陳俊光，蔡 薇，鄧曉妃，郭 薔

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518000）

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）是一種慢性炎癥性疾病，是導(dǎo)致兒童關(guān)節(jié)炎最常見的疾病，如果未及時治療可造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致殘疾[1]。早期診治是改善JIA預(yù)后的關(guān)鍵。超聲檢查具有安全和無創(chuàng)等特點(diǎn)，廣泛用于風(fēng)濕性疾病的檢查。本研究旨在探討肌骨超聲早期診斷JIA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月—2019年1月本院收治的40例JIA患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜16歲；（2）符合國際風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟制定的JIA診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液病、腫瘤等引起的關(guān)節(jié)炎；（2）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（3）結(jié)締組織疾病。40例患兒中男26例，女14例；年齡3～15歲，平均（8.62±3.82）歲；病程6～12周，平均（7.23±1.59）周。JIA患兒臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛3例、關(guān)節(jié)炎29例、發(fā)熱3例、皮疹5例。入組時RF（+）5例、ANA（+）14例、抗CCP抗體（+）5例、ESR增加37例、CRP（+）32例，貧血6例、血小板增多5例。

選取健康患兒40例為對照，其中男25例，女15例；年齡3～15歲，平均（9.02±2.07）歲。兩組患兒性別、年齡的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），組間可比。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

入院時根據(jù)臨床表現(xiàn)，計算關(guān)節(jié)滑膜炎（定義為關(guān)節(jié)有腫脹和（或）運(yùn)動時有疼痛和關(guān)節(jié)活動受限[2]）個數(shù)，記錄關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)活動受限個數(shù)。用美國Philips IU Elite彩色超聲診斷儀檢查，頻率為6～12HZ，掃描掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，觀察有無關(guān)節(jié)積液（關(guān)節(jié)腔內(nèi)異常可壓縮和移動的無回聲區(qū)[3]）、有無骨侵蝕（骨皮質(zhì)凹陷[3]）、滑膜厚度、關(guān)節(jié)厚度。檢查過程中注意觀察關(guān)節(jié)囊、滑囊、韌帶、軟骨和肌腱等組織聲像，對有積液者適當(dāng)增加探頭壓力，盡量推開積液。關(guān)節(jié)滑膜炎定義為：滑膜增厚，可能存在能量多普勒信號（PDS），伴或不伴關(guān)節(jié)腔積液[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 JIA肌骨超聲檢查圖像的特點(diǎn)

關(guān)節(jié)積液超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)異?？蓧嚎s和移動的無回聲區(qū)；骨侵蝕表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷、不連續(xù)，有骨皮質(zhì)凹陷；滑膜增厚表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)有異常低回聲區(qū)，血流信號較為豐富，見圖。

2.2 體格檢查和肌骨超聲檢查結(jié)果

40例患兒共檢查了400個關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹129個、關(guān)節(jié)壓痛184個、關(guān)節(jié)活動受限32個，有138個關(guān)節(jié)體格檢查顯示為滑膜炎（30例患兒），其中左側(cè)腕關(guān)節(jié)21個、右側(cè)和左側(cè)掌指關(guān)節(jié)各17個、右側(cè)膝關(guān)節(jié)16個、左側(cè)近端指間關(guān)節(jié)和左側(cè)腕關(guān)節(jié)各13個、右側(cè)踝關(guān)節(jié)11個、左側(cè)踝關(guān)節(jié)12個、左側(cè)膝關(guān)節(jié)10個、右側(cè)近端指間關(guān)節(jié)8個。

肌骨超聲檢查結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)積液170個、骨侵蝕86個、滑膜增厚171個、PDS（+）112個、軟骨厚度降低163個。超聲顯示有關(guān)節(jié)滑膜炎183個（38例患兒），其中右側(cè)腕關(guān)節(jié)24個、右側(cè)膝關(guān)節(jié)23個、左側(cè)掌指關(guān)節(jié)和左側(cè)膝關(guān)節(jié)各20個、右側(cè)掌指關(guān)節(jié)18個、左側(cè)腕關(guān)節(jié)和左側(cè)踝關(guān)節(jié)各17個、左側(cè)近指間關(guān)節(jié)和右側(cè)踝關(guān)節(jié)各15個、右側(cè)近指間關(guān)節(jié)14個。

