高巍

那天是我急診班，幾位家屬推著一位患者來到我的診室。

家屬很著急：“醫(yī)生，您快點給我們看一下，結(jié)石犯了腰痛得厲害?！?/p>

我走向患者身邊，看見患者躺在平車上很痛苦?！耙郧坝休斈蚬芙Y(jié)石嗎？”我問。

“嗯，有，我這里還有兩天前的檢查結(jié)果。”家屬說著趕緊拿出一個CT報告單。

CT顯示：右側(cè)輸尿管結(jié)石。

“您現(xiàn)在哪里痛？”我邊查體邊問道。

“右側(cè)，這兒，還有這兒?！被颊咧钢覀?cè)的腰背部回答。

“怎么個痛法？是絞著痛還是拽著痛？”我繼續(xù)問著。

“好像是撕著痛，我也說不出來。就是結(jié)石犯了，您快給我打個止疼針?！?/p>

“憋氣嗎？”我追問。

“不憋氣，就是痛?！被颊吆芡纯嗟鼗卮鹬?。

家屬也在一旁催促著讓我快點給患者止痛。

患者既往有右側(cè)輸尿管結(jié)石，而且?guī)滋烨暗母共緾T顯示右側(cè)輸尿管確實有結(jié)石，這次又是右側(cè)腰部疼痛，首先考慮結(jié)石引起疼痛的可能性大，但是我就是覺得哪里不對，可能就是一種當(dāng)醫(yī)生的直覺。“哪里痛，您再指一下?！?/p>

患者的家屬有些不悅，感覺我應(yīng)該先給患者止痛。

患者用手再次指了指，我發(fā)現(xiàn)他疼痛位置在腎區(qū)上方與肩胛骨下角之間，而且我對他查體時發(fā)現(xiàn)，腎區(qū)叩擊痛并不明顯。我繼續(xù)問道：“惡心想吐的感覺有沒有？”

“沒有?！?/p>

“總想去排大便的感覺有沒有？”

“沒有。”

“睪丸有沒有牽拉痛？”

“沒有。”患者回答著我，家屬也再次出現(xiàn)不耐煩的情緒。

“先做個心電圖吧，我感覺患者并不是結(jié)石引起的疼痛，咱們先排除一下心臟問題。”我耐心地解釋著，心里很清楚這個時候家屬會很不理解我的做法。

經(jīng)過短暫的解釋，我把患者帶到搶救室，患者的雙側(cè)血壓均正常，但是心電圖結(jié)果顯示：T波倒置，這表明了心肌缺血。

于是我把這個患者交接給了搶救室的內(nèi)科醫(yī)生，然后回到我的診室繼續(xù)看別的患者了。

大概在2個小時后，搶救室打來電話給我講述了剛才那位患者的情況?！皡柡Π?！你怎么就覺得那個患者是心臟問題呢？你一會兒有時間來看看他的檢查結(jié)果吧?！?/p>

“是‘夾層嗎？”我問道。

“你真神了！”

下班后，我去搶救室找到內(nèi)科醫(yī)生詢問起那個患者的情況?；颊唛_始到搶救室的時候，內(nèi)科醫(yī)生也覺得這個患者的疼痛可能是心臟問題引起的，需要給患者監(jiān)護吸氧。但是一開始患者和家屬很不理解，經(jīng)過反復(fù)的解釋后患者進行了抽血和輔助檢查。當(dāng)血的結(jié)果出來后，內(nèi)科醫(yī)生立刻高度重視，因為D-二聚體的值高出正常200倍（編者注：D-二聚體是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進，是血栓形成非常敏感的指標(biāo)）。搶救室醫(yī)生叫來B超醫(yī)生，這才揪出了患者這次疼痛的根源：主動脈夾層！

聽了內(nèi)科醫(yī)生的講述，我后背忽然冒出許多冷汗，一陣陣的后怕：如果當(dāng)時我的第一判斷錯誤，把患者這次的疼痛簡單誤認(rèn)為是輸尿管結(jié)石所引起，那么后果將不堪設(shè)想！

搶救室的醫(yī)生問我，為什么我否定患者是結(jié)石引起的疼痛？

我回答：患者疼痛的位置和性質(zhì)讓我感覺到了不安，這就是急診醫(yī)生的直覺吧。

主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。主動脈夾層早期診斷和治療非常必要，夾層一旦破裂大出血，基本可以宣布患者死亡了。

高血壓和動脈硬化為主動脈夾層的主要原因。主動脈夾層由高血壓動脈粥樣硬化所致者占70%～80%，高血壓可使動脈壁長期處于應(yīng)急狀態(tài)，彈力纖維常發(fā)生囊性變性或壞死，導(dǎo)致夾層形成。主動脈夾層臨床表現(xiàn)為：大多數(shù)患者突發(fā)胸背部疼痛，疼痛劇烈難以忍受，起病后即達(dá)高峰，呈刀割或撕裂樣、兩側(cè)血壓不等。

主動脈夾層的預(yù)防，調(diào)控血壓是關(guān)鍵。如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)避免活動、用力，立刻撥打急救電話。

這位患者是幸運的，雖然開始他和家屬表示不理解，但是最終還是相信了醫(yī)生，在夾層沒有破的情況下上了手術(shù)臺。但我接下來要說的這個病例卻是個悲劇。

我曾接診過另一男性患者，身材很瘦，被老伴用輪椅推著進了搶救室，老人訴憋氣，既往有氣胸病史。

針對憋氣、胸痛癥狀，我建議患者先排除一下心臟問題，但是兩位老人拒絕，堅持簽字去拍胸片看看這個氣胸量的多少。我努力地去勸說，但是他們還是堅持去照了胸片。胸片的結(jié)果顯示沒有氣胸，老兩口要離開醫(yī)院。我和護士都勸老人再查一下心臟，哪怕就先做一個心電圖?？山?jīng)過十幾分鐘的解釋和勸說，兩位老人還是堅持要回家觀察。

“我們不查，醫(yī)生您別說了，我簽字還不行嗎？出什么事和你們沒關(guān)系。”老人倔強地說。

“不是簽不簽字的問題，我們是怕您這次的憋氣和心臟有關(guān)系，是為了您好，做一個吧，沒事您也放心了……”真的，當(dāng)時我真的是在求他。

可是最后，老兩口還是簽字離開了。

1個小時后，老人被120急救車再次送到搶救室，可是卻早已沒有了呼吸……

兩個病例，一生一死，教訓(xùn)深刻！借這兩個病例，我想說，如果出現(xiàn)憋氣、胸痛（特別是疼痛為壓榨性），疼痛向腰背部、肩部放射，并伴有大汗或偶伴惡心、牙痛，就算既往無心臟病史也應(yīng)該高度重視去醫(yī)院就診，而且請一定要重視醫(yī)生的建議和治療。

同時，我還想說，也請醫(yī)生朋友做好查體，仔細(xì)詢問病史。因為患者本身對疾病并不了解，我們醫(yī)生應(yīng)該耐心給予解釋，更應(yīng)該多一些溫度和關(guān)懷。