為7 cm，具有0～12個數(shù)字的刻度，刻度12(0)與6和3與9之間為鏤空的十字架直線，把鐘表分成4個象限，即0～3 區(qū)，3～6 區(qū)，6～9 區(qū)，9～12 區(qū)。②皮瓣測量尺：在血液循環(huán)觀察尺最上面有1欄刻度尺，范圍為0～15 cm。③皮瓣比對尺：在測量尺下面有血管危象進(jìn)展的圖譜，包括9種靜脈危象顏色比對圖像及顏色說明和 7種動脈危象顏色比對圖像及顏色說明，見圖1。反面包括靜脈危象的4個分期，以及各分期對應(yīng)的皮瓣顏色，見圖2。皮瓣血液循環(huán)觀察尺設(shè)計為一個半圓和長方形的組合:左邊為一個半徑為3.5 cm的半圓形，右邊為長方形，長×寬為20 cm×7 cm，用彩色噴墨打印機(jī)和銅版紙批量打印，其中鐘表部位為透明紙，用硬塑料膜塑封后，成為科室醫(yī)生護(hù)士記錄移植皮瓣血液循環(huán)觀察及描述的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 皮瓣血液循環(huán)觀察尺正面示意圖

圖2 皮瓣血液循環(huán)觀察尺反面示意圖

3 應(yīng)用

①皮瓣分區(qū)尺的運用：用鐘表圖對準(zhǔn)皮瓣的中心位置并用記號筆用圓點定位，鐘表的刻度 12(0)與6直徑線為身體的縱軸線，并用記號筆在皮瓣中心畫一個“十”，把皮瓣分為4個區(qū)域，方便每次定位見圖3；②皮瓣測量尺的運用：用記號筆標(biāo)記皮瓣顏色變化的區(qū)域,用測量尺對準(zhǔn)變化的區(qū)域即可進(jìn)行測量；③皮瓣比對尺的運用：用比對尺上圖片的顏色與皮瓣實際的顏色對比，首先判斷是動脈危象還是靜脈危象，然后看具體達(dá)到哪個程度。

圖3 標(biāo)記十字架的皮瓣

4 優(yōu)點

①皮瓣血液循環(huán)觀察尺的設(shè)計方法客觀、科學(xué)，護(hù)士認(rèn)可度高。制作后的比色卡顏色圖片顏色與皮瓣實際進(jìn)展的顏色變化吻合，具有科學(xué)性。皮瓣分區(qū)尺把皮瓣分為4個區(qū)域進(jìn)行觀察和描述,能夠準(zhǔn)確地定位皮瓣發(fā)生血管危象的區(qū)域。護(hù)士一致認(rèn)為皮瓣血液循環(huán)觀察尺的實用、臨床指導(dǎo)性強(qiáng)。②皮瓣血液循環(huán)觀察尺有助于早期判斷血管危象。皮瓣顏色的排序形象展現(xiàn)了血管危象的變化過程，且圖文并茂、文字注解與實物圖片并存、標(biāo)注到位，提供了最直觀的視覺參考，方便護(hù)士理解和觀察，減少在臨床工作中對血管危象判斷的不確定性，提高護(hù)士特別是低年資護(hù)士早期判斷血管危象的能力[2]。

總之，皮瓣血液循環(huán)觀察尺可提高護(hù)士觀察皮瓣血液的能力，及早發(fā)現(xiàn)早期靜脈危象，提高皮瓣成活率；另外觀察尺制作簡單，成本低，實用價值高，操作簡單、省時。