超聲肌骨檢出關(guān)節(jié)滑膜炎個數(shù)明顯多于體格檢查，并且超聲肌骨檢出了38例JIA患兒有滑膜炎，明顯比體格檢查檢出人數(shù)多（30例）。肌骨超聲將4例患兒（體格檢查僅關(guān)節(jié)痛、無滑膜炎）診斷為持續(xù)性少關(guān)節(jié)型JIA，將2例患兒（體格檢查診斷為少關(guān)節(jié)型）診斷為類風(fēng)濕因子陽性的多關(guān)節(jié)型，將2例患兒（體格檢查診斷為少關(guān)節(jié)型）診斷為類風(fēng)濕因子陰性的多關(guān)節(jié)型。體格檢查分析和肌骨超聲檢查分型的比較見表1。

表1 體格檢查和肌骨超聲檢出不同亞型JIA患兒滑膜炎的比較

2.3 超聲檢測軟骨厚度

與健康兒童比較，JIA患兒所有受測關(guān)節(jié)的軟骨厚度均較低（P＜0.05），見表2。

表2 JIA患兒和健康兒軟骨厚度比較（mm，）

3 討論

目前，臨床上主要根據(jù)體格檢查和影像學(xué)檢查對JIA進(jìn)行診斷。X線雖然可以較好的顯示關(guān)節(jié)病變，但是僅對JIA晚期骨質(zhì)改變有較高的準(zhǔn)確性，并且特異度較低。MRI對JIA早期骨侵蝕病變有較高的靈敏度，但是檢查時需要使用對比劑，并且耗時常，因此無法成為常規(guī)輔助檢查手段。超聲是評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變較為敏感的影像學(xué)檢查方法，超聲對軟組織的分辨率較高，并且可動態(tài)、連續(xù)掃查。近年來，肌骨超聲逐漸用于JIA的輔助診斷[5]。

本研究中，體格檢查檢出30例滑膜炎，但是肌骨超聲檢出38例，提示體格檢查的靈敏度可能較低。這是因?yàn)轶w格檢查具有主觀性，兒童脂肪分布可能會影響醫(yī)師對關(guān)節(jié)腫脹的判斷，另外對于年齡較小的患兒，疼痛主訴可能不是很明確。JIA受累關(guān)節(jié)的超聲肌骨圖像主要表現(xiàn)為滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕[6]。本研究顯示，超聲肌骨檢查可能有助于JIA的分型，肌骨超聲將4例患兒（體格檢查僅關(guān)節(jié)痛、無滑膜炎）診斷為持續(xù)性少關(guān)節(jié)型JIA，將2例患兒（體格檢查診斷為少關(guān)節(jié)型）診斷為類風(fēng)濕因子陽性的多關(guān)節(jié)型，將2例患兒（體格檢查診斷為少關(guān)節(jié)型）診斷為類風(fēng)濕因子陰性的多關(guān)節(jié)型，進(jìn)一步說明肌骨超聲可能會提高JIA的診斷準(zhǔn)確性。

JIA患兒的軟骨較正常兒童薄，早期檢測軟骨厚度有助于臨床上早期發(fā)現(xiàn)并及時治療軟骨病變，進(jìn)而改善患兒預(yù)后、降低致殘率[7]。本研究發(fā)現(xiàn)JIA患兒近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)軟骨厚度均低于健康兒童，提示肌骨超聲對JIA的早期診斷有重要意義。

綜上所述，肌骨超聲診斷JIA的價值優(yōu)于體格檢查，未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，并且與X線或MRI進(jìn)行對比